Introdução

A reconstrução autóloga da mama é vantajosa, pois pode restaurar, simultaneamente, o volume e os defeitos de pele.^1,2 Permite, também, que o formato do seio seja moldado em quando bem-sucedida, pode durar para sempre.¹ Rela-ciona-se a maior longevidade e taxas de sucesso em casos complexos.¹ Além disso, com ela, não há um corpo estranho ao organismo, e apresenta resultado de aspecto mais natural.^1,2

O retalho do grande dorsal, adotado como primeiro passo da reconstrução cirúrgica discutida neste artigo, é uma boa opção, dada a sua acessibilidade e suporte vascular. Em sua composição, apresenta pele, gordura, músculo e suprimento vascular, com chances de sucesso altas, além de contribuir para o volume do enxerto. Trata-se de um retalho seguro e resistente, que apresenta desvantagens relacionadas à cica-trização e à assimetria nos casos de reconstrução unilateral.¹

Os expansores também são boas alternativas para o primeiro tempo cirúrgico, ainda que mais limitados do que o retalho de grande dorsal. Os modelos mais recentes adotam texturização de forma a evitar o posicionamento inadequado e aumentar a qualidade da cápsula, além de expandir o polo inferior, o que confere um formato natural. Como desvanta-gens, apresentam custo elevado, má adesão em alguns grupos e pouco volume.³

Nesse contexto, o pedículo de Liacyr, retalho dermolipo-glandular da base da mama, é comumente adotado para a correção dessa insuficiência de tecido, que ainda apresenta a vantagem de minimizar o movimento de báscula na mama.⁴ O pedículo de Liacyr, dividido em cinco categorias, é ampla-mente aceito, e apresenta excelentes resultados também quando associado à prótese mamária (►Tabela 1). Tem posição de destaque na literatura,⁴ consagrado por seus resultados, técnica e ampla possibilidade de aplicações, tanto no contexto reconstrutor quanto estético.

Tabela 1 - Resumo sobre os pedículos de Liacyr adotados neste trabalho

Apesar de apresentar grande eficácia, sua associação com implantes está relacionada a riscos maiores, por limitações das próteses.⁴ A maior entre as complicações é a perda dos implantes, acompanhada por deiscência de suturas.

Cabe mencionar também o risco de desenvolver linfoma anaplásico de grandes células associado a implantes mamá-rios. Essa complicação relacionada a próteses texturizadas, ainda que rara, é muito temida. Diferentes tipos de próteses, como as lisas, conferem um resultado limitado e com complicações.³

Objetivo

O objetivo deste estudo é discutir os resultados estético e funcional da reconstrução mamária com pedículo de Liacyr sem uso de próteses.

Materiais e Métodos

Realizou-se um estudo observacional retrospectivo de uma série de casos de 13 pacientes do sexo feminino, com idades de 28 a 82 anos, operadas entre janeiro de 2016 e janeiro de 2020 na mesma unidade: o Hospital Alcides Carneiro. Todas foram previamente submetidas a mastec-tomia com reconstrução da mama em dois a três tempos cirúrgicos. Nas reconstruções, adotou-se o retalho do grande dorsal ou expansor, seguido de reconstrução con-tralateral com mastopexia sem prótese, finalizada com reconstrução do mamilo no mesmo tempo ou em um terceiro tempo.

Foram incluídas na primeira análise todas as 16 pacientes reconstruídas com pedículo de Liacyr tipo I ou III pela mesma equipe cirúrgica, leia-se, cirurgião principal e auxiliar, inde-pendentemente do tipo histológico do tumor. Foram excluí-das do estudo duas pacientes que apresentavam quantidade insuficiente de dados para análise e que não puderam ser contatadas. Uma paciente não participou desta pesquisa por recusa de assinar o termo de consentimento livre e esclare-cido (TCLE). Dessa forma, o número total de participantes do estudo foi de 13 mulheres (►Fig. 1).

Fig. 1 - Esquematização da seleção de pacientes.

Fig. 1 - Esquematização da seleção de pacientes.

As variáveis para análise, como as comorbidades, idade e índice de massa corporal (IMC) da paciente, foram organi-zadas na ►Tabela 2. A análise objetiva do desfecho estético das mamas foi feita por meio do aplicativo da web “Breast Idea”, com base nas fotos das pacientes e adotando o modelo de “avaliação rápida” (quick assessment, em inglês).

Tabela 2 - Organização das variáveis das pacientes operadas

Para a análise subjetiva, aplicou-se um questionário desenvolvido a partir do modelo BREAST-Q no período de 3 a 5 anos de pós-operatório. As perguntas foram dispostas em 4 questionários com perguntas relativas a limitações físicas e pessoais (►Tabela 3), atividade sexual e incômodos, tais como boca seca e dores (►Tabela 4), nível de satisfação, incluindo com os cirurgiões (►Tabela 5), e o Breast-Q modi-ficado e traduzido para a língua portuguesa (►Tabela 6).

