ISSN 2177-1235
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Vol. 18 nº 3 - Jul/Ago/Set de 2003

 

Artigos Páginas 71 a 74

Abdominoplastia Vertical Modificada em Pacientes Ex-Obesos

Autores: Luiz Fernando da CostaI, Anísio Marinho MantaII, Adriana da Silva FrançaIII, Harley Araújo CavalcanteIII, Mario NahonIV

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Descritores: Abdominoplastia; ex-obesos; monobloco; sem plicatura; sem drenagem

RESUMO:
Foram submetidos a abdominoplastia vertical modificada 19 pacientes nos últimos 2 anos em nosso Serviço - Clínica Privada e Hospital Municipal de Ipanema -, sendo observada diminuição da incidência de complicações, do tempo operatório e melhor resultado estético com tratamento dos excessos abdominais clássicos e laterais. A técnica consiste de incisão combinada vertical e horizontal com ressecção em monobloco, sem plicatura da aponeurose dos retos abdominais e sem drenagem.

INTRODUÇÃO

Com o aumento do número de obesos submetidos a gastroplastia redutora, surgiu um novo tipo de paciente para a abdominoplastia, que apresenta grande flacidez abdominal e de flancos, comumente com cicatriz vertical prévia de má qualidade estética, podendo haver ou não hérnia incisional associada (Figs. 5 e 6).


Fig. 5 - Pré-operatório; vista frontal. Presenqa de grande excesso de pele abdominal vertical e lateral, com cicatrizes prévias de má qualidade.


Fig. 6 - Pré-operatório; vista lateral. Nota-se a presença de grande excesso de pele abdominal vertical e lateral, com abaulamento supra-umbilical decorrente de hérnia incisional.



Em estudo na literatura foi observado que a abdominoplastia combinada com ressecção vertical de pele abdominal já foi utilizada nesses casos por Joffe(1), Matory et al.(2) e Hart et al.(3), que, em publicações de 15 casos, utilizaram a incisão de Regnault(4) combinada com uma incisão vertical incluindo a cicatriz prévia da gastroplastia e pele periumbilical.

Sensöz et al.(5) e Hughes et al.(6) preconizaram o tratamento da hérnia incisional associado à abdominoplastia.

O intervalo mínimo de 2 anos após a gastroplastia redutora para a realização da abdominoplastia preconizado por Zook(7), Savage(8) e Hart(3) foi atualmente reduzido para 18 meses em nosso Serviço.

A abdominoplastia vertical modificada (AVM) foi inicialmente desenvolvida para pacientes com cicatriz vertical prévia, em que fazíamos também maior descolamento e drenagem a vácuo. Aos poucos foi idealizada uma marcação sem descolamento do retalho abdominal, com ressecção em monobloco e sem drenagem.


MATERIAIS E MÉTODOS

Dezenove pacientes ex-obesos, com idade média de 40 anos e índice de massa corpórea (IMC) variando de 25 a 40, portadores ou não de hérnia incisional, com ou sem cicatriz abdominal vertical, foram submetidos a AVM.

Todo o excesso cutâneo, tanto horizontal quanto vertical, é marcado e retirado previamente em monobloco. Não é feito nenhum descolamento para aproximação na linha mediana, nem são realizadas plicatura ou drenagem.

Técnica: A marcação é feita com o paciente em pé, em posição anatômica, em que a linha mediana é marcada do apêndice xifóide até a sínfise púbica, verificando a centralização do umbigo. Com uma manobra bidigital, é verificado todo o excesso cutâneo lateral a essa linha vertical. Geralmente o ponto máximo de afastamento lateral da linha média é de 10 a 12 cm. O excesso cutâneo horizontal é marcado como numa abdominoplastia clássica. Os pontos de intercessão dessas elipses são chamados A,B (supra-umbilicais) e C (suprapúbico)(Fig.1).


Fig. 1 - Marcação pré-operatória. 0s pontos A e B deverão ser levados ao ponto C sem tensão e ao ponto C' nos casos em que há flacidez de púbis.



Todo o tecido excedente acima da linha supra-umbilical é marcado de forma triangular a partir dos pontos A e B até o apêndice xifóide com leve arqueamento formando um ângulo de 30º no ápice do triângulo (Fig. 1).

Nos casos em que o paciente apresenta excesso de pele da região pubiana, marcamos o ponto C' 4 a 6 cm abaixo do ponto C (Fig. 1). Em decúbito dorsal, após a indução anestésica (geral ou peridural) e degermação do paciente, a marcação é conferida, de maneira que todo o excesso de tecido seja retirado com segurança.

Os pontos A e B, por intermédio de manobra bidigital, devem ser levados até a região suprapúbica sem tensão.

É feita infiltração com solução de 100 ml de soro fisiológico a 0,9% e adrenalina 1/200.000 em toda a linha de marcação.

Todo o tecido marcado é ressecado em monobloco com sucessiva hemostasia e manutenção do pedículo umbilical.

Não são realizadas plicatura dos retos abdominais e drenagem. O tratamento de hérnias é feito quando elas são encontradas.

