Introdução

O trauma é a principal causa de morte em pessoas com menos de 45 anos em todo o mundo. No Brasil, a área mais acometida por lesões traumáticas é o membro inferior, levando à intervenção cirúrgica em até 89,5% dos casos. Essa epidemiologia é motivo de preocupação, visto que a morbidade gerada por esses eventos tem influência direta sobre a população economicamente ativa.^1–4

Em casos de trauma grave, 85% dos pacientes apresentam fraturas combinadas dos membros, a maioria das quais associadas a extensas lesões de tecidos moles. Além da resposta inflamatória sistêmica gerada pelo trauma, essas lesões aumentam o risco de complicações, exigindo, assim, uma abordagem multidisciplinar.^1–4

A cirurgia plástica tem papel fundamental no processo reconstrutivo de feridas traumáticas nos membros, desde os primeiros cuidados, com desbridamento seriado e orientação sobre curativos, até a etapa final da reconstrução, com o uso de enxertos e/ou retalhos. Essa intervenção visa tratar as feridas para reabilitar o paciente, permitindo que retome suas atividades e, muitas vezes, evitando medidas drásticas, como amputações.^1,3,5,6

Em feridas, a terapia de pressão negativa (TPN), também conhecida como terapia a vácuo ou curativo a vácuo, é um tipo de tratamento “ponte”, ou seja, uma medida temporária para otimizar o leito da lesão, preparando-o para a etapa reconstrutiva final. Embora seja conhecida e utilizada há quase 30 anos,⁷ não há muitos estudos conclusivos avaliando o desfecho de sua utilização em lesões traumáticas dos membros em comparação ao tratamento com curativos tradicionais, principalmente em termos de fechamento da ferida e progressão na escala reconstrutiva.^8–10

Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar o uso da TPN e curativos convencionais em feridas traumáticas nos membros para compreender o impacto no planejamento e na escolha do tratamento reconstrutivo definitivo, bem como o sucesso da reconstrução, para determinar a aplicabilidade dessa técnica.

Materiais e Métodos

Este estudo de coorte prospectiva utilizou amostragem por conveniência e foi realizado no Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital do Trabalhador, Curitiba, PR, Brasil. Foi aprovado pelo comitê de ética do hospital (CAAE: 64896022. 3.0000.5225), seguindo as diretrizes Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).¹¹

O Hospital do Trabalhador é um centro de trauma de nível 3. O hospital conta com uma equipe de Cirurgia Plástica especializada em feridas complexas, em que 60% dos médicos têm qualificação em microcirurgia.

Os critérios de inclusão foram pacientes com idade igual ou superior a 18 anos; de ambos os sexos; que concordaram em participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (autorização para coleta de dados e fotografias); com lesões traumáticas nos membros inferiores e superiores associadas à perda de tecido mole ou exposição de tecidos nobres, cujo fechamento primário não seria possível ou seria contraindicado e com a primeira avaliação pela equipe de cirurgia plástica realizada entre dezembro de 2022 e fevereiro de 2024. Foram excluídos os pacientes com lesões por queimaduras (térmicas, elétricas ou químicas) ou acidentes com animais peçonhentos; indivíduos com vasculite; e aqueles que não compareceram às consultas de acompanhamento.

Os pacientes que aceitaram participar do estudo foram divididos em dois grupos, sendo um submetido ao tratamento com curativos tradicionais e o outro à TPN. O tipo de curativo foi escolhido pelos cirurgiões plásticos do serviço, que não participaram do estudo. Na primeira avaliação, as imagens das feridas e os prontuários clínicos dos pacientes foram analisados de forma independente por dois cirurgiões plásticos do estudo. Cada um deles estabeleceu a técnica reconstrutiva que utilizaria (plano inicial), com total concordância entre eles, antes da decisão entre o curativo tradicional e a TPN.