Tabela 3 - Perguntas relativas a limitações físicas e pessoais

Tabela 4 - Perguntas relativas à atividade sexual e incômodos, tais como boca seca e dores

Tabela 5 - Perguntas relativas ao nível de satisfação, incluindo com os cirurgiões

Tabela 6 - BREAST-Q modificado e traduzido para o português

Tabela 7 - Média de distâncias e medidas das mamas avaliadas no pós-operatório de 1 ano

Resultados

A média de idade das pacientes foi de aproximadamente 59 anos. A amostra adotada para a discussão representativa nesta pesquisa apresentava média de idade superior ao grupo: 71 anos. O grupo com pedículo de Liacyr do tipo I, com idade média de 59,62 anos, contou com 8 pacientes, sendo 5 com reconstrução iniciada por retalho do grande dorsal e 3, com expansor. Quanto ao grupo com pedículo do tipo III, com média de idade de 59,29 anos, em 3 dos 5 pacientes adotou-se o retalho do grande dorsal, e, nos 2 restantes, o expansor.

Na avaliação do BREAST-Q, a mediana de satisfação sim-plificada com as mamas foi de 71 (variação: 0-100), sendo que, no grupo do pedículo do tipo III, foi obtida a mediana de 82 (variação: 0-100), com as pontuações totais variando de 15 a 16 (ótima satisfação). Já no questionário de satisfação completo das mamas, foi encontrada uma mediana de 67, com pouca diferença entre os grupos.

No questionário sobre bem-estar psicossocial, a mediana foi de 87 (variação: 0-100), sem diferenças expressivas entre os grupos. A mediana do bem-estar sexual foi a menor das medidas: 62 (variação: 0-100).

Durante a avaliação física, foi aplicado o questionário de reconstrução com retalho do grande dorsal, e somente nas pacientes que submetidas a essa técnica, pois o questionário leva em consideração variáveis da técnica e complicações exclusivas dela durante o período. A mediana foi de 83 (variação: 0-100), com uma consistência importante na satisfação de todos os itens questionados, menos em relação à “aparência da sua cicatriz nas costas” e “ter que usar determinadas roupas para esconder as cicatrizes nas costas”. O questionário sobre satisfação com a informação forne-cida pela equipe médica tiveram resultados muito positivos, com mediana de 85 (variação: 0-100), sendo a moda 100 (variação: 0-100). Um dos itens com maior discrepância em relação à qualidade da resposta proveio da seguinte orien-tação: “Como a cirurgia poderia afetar novos rastreamentos (como o autoexame)”.

O questionário sobre a satisfação com a equipe médica (além do cirurgião) e a satisfação com o cirurgião obtiveram as maiores medianas, de 91 e 100, respectivamente. Com uma moda de satisfação com o cirurgião de 100 (variação: 0-100) e média também muito próxima, sendo poucas as pacientes que responderam estarem “um pouco satisfeitas” com qualquer pergunta sobre o profissional.

Sobre os resultados em relação à simetria, encontramos as seguintes médias, conforme a ►Tabela 7: a média da dife-rença entre as distâncias da fúrcula esternal e os mamilos foi a mais notada com 7,8 (variação: 2-9) mm. A diferença de nível entre os mamilos esquerdo e direito também apresen-tou uma variabilidade importante, de 2 a 8 (média: 6,6) mm. Já a diferença na distância entre os pontos B e C (estipulados pelo aplicativo) variou menos, de 2 a 3,5 (média: 2,5) mm. A diferença na distância entre os pontos E e D também variou pouco, com margens de 2 a 5(média: 3) mm (►Fig. 2).

Fig. 2 - Figura esquemática dos pontos avaliados na análise do mamilo.

Fig. 2 - Figura esquemática dos pontos avaliados na análise do mamilo.

Discussão

A reconstrução mamária é uma parte essencial do cuidado com a paciente e um direito respaldado por lei, sendo oferecida pelo Sistema Único de Saúde no Brasil e financiada por seguradoras na Argentina. O câncer de mama é o mais comum entre as mulheres em muitos países, com uma razão de 1 a cada 7 mulheres. Felizmente, a sobrevida após o diagnóstico da doença tem aumentado nos últimos anos.

Com os avanços no tratamento do câncer de mama, mais pacientes respondem bem à terapia e vivem sem recidiva da doença. Portanto, as discussões atuais não se limitam mais somente à proposta curativa; envolvem também medidas que promovem uma melhor qualidade de vida para as mulheres. O questionário BREAST-Q é uma ferramenta valiosa para avaliar a qualidade de vida das pacientes submetidas à reconstrução mamária, e aborda aspectos como satisfação com as mamas, bem-estar psicossocial, sexual e corporal. Estudos recentes, como o de Sadok (2023) e Miseré (2021), demonstram que pacientes submetidas à reconstrução autó-loga tendem a apresentar maior satisfação com os resultados estéticos e qualidade de vida em comparação com aquelas que optam pela reconstrução aloplástica.

