Vol. 24 nº 4 - Out/Nov/Dez de 2009

INTRODUÇÃO

O carcinoma basocelular tem origem em células basais da epiderme, imaturas, que perderam a capacidade de diferenciação e queratinização. Exposição à radiação solar e radioterapia favorecem o seu desenvolvimento1. Localiza-se usualmente na face, sob diferentes formas, sendo a plana cicatricial e o nódulo ulcerativo as mais frequentes2. O diagnóstico clínico deve ser acompanhado pelo anatomopatológico, por meio de da biopsia excisional para lesões até 1,0 cm de diâmetro e biópsia incisional para lesões acima de 1,0 cm3. Curetagem, eletrocoagulação, criocirurgia e 5-fluoracil tópico podem ser indicados para lesões superficiais inferiores a 1,0 cm4,5. A radioterapia é empregada em pacientes sem condições clínicas para outros procedimentos.


RELATO DO CASO

A.R.B, 78 anos, caucasiano, sexo masculino, ex-tabagista há 5 anos (20-30 cigarros/dia), procurou o ACA - Grupo Integrado de Assistência em Cirurgia Plástica, em 5 de dezembro de 2003, apresentando lesão ulcerada de margens irregulares, medindo 0,5 cm de diâmetro, localizada no terço superior do dorso nasal; área discrômica acometendo o terço médio do dorso nasal com 2,0 cm de comprimento; e lesão plana com 0,3 cm de diâmetro na porção ínfero-lateral esquerda do terço médio do nariz (Figura 1A).




Relatou que em 1997 foi submetido a crioterapia para tratamento de tumor no dorso nasal, resultando em hipocromia da região; em janeiro de 2003, procurou o ambulatório de dermatologia HCFMUSP com lesão nodular junto a margem superior da área hipocrômica. Realizada biopsia tipo "Punch", que diagnosticou carcinoma basocelular sólido com componente esclerodermiforme e micronodular com crescimento infiltrativo, moderado pleomorfismo celular, paliçada ora nítida ora não nítida e estroma fibroso. Presença de infiltração perineural. Em junho de 2003, realizou tomografia computadorizada da face, no HCFMUSP, que revelou inexistência de comprometimento dos planos profundos ou lesão óssea (lesão restrita à pele?).

O paciente foi operado em janeiro de 2004, no ACA - Grupo Integrado de Assistência em Cirurgia Plástica. Demarcou-se uma linha quebrada, de contorno duplo, envolvendo as duas lesões e a área discrômica, extendida 0,3 cm além dos limites da lesão (Figura1B). Incisão transfixante expondo o osso nasal, aponeurose nasal e cartilagens alares com descolamento lateral das margens até a base da pirâmide nasal. Diminuição da projeção da giba óssea com raspa para síntese da ferida no dorso nasal. O exame anatomopatológico revelou carcinoma basocelular com margens livres, confirmando a biopsia congelação. Em agosto de 2005, o paciente retornou com lesão ulcerada no terço médio do nariz, com 0,8 cm de diâmetro (Figura 2A). Indicado tratamento conservador com pomada de 5-fluoracil. Após 30 dias regressou com remissão da lesão e suspensão do tratamento (Figura 2B). Em janeiro de 2006, apresentou ulceração no terço médio do dorso nasal, de 1,5 x 1,0 cm por uso contínuo da pomada de 5-fluoracil (Figura 3). Foi submetido a novo procedimento cirúrgico em agosto de 2006, com retirada de toda a pele do dorso e porção lateral do nariz. A margem superior da ferida cirúrgica junto à glabela foi prolongada até metade da pálpebra inferior, 0,5 cm abaixo da borda ciliar, e a margem inferior junto à asa nasal prolongada sobre o sulco nasolabial delimitar as margens do tumor, aumentando a incidência de recidiva do mesmo. A crioterapia lesa as células neoplásicas e normais da pele pelo intenso congelamento da área6. A hipocromia e a ulceração no dorso nasal após a crioterapia caracterizaram a destruição parcial do tumor, com recidiva do mesmo. O 5-fluoracil, um antimetabólito antineoplásico, interfere no ciclo mitótico durante a divisão celular, comprometendo células neoplásicas e normais7. No relato do caso, o uso abusivo do 5-fluoracil sobre o tecido cicatricial foi responsável pela extensa ulceração no terço médio do dorso nasal. De acordo com Pimentel e Góes8, a aplicação de tratamentos não cirúrgicos fica restrita para carcinomas superficiais da pele com limites bem definidos, menores que 1,0 cm de diâmetro. O tratamento cirúrgico dos tumores permite a retirada da lesão acrescida de um excedente tecidual, garantindo a completa remoção do tumor. Além disso, o material retirado pode ser submetido a biopsia de congelação, para avaliar as margens de ressecção do tumor. A escolha de dois retalhos cutâneos, modificação do retalho de Mustardé para reconstrução palpebral, facilitou a reparação do nariz. A ausência da incisão pré-auricular usada no retalho de Mustardé9 permitiu o avanço, sem restrições ou distorções, dos retalhos cutâneos. Da mesma forma, aumentou a sua vascularização por meio do ramo temporal superficial da artéria carótida externa. A opção por retalhos cutâneos de hemiface e não do retalho frontal para reconstrução do dorso nasal foi baseada no avanço simples, sem distorção dos retalhos da hemiface e da sua maior vascularização, em um único tempo cirúrgico.




