Introdução

O impacto psicológico causado pela perda da mama na saúde mental das mulheres submetidas ao tratamento do câncer de mama é inestimável. A reconstrução mamária faz parte do tratamento integral do câncer mamário, e traz benefícios físicos e psicológicos.

O advento das técnicas de reconstrução com materiais aloplásticos propiciou a popularização e o acesso de muitas mulheres à reconstrução. Em que pese a evolução tecnoló-gica no desenvolvimento de expansores e implantes, a reconstrução com esses materiais pode apresentar proble-mas que podem comprometer a qualidade de vida das pacientes, como contratura capsular, ruptura, infecção e perda do resultado estético.

As reconstruções autólogas apresentam diversas vanta-gens, como naturalidade, consistência e manutenção do resultado em longo prazo. Diversos estudos que comparam as reconstruções autólogas com aloplásticos mostram vantagens relativas ao uso de retalhos no que tange à qualidade de vida e à manutenção do resultado.

Descrito por Tansini,¹ o retalho miocutâneo do músculo latíssimo do dorso teve seu uso popularizado na década de 1970, associado ao uso de implantes para aumento de volume. Algumas modificações no desenho, na técnica de dissecção e no uso de enxertos de gordura possibilitaram a reconstrução do volume mamário com a aplicação do retalho do isoladamente, sem a necessidade do uso de implantes.

Em 2016 em nossa instituição, Arruda propôs uma modificação no desenho do retalho que abarcava a porção cutânea situada anteriormente à borda anterior do músculo. O novo desenho ampliou as indicações para a reconstrução total da mama. O novo retalho foi chamado de LDTL, pela junção do retalho toracolateral com o latíssimo do dorso.

Objetivo

O objetivo deste presente estudo é descrever as característi-cas anatômicas do retalho LDTL, os detalhes técnicos da dissecção cirúrgica, as complicações e as principais indicações.

Métodos

Trata-se de estudo descritivo com revisão dos dados coleta-dos do de um banco de dados mantido de forma prospectiva e dos prontuários médicos das pacientes operadas pela técnica do retalho LDTL no Instituto do câncer do estado de São Paulo (ICESP) entre 2017 e 2023.

Desenho do retalho

Com a paciente em posição ortostática, são marcados os pontos de referência: borda inferior da escápula, linha axilar posterior e espinha ilíaca posterossuperior. O eixo do retalho é a projeção do sulco mamário. A porção cutânea se estende desde a linha média dorsal até a linha média mamária, de acordo com a indicação do caso. Realiza-se o teste do pinçamento tecidual bidigital para determinar a largura da área cutânea do retalho (►Fig. 1).

Fig. 1 - Paciente em pós-operatório de retirada de expansor infectado seguida de radioterapia.

Fig. 1 - Paciente em pós-operatório de retirada de expansor infectado seguida de radioterapia.

Técnica de dissecção

Com a paciente em decúbito lateral, realiza-se a infiltração com solução anestésica e adrenalina na concentração de 1:100 mil em toda área a ser incisada. A dissecção do retalho se inicia pela porção superior no plano acima do músculo, e pela confecção de um túnel subcutâneo até a mama, quando necessário. A porção localizada anteriormente à borda do músculo latíssimo do dorso é dissecada no plano subfascial. A dissecção segue no sentido distal até que se obtenha tecido muscular o suficiente, dependendo da necessidade de cada caso. Após a secção da porção distal, a dissecção procede na face profunda do músculo até a região do pedículo vascular. Após a ligadura do ramo do músculo serrátil anterior, o pedículo principal é isolado, e é realizada a secção do nervo toracodorsal. Procede-se à liberação da inserção umeral e à rotação do retalho para a região mamária (►Figs. 2-3). A montagem é realizada com suturas absorvíveis. A área doadora é fechada com o auxílio de pontos de adesão com VICRYL 2-0 (Ethicon Inc.). Um dreno de Blake n^o 15 (Ethicon Inc.) é colocado na mama reconstruída e no túnel axilar. A porção tendínea do músculo é fixada na parede torácica lateral para proteger o pedículo vascular (►Fig. 4).

Fig. 2 - Marcação pré-operatória. Abreviatura: LDTL, retalho do músculo latíssimo do dorso toracolateral.

Fig. 2 - Marcação pré-operatória. Abreviatura: LDTL, retalho do músculo latíssimo do dorso toracolateral.

Fig. 3 - Retalho desepidermizado.

Fig. 3 - Retalho desepidermizado.

Fig. 4 - Status pós-operatório tardio.

Fig. 4 - Status pós-operatório tardio.

Resultados

Entre 2017 e 2023, foram operadas com esta técnica 95 pacientes com idade média de 43,5 (variação: 34-75) anos (43,5 anos de média), e índice de massa corporal (IMC) médio de 32,8 (variação: 22,5-34,2) kg/m²; Ao todo, 12 pacientes eram tabagistas, e 83, não tabagistas, e 75% apresentavam alguma comorbidade, como hipertensão arterial, diabetes, hipotireoidismo e alterações cardíacas.

A maioria das reconstruções foram realizadas na moda-lidade tardia (70%), ao passo que 30% foram realizadas no ato da mastectomia. As principais indicações para a técnica foram contratura capsular recidivante, infecção de expansor/implante, ruptura, desejo de troca do método de reconstrução, falha terapêutica de outro retalho autólogo e comorbidades que impossibilitassem o uso de retalho abdo-minal, como obesidade mórbida.