O retalho de Liacyr, utilizado neste estudo, é compatível com os objetivos da reconstrução mamária, como simetria da mama contralateral, segurança da paciente e manutenção da qualidade de vida. Os diferentes tipos de pedículo permitem uma melhor adaptação às necessidades individuais de cada paciente, sendo o tipo I adequado para mulheres com volume mamário moderado (►Figs. 3-4), e o tipo III, para pacientes com pouco volume mamário (►Figs. 5-6).

Fig. 3 - Técnica cirúrgica adotada para o pedículo de Liacyr do tipo I, dimensões: 9 x 12 cm.

Fig. 3 - Técnica cirúrgica adotada para o pedículo de Liacyr do tipo I, dimensões: 9 x 12 cm.

Fig. 4 - Técnica cirúrgica adotada para o pedículo de Liacyr do tipo I, dimensões: 9 x 2 cm.

Fig. 4 - Técnica cirúrgica adotada para o pedículo de Liacyr do tipo I, dimensões: 9 x 2 cm.

Fig. 5 - Técnica cirúrgica adotada para o pedículo de Liacyr do tipo III, dimensões: 17 x 14 cm.

Fig. 5 - Técnica cirúrgica adotada para o pedículo de Liacyr do tipo III, dimensões: 17 x 14 cm.

Fig. 6 - Técnica cirúrgica adotada para o pedículo de Liacyr do tipo III, dimensões: 1 x 14 cm.

Fig. 6 - Técnica cirúrgica adotada para o pedículo de Liacyr do tipo III, dimensões: 1 x 14 cm.

Fig. 7 - Foto de referência com as medições avaliadas por meio do aplicativo Breast Idea, modo quick assessment. Abreviaturas: nA, ápice do polo superior da mama direita; nA’, ápice do polo superior da mama esquerda; SN, sternal notch (fúrcula esternal); SN-A, distância entre a fúrcula esternal e o mamilo para o lado direito; SN-A’, distância entre a fúrcula esternal e o mamilo para o lado esquerdo.

Fig. 7 - Foto de referência com as medições avaliadas por meio do aplicativo Breast Idea, modo quick assessment. Abreviaturas: nA, ápice do polo superior da mama direita; nA’, ápice do polo superior da mama esquerda; SN, sternal notch (fúrcula esternal); SN-A, distância entre a fúrcula esternal e o mamilo para o lado direito; SN-A’, distância entre a fúrcula esternal e o mamilo para o lado esquerdo.

Fig. 8 - Foto de referência com as medições avaliadas por meio do aplicativo Breast Idea, modo quick assessment. Abreviaturas: nA, ápice do polo superior da mama direita; nA’, ápice do polo superior da mama esquerda; SN, sternal notch (fúrcula esternal); SN-A, distância entre a fúrcula esternal e o mamilo para o lado direito; SN-A’, distância entre a fúrcula esternal e o mamilo para o lado esquerdo.

Fig. 8 - Foto de referência com as medições avaliadas por meio do aplicativo Breast Idea, modo quick assessment. Abreviaturas: nA, ápice do polo superior da mama direita; nA’, ápice do polo superior da mama esquerda; SN, sternal notch (fúrcula esternal); SN-A, distância entre a fúrcula esternal e o mamilo para o lado direito; SN-A’, distância entre a fúrcula esternal e o mamilo para o lado esquerdo.

O uso de retalhos dos tipos I e III de Liacyr em mamoplastias com implantes demonstra resultados estéticos satisfatórios e menor índice de reoperação em comparação com a recons-trução somente com implantes. Além disso, a reconstrução em dois tempos cirúrgicos permite uma melhor simetrização das mamas, o que otimiza os resultados estéticos.

A análise da simetria das mamas reconstruídas é funda-mental, e pode ser realizada por meio de diferentes parâme-tros, como tamanho, posição, projeção e ptose (►Fig. 7). A técnica cirúrgica utilizada neste estudo, associada às medi-das descritas na literatura para a análise de simetria, resultou em assimetrias imperceptíveis ou pequenas assimetrias em todas as pacientes avaliadas.

Em resumo, a reconstrução mamária autóloga utilizando retalho de Liacyr demonstrou ser uma opção segura e eficaz, que proporciona resultados estéticos satisfatórios e melhor qualidade de vida para as pacientes. O uso de questionários validados, como o BREAST-Q, e a análise cuidadosa da simetria das mamas são ferramentas importantes para ava-liar e otimizar os resultados da reconstrução mamária.

Conclusão

A reconstrução de mama com tecido autólogo é altamente disponível e reprodutível; além disso, o tecido autólogo conta com uma boa taxa de satisfação. Nesse sentido, os resultados funcionais e estéticos deste tipo de reconstrução respaldam seu status de alternativa viável de reconstrução. Vale ressaltar que este estudo, ao selecionar as pacientes operadas pelos mesmos cirurgiões, apresenta uma amostra. Mais estudos, principalmente ensaios clínicos pareados, serão necessários para avaliar os melhores desfechos de cada grupo.