Nos pacientes de curativos tradicionais, foram avaliadas a data de aplicação dos curativos tradicionais (gaze seca, algodão e bandagens) e o tempo de uso até a primeira cirurgia reconstrutiva. No grupo TPN, foram coletadas informações sobre o tempo decorrido entre o trauma e a aplicação em ambiente estéril, o número de trocas e o tempo de uso até a primeira cirurgia reconstrutiva. De acordo com o protocolo do serviço, os curativos a vácuo são mantidos de forma contínua, 24 horas por dia, a uma pressão de 125 mmHg, com uma esponja de poliuretano (►Fig. 1). A cirurgia reconstrutiva foi definida como aquela que não consistia puramente em desbridamento ou colocação de curativo a vácuo e que envolvia o uso de uma técnica reconstrutiva em escala.¹²

Fig. 1 - (A) Ferida antes do desbridamento e da aplicação da terapia de pressão negativa. (B) Imediatamente após a aplicação da TPN.

Fig. 1 - (A) Ferida antes do desbridamento e da aplicação da terapia de pressão negativa. (B) Imediatamente após a aplicação da TPN.

Em ambos os grupos, os seguintes dados foram coletados dos prontuários médicos: sexo; idade; comorbidades; etiologia da lesão; região da lesão; tamanho inicial da ferida, com medida da largura de medial para lateral e do comprimento craniocaudal; profundidade da camada máxima da lesão; outras lesões associadas; data da primeira admissão hospitalar no pronto-socorro; data da solicitação de consulta com a cirurgia plástica data da primeira avaliação pela cirurgia plástica; data da primeira cirurgia reconstrutiva; número de desbridamentos; tempo entre a internação e a solicitação de consulta com a cirurgia plástica tempo entre a primeira admissão e a primeira cirurgia reconstrutiva; opção reconstrutiva realizada; ocorrência de fechamento completo da ferida em até 15 dias após a primeira cirurgia reconstrutiva (sucesso em curto prazo); número total de procedimentos cirúrgicos reconstrutivos, incluindo o primeiro, em 15 dias; e complicações locais da ferida (infecção, hematoma, deiscência parcial do retalho, perda total do retalho, perda total do enxerto e eventos tromboembólicos).

Os dados para esse estudo foram coletados até 15 dias após a primeira cirurgia reconstrutiva ou 30 dias após a consulta, o que fosse maior. Após esse período, os pacientes continuaram recebendo atendimento no setor de cirurgia plástica e em outras especialidades conforme necessário, mas sem nova coleta de dados pelos pesquisadores.

Os dados foram coletados e armazenados em uma planilha do software Microsoft Excel (Microsoft Corp.). A análise inferencial de variáveis quantitativas incluiu o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, seguido pelos steste t de Student ou U de Mann-Whitney, dependendo da normalidade, e expressos como média ± desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartil (IIQ). As variáveis qualitativas foram avaliadas pelos testes qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme indicado, e expressas como números absolutos e percentuais.

Para avaliar a diferença entre o tipo de reconstrução realizada, decidida independentemente pelos cirurgiões plásticos, e a técnica inicial indicada, os procedimentos foram organizados de forma ordinal como números inteiros (1 = sutura por 2^a intenção; 2 = sutura primária; 3 = sutura por 3^a intenção; 4 = enxerto de pele; 5 = retalho local; 6 = retalho regional; 7 = expansor tecidual; e 8 = retalho microcirúrgico)¹² e comparadas aos pares (técnica executada e plano inicial, respectivamente) dentro dos grupos pelo teste dos postos sinalizados de Wilcoxon.¹³

Um modelo de regressão logística binária do tipo ‘step-wise backward’ foi criado utilizando a razão de verossimilhança; e os valores da razão de chances (OR) com intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foram estimados para avaliar os fatores associados ao fechamento em curto prazo, sendo significativos se X²(5) = 42,539, p < 0,001, R² de Nagelkerke = 0,516. Todos os testes foram bicaudais e valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A análise dos dados foi realizada com o software IBM SPSS Statistics for Windows (IBM Corp.), versão 29.0.

Resultados

Dos 88 pacientes submetidos à reconstrução de membros superiores e inferiores para tratamento de feridas complexas pela equipe de cirurgia plástica durante o período descrito, 34 foram incluídos no estudo. Como houve perda de um paciente durante o acompanhamento, a amostra final foi composta por 33 pacientes e 50 feridas (►Fig. 2).

Fig. 2 - Fluxograma de identificação e inclusão de pacientes no estudo.

Fig. 2 - Fluxograma de identificação e inclusão de pacientes no estudo.