Concluímos que o tratamento cirúrgico permitiu a exérese completa do tumor, evitando a sua recidiva. O avanço dos retalhos cutâneos de cada hemiface possibilitou a reparação da extensa lesão do dorso nasal, com menor comprometimento estético da face e do nariz.


REFERÊNCIAS

1. Koga AC, Sano PY, Antonio CR, Antonio JR. Carcinoma basocelular em região plantar - raro relato de caso e revisão da literatura. HB cient 2002 Mar-Abr;9(1):11-24.

2. Naldi L, Dilandro A, D'Avanzo B, PaNaldi L, Dilandro A, D'Avanzo B, Parozzini F. Oncology cooperative group of the Italian group for epide-miological research in dermatology host - related and envirommental risk factors for cutaneous basal cell carcinoma: Evidence from an Italian case - control study. J An Acad. Dermatol 2000;42;446-52.

3. Neves RI, Brechtbühl ER, Almeida OM. Tumores Maligno da Pele. Cirurgia Plástica - SBCP 2005;77:799-801.

4. Bath-Hextall F, Bong J, Perkins W, Williams H.Interventions for basal cell carcinoma of the skin:systematic review. BMJ 2004 Sep;329(7468):705.

5. Prado H. Carcinoma basocelular. An Bras Dermatol 1987;62;24-8.

6. Antunes AA, Antunes PA, Silva PV. Papel da criocirurgia no tratamento das neoplasias cutâneas do seguimento cabeça e pescoço: análise de 1900 casos. Ver. Col. Bras. Cir. 2006 Marc-Apr;33(2).

7. Gross K, Kircik L, Kricorian G. 5-Fluoracil cream for the treatment of small superficial basal cell carcinoma: efficacy, tolerability, cosmetic outcome, and patient satisfaction. Dermatol Surg 2007 Apr;33(4):433-9.

8. Pimentel ERA, Góes LHFM. Cirurgia Plástica - Fundamentos e Arte 2002;32;349-359.

9. Friedhofier H. Reconstruções palpebrais. Cirurgia Plástica - SBCP, Estética e Reconstrutiva Regional São Paulo 1996;6;103-104










1. Estagiário de cirurgia plástica do ACA - Grupo Integrado de Assistência em Cirurgia Plástica.
2. Regente do Serviço; Mestrado e Doutorado em Cirurgia Plástica pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.

Trabalho realizado no ACA Grupo Integrado de Assistência em Cirurgia Plástica, São Paulo. SP

Correspondência para:
Antonio Carlos Abramo
ACA - Grupo Integrado de Assistência em Cirurgia Plástica
Rua Afonso de Freitas, 641 Paraíso
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Tel: (11) 3052-1864 - Fax: (11) 3884-3671
E-mail: acabramo@abramo.com.br

Artigo recebido: 13/10/2008
Artigo aceito: 20/1/2009