Vol. 24 nº 4 - Out/Nov/Dez de 2009

INTRODUÇÃO

O resultado do tratamento da obesidade mórbida, por meio da gastroplastia ou regimes dietéticos rigorosos, trouxe ao cirurgião plástico um novo e desafiador campo de atuação. Diversas deformidades corporais estão agora presentes, uma delas é a dismorfia mamária pós-gastroplastia e após grandes reduções ponderais com dietas alimentares. Apesar de todas as pacientes obterem expressiva redução ponderal, as consequências sobre as mamas são muito diversas: atrofia mamária, ptose, combinação das anteriores, ou mesmo, pouca alteração das formas mamárias pós redução ponderal. Essa diversidade nos obrigou a adotar para cada caso em particular uma tática/técnica cirúrgica, utilizando ou não os recursos dos implantes mamários e dos retalhos de pedículo inferior, areolados ou não. Mesmo após a realização da mamaplastia, podemos observar excessos adipo-cutâneos na porção lateral das mamas. Esses excessos são tratados, por nós, em outro tempo cirúrgico, normalmente combinado com a braquioplastia.

Diversos autores propuseram tratamento para as deformidades mamárias1-21, sem, no entanto, indicar o tratamento específico para cada caso em particular. Não encontramos na literatura artigos que tivessem essa abrangência por nós proposta.

Esse estudo tem por objetivo apresentar o protocolo de programação das cirurgias, critérios de escolha das técnicas/táticas cirúrgicas e demonstrar os resultados obtidos no tratamento das pacientes ex-obesas mórbidas, submetidas à mamaplastia com as condutas adotadas pelo autor.


MÉTODO

Durante o período de março de 2007 a agosto de 2009, 40 pacientes foram submetidas à mamaplastia pós-gastroplastia e pós redução ponderal importante.

Essas pacientes tiveram sua cirurgia programada após seguirem o protocolo de liberação da Equipe Multidisciplinar da Obesidade Mórbida do Hospital Regional Hans Dieter Schimit:

Cirurgia bariátrica: pacientes com cirurgia realizada há 1 ano, peso estabilizado há 3 meses, índice de massa corpórea (IMC) abaixo de 30, adoção integral das recomendações de pós-operatório (ingesta dos suplementos vitamínicos, atividade física, acompanhamento médico);

Psicologia: aceitação e compromisso de cumprir as regras do Serviço; verificamos abandono de acompanhamento, transtornos psicológicos, problemas familiares;

Nutrição: seguir todas as orientações sobre as reposições dietéticas, vitaminas, suplemento de ferro. Toda a rotina dos exames pré-operatórios foi avaliada. Atenção aos níveis protéicos e hemáticos (albumina acima de 3,5, hematócrito acima de 35);

Avaliação do cirurgião plástico: diagnóstico da deformidade mamária, indicação das técnicas e táticas cirúrgicas:

mamaplastia vertical com implantes de silicone: para as pacientes que apresentavam mamas de pequeno volume, com pouca ptose e flacidez cutânea (AM até 3 cm);

mamaplastia em L: para as pacientes que apresentavam ptose moderada (AM até 7 cm), mas com tecido suficiente para a montagem do cone mamário;

mamaplastia em L com implantes de silicone: indicada para as pacientes com mamas de ptose moderada (AM até 7 cm), mas sem tecido mamário que pudesse ser utilizado na remodelagem do cone mamário e assim obter um volume aceitável;

mamaplastia em L-T: indicada para as pacientes que apresentavam excesso cutâneo e de tecido mamário (AM superior a 7 cm e inferior a 10 cm);

mamaplastia L-T com retalho de pedículo inferior: indicada para as pacientes com excesso cutâneo (AM até 10 cm), com tecido suficiente para a confecção do retalho e para aquelas que recusaram o uso dos implantes mamários.

mamaplastia em T com enxertia do complexo aréolo-mamilar - CAM (técnica de Marino): indicada para as pacientes com acentuada ptose (AM acima de 11 cm) e que apresentavam riscos para a confecção do retalho de pedículo inferior areolado muito longo (diabetes, tabagismo, hipertensão arterial);

mamaplastia em T (técnica de Marino modificada pelo autor): com retalho de pedículo inferior areolado, indicada para as pacientes com acentuada ptose (AM acima de 11 cm), mas sem comorbidades.

RESULTADOS

Nossos resultados foram satisfatórios, obtivemos boas formas do cone mamário, cicatrizes de boa qualidade e extensão apropriada a cada caso (Figuras 1 a 7).




Como complicações, tivemos 1 caso de hematoma tardio, unilateral, em paciente submetida à enxertia do CAM, além de 1 caso de seroma unilateral.

Nenhum caso de infecção foi observado, tampouco necrose tecidual das mamas.


DISCUSSÃO

O ex-obeso mórbido nos chega repleto de queixas e solicitações. As dismorfias mamárias pós grande redução ponderal não se enquadram nas classificações clássicas. O tratamento, portanto, não é o mesmo para todos os casos.

O excesso cutâneo na porção lateral das mamas, normalmente exige um segundo tempo cirúrgico, combinado ou não com a braquioplastia. O recurso do retalho de pedículo inferior, como prescrito por Liacir Ribeiro, é uma tática muito interessante e útil para as pacientes com sobra de pele, mas que ainda têm algum tecido mamário restante.

A inclusão do CAM, no pedículo inferior, nos permitiu a eliminação da enxertia do mesmo em alguns casos. A indicação dos implantes, em casos selecionados, pode nos dar resultados muito bons, satisfazendo tanto a paciente quanto ao cirurgião.


CONCLUSÃO

As pacientes ex-obesas mórbidas submetidas à gastroplastia ou regime dietético rígido estão trazendo a nós cirurgiões plásticos muito trabalho, tanto manual quanto intelectual. No tocante às mamaplastias, nossos resultados serão melhores, desde que indiquemos corretamente a tática ou técnica cirúrgica para cada caso em particular e que utilizemos todos os recursos disponíveis. Todo cirurgião que se propuser a realizar essas cirurgias deverá levar em consideração: experiência, domínio das várias técnicas a serem utilizadas, curva de aprendizado, casuística, apoio do serviço e um bom relacionamento médico-paciente.


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1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Cirurgião Plástico do Hospital Regional Hans Dieter Schimit - Joinville, SC.

Trabalho realizado no Hospital Regional Hans Dieter Schimit - Joinville, SC.

Correspondência para:
Fernando Sanfelice André
Rua Osvaldo Cruz, 128 - Bairro Boa Vista
Joinville. SC, Brasil - CEP 89295-240
E-mail: sanfi@brturbo.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.

Artigo recebido: 9/7/2009
Artigo aceito: 23/10/2009