As extremidades dos retalhos que contêm os pontos A e B são tracionadas ínfero-medialmente em direção ao ponto C (Fig. 2) e suturadas (Fig. 3); é feita marcação com reposicionamento do umbigo, fechamento das incisões vertical e transversal em 3 planos (Fig. 4), sendo o plano mais profundo fixado na aponeurose.


Fig. 2 - Tração ínfero-medial dos pontos A e B em direção ao ponto C, manobra esta realizada sem tensão.


Fig. 3 - Sutura dos pontos A e B ao C; marcação no retalho do novo sítio umbilical.


Fig. 4 - Sutura em 3 planos e reposicionamento da cicatriz umbilical.



O curativo é semicompressivo.


RESULTADOS

Observamos em 2 casos a formação de seroma que apresentou boa evolução.

Em 2 pacientes houve a necessidade de realizar neoumbilicoplastia pela má vascularização da cicatriz umbilical após dissecção do saco herniário, obtendo-se um bom resultado estético.

Foi possível tratar os excessos laterais abdominal e pubiano quando presentes e reduzir a cicatriz transversal, não sendo necessários novos procedimentos cirúrgicos para corrigi-los.


DISCUSSÃO

O paciente ideal é aquele com tempo mínimo de 18 meses após a gastroplastia, com estabilidade ponderal e do quadro clínico(3,7,8), perfil psicossomático adequado, IMC menor que 40, presença ou não de cicatriz abdominal vertical, com ou sem hérnia incisional, e excesso cutâneo nos flancos e no púbis (Figs. 5 e 6).

Inicialmente realizava-se nesses pacientes a abdominoplastia clássica, tendo-se observado resultados pouco satisfatórios em relação aos excessos cutâneos de flanco e púbis, muitas vezes necessitando de novos procedimentos cirúrgicos; acrescido a esses, um maior índice de seromas no pós-operatório.

Com o desenvolvimento da AVM, obtivemos uma grande melhoria do contorno corporal (Figs. 7 e 8) e diminuição do número de complicações(9, 10, 11) devido à ausência de descolamentos, além de menor tempo cirúrgico, não sendo necessários novos procedimentos para tratamento dos excessos restantes. Com isso foi possível a redução de custos e maior satisfação dos pacientes.


Fig. 7 - Pós-operatório; vista frontal. Houve melhora significativa do contorno corporal, tratando os excessos laterais e mediais e fazendo reposicionarnento da região pubiana.


Fig. 8 - Pós-operatório; vista lateral. Grande melhora do contorno corporal, com o tratamento dos excessos verticais e laterais e reposicionamento da região pubiana.



CONCLUSÃO

A AVM é de fácil realização, bom resultado estético e menor índice de complicações, apresentando a desvantagem da presença de cicatriz vertical nos casos em que não há uma prévia.


BIBLIOGRAFIA

1. Joffe SN. Surgical management of morbid obesity - Progress report. Gut. 1981;22(3):242-54.

2. Matory WE Jr, O´Sullivan J, Fudem G, Dunn R. Abdominoplasty surgery in pacients with severe morbid obesity. Plast Reconstr Surg. 1994;94(7):976-87.

3. Hart NB, Voundarrargian V, Zoystom CMS. Abdominoplasty following vertical banded gastroplasty for morbid obesity. Br J Plast Surg. 1995;48(6):423-27.

4. Regnault P. Abdominoplasty by the W Technique. Plast Reconstr Surg. 1975;55(3):265-74.

5. Sensöz O, Arifoglu K, Kocer U, Celebioglu S, Yazici A, Tellioglu AT, et al. A new approach for the treatament of recurrent large abdominal hernias: The overlap flap. Plast Reconstr Surg. 1997;99(7):2074-8.

6. Hughes KC, Weider L, Fischer J, Hopkins J, Antonetti A, Manders EK, Dunn E. Ventral hernia repair with simultaneous panniculectomy. Am Surg 1996;62(8):678-81.

7. Zook EG. The massive weigth loss pacient. Clin Plast Surg. 1975;2(3):457-66.

8. Savage RC. Abdominoplasty following gastrointestinal bypass surgery. Plast Reconstr Surg. 1983;71(4):500-7.

9. Grazer FM, Goldwyn RM. Abdominoplasty assessed by survey, with emphasis on complications. Plast Reconstr Surg. 1977;59(4):513-7.

10. Floros C, Davis PKB. Complications and long-term results following abdominoplasty: A retrospective study. Br J Plast Surg. 1991;44(3):190-4.

11. Vartine VL, Morgan RF, Williams GS, Gumper TJ, Drake DB, Knox LK, Lin KY. Wound complications of abdominoplasty in obese patients. Ann Plast Surg. 1999;42(1):34-9.










I. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico Preceptor da Residência Médica do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema.
II. Membro Aspirante da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema.
III. Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico Ex-residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema.
IV. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico Preceptor da Residência Médica e Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema.

Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Municipal de Ipanema

Endereço para correspondência:
Luiz Fernando da Costa
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Tel/Fax: (21) 2266-3537
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