A lipoenxertia do retalho foi realizada em 16% (15) dos pacientes, e variou de volume entre 90 e 200 mL; a área desepitelizada foi total em 54 (56%), e parcial em 41 (44%) pacientes. As dimensões do retalho variaram de 22 a 49 cm de comprimento por 8 a 18 cm de largura.

Ao todo, 11 pacientes apresentaram complicações, entre elas seroma na área doadora,² epidermólise,³ deiscência de ferida operatória,² infecção de ferida operatória,¹ sofrimento vascular,³ sendo uma congestão venosa e um sofrimento com necrose parcial (4 x2 cm).

Discussão

Apesar da descrição no início do século XX,^1,3 o retalho do músculo latíssimo do dorso só foi popularizado para a reconstrução mamária por Bostwick et al.² em 1978. Desde então, diversas modificações foram descritas, e ampliaram as suas indicações.

Sua anatomia constante e vascularização robusta permi-tem sua aplicação em diversos cenários da reconstrução mamária e torácica. Pode ser utilizado como retalho muscu-lar, musculocutâneo ou osteomiocutâneo.

Após a descrição inicial na reconstrução mamária, diversos autores propuseram modificações com o objetivo de aumen-tar as dimensões e o volume do retalho. Em 1987, Hokin e Silfverskiold⁴ propuseram a inclusão da fáscia lombar; Em 1996, Germann e Steinau⁵ propuseram a inclusão da fáscia e da gordura escapular. Em 1998, Papp e McCraw⁶ descreveram o aumento da porção cutânea com uma incisão em âncora. Em 1995, Angrigiani et al.⁷ apresentaram o retalho perfurante da artéria toracodorsal estendido com a inclusão das fáscias escapulares e lombares. Em 2012, Tame e Ledo⁸ descreveram o retalho dorsoepigástrico, que ampliou os limites da porção cutânea e, ao mesmo tempo, reduziu a porção muscular utilizada. Em 2019, Koonce et al.⁹ incluíram a angiografia com indocianina verde, e descreveram áreas de vasculariza-ção da porção cutânea. Em 1996, Barnett e Gianoutsos¹⁰ relataram o uso do enxerto de gordura para aumento volu-métrico, o que dispensou o uso de implantes.

A modificação do desenho proposta abrange a região toracolateral, e abarca a porção cutânea do retalho toracolateral (Holmström e Lossin, 1986).¹¹ A extensão da porção muscular é variável, e depende da necessidade de cada paciente. A porção tendínea localizada próximo à espinha ilíaca posterior não deve ser incluída, pois, além da menor vascularização, não é bom leito receptor de gordura e aumenta o risco de ocorrência de hérnias lombares.¹² Asso-ciado ao aumento de volume do retalho, podemos citar que a mobilização do tecido da região lateral pode melhorar o contorno corporal da região em pacientes obesas ou porta-doras de excesso de pele e gordura.

As dimensões da porção cutânea, o volume do coxim gorduroso e a possibilidade de lipoenxertia permitiram a realização de reconstruções totalmente autólogas, que atin-gem resultados naturais e com simetria mamária. As indi-cações para o retalho incluem tanto reconstruções imediatas quanto tardias, nas quais são necessários volume e/ou cober-tura cutânea. Entre as cirurgias realizadas, 36 pacientes foram submetidas a retirada do expansor ou prótese com a substituição pelo retalho devido a processo infeccioso, rup-tura, exposição ou contratura capsular. As contraindicações são as mesmas do retalho tradicional do latíssimo dorso, que incluem cirurgias torácicas com incisões prévias na topogra-fia do retalho e ligaduras prévias do pedículo vascular.

Entre as vantagens do retalho LDTL, podemos citar dis-secção rápida, facilidade técnica, o fato de se evitar um procedimento microcirúrgico, o volume do retalho e a redu-ção da morbidade da área doadora, quando comparada à dos retalhos abdominais pediculados. A principal desvantagem é a presença de cicatriz na região dorsal, mas que é linear e na altura do sutiã, conforme o desenho do retalho. Outras desvantagens, como diminuição de força do ombro e atrofia do retalho, já estão bem estabelecidas na literatura.

Um grupo que merece destaque é o das pacientes porta-doras de obesidade mórbida, que, por conta de característi-cas particulares, como o volume e ptose mamária e grande pressão intra-abdominal, são candidatas ruins para as reconstruções tanto com aloplásticos quanto com retalhos abdominais. A aplicação do retalho possibilita a reconstrução total de mamas volumosas e ptóticas sem os riscos de hérnias abdominais ou complicações relacionadas ao uso de aloplásticos.

Neste estudo, as taxas de complicação foram de 32%, entre complicações menores, epidermólise, deiscências (somente uma ressutura com anestesia local), infecção de ferida ope-ratória, seroma de área doadora (8%), e complicações maiores como sofrimento vascular (5%), sendo que nenhum retalho apresentou perda total. Estes dados estão de acordo com trabalhos anteriormente publicados, que relatam taxas até 34,9%.

De acordo com Pirro et al. (2017),¹³ pacientes submetidas a reconstrução mamária com tecido autólogo apresentam maior satisfação com o resultado das mamas do que com aloplásticos após a aplicação do teste BREAST-Q, devido a um resultado mais duradouro e previsível, melhores resultados em casos complexos e/ou submetidos a radioterapia, e e por estarem livres do fator de risco para linfoma anaplásico de células grandes (anaplastic large cell lymphoma, ALCL, em inglês).

Conclusão

O retalho LDTL é uma opção para reconstruções mamárias autólogas imediatas ou tardias. Representa uma nova opção de resgate da reconstrução em pacientes com perdas prévias, infecção por aloplásticos e contratura capsular recidivante.