Os grupos foram semelhantes quanto ao número de homens e mulheres, idade, presença de comorbidades, número de feridas e tamanho de feridas (►Tabela 1). No entanto, no grupo submetido à TPN, houve uma proporção maior de feridas atingindo a camada óssea e o grupo de tratamento tradicional apresentou uma taxa maior atingindo a camada subcutânea. Os intervalos de tempo foram todos semelhantes, demonstrando que o uso de TPN não atrasou a reconstrução (►Tabela 1). Lesões ortopédicas foram observadas em 58% dos ferimentos. As etiologias das lesões não diferiram entre os grupos (p = 0,127; ►Fig. 3).

Tabela 1 - Características dos pacientes (n = 33) e das lesões (n = 50) em cada grupo de tratamento

Fig. 3 - Distribuição das etiologias do trauma em cada grupo de tratamento.

Fig. 3 - Distribuição das etiologias do trauma em cada grupo de tratamento.

Em relação aos desfechos, as feridas de pacientes do grupo TPN apresentaram fechamento completo em curto prazo (15 dias após a primeira cirurgia reconstrutiva) em proporção maior do que as feridas no grupo submetido ao tratamento tradicional (83,3 vs. 50%; p = 0,02). Não houve diferença nas proporções de complicações, número de desbridamentos ou número de procedimentos cirúrgicos necessários para completar a reconstrução (►Tabela 2).

Tabela 2 - Desfechos e complicações das feridas (n = 50) em cada grupo de tratamento

Dos procedimentos cirúrgicos realizados, no grupo de tratamento tradicional, enxertos de pele de espessura parcial (EPEPs) foram escolhidos em 62,5% das feridas, seguidos por retalhos regionais em 28,1% dos casos. No grupo TPN, 61,1% das feridas receberam EPEPs e 33,3% foram tratadas com retalhos regionais (►Tabela 3). No entanto, houve uma maior redução na complexidade da escala reconstrutiva no grupo TPN (p = 0,005) e maior manutenção no grupo tradicional, mas sem diferença significativa (p = 0,107), como apresentado na ►Tabela 4.

Tabela 3 - Opções de reconstrução por lesão (n = 50) em cada grupo de tratamento

Tabela 4 - Comparação entre procedimento realizado e plano inicial em cada grupo de tratamento

Um modelo de regressão logística binária foi utilizado para avaliar os fatores associados ao sucesso da reconstrução, incluindo a profundidade da ferida, o tipo de curativo utilizado e o tempo decorrido entre a admissão e a cirurgia reconstrutiva. O modelo apresentou 82% de acurácia. A utilização de TPN, em comparação ao curativo tradicional, aumentou em quase seis vezes a probabilidade de cicatrização bem-sucedida em curto prazo (OR = 5,993; IC 95%: 1,058–33,962). Além disso, cada dia adicional entre o primeiro dia de internação e a primeira cirurgia reconstrutiva reduziu a probabilidade de cicatrização bem-sucedida em curto prazo em 6,5% (OR = 0,935; IC 95%: 0,889–0,985). Por fim, feridas com acometimento ósseo e subcutâneo, em comparação a lesões que afetavam a camada muscular, apresentaram uma taxa de sucesso maior na cicatrização em curto prazo (OR = 25,921, p = 0,011; e OR = 19,223, p = 0,037; respectivamente), como apresentado na ►Tabela 5.

Tabela 5 - Fatores para o sucesso em curto prazo da reconstrução

Discussão

As feridas traumáticas incluem um grupo de feridas agudas, geralmente extensas, associadas ou não a fraturas. Como uma ferramenta que estimula o processo de cicatrização, a TNP pode ser muito útil em casos de trauma com perda de substância. Essa terapia tem efeitos diretos de deformações macro e micromecânicas em todas as camadas da lesão.

As macrodeformações são causadas pela própria pressão negativa nas bordas da ferida, criando forças centrípetas que auxiliam na contração e redução das dimensões da lesão. As microdeformações, também nas bordas da ferida, são as forças de vácuo que atuam sobre o citoesqueleto, promovendo a divisão e migração celular, a liberação de fatores de crescimento (que influenciam diretamente a angiogênese e a formação de tecido de granulação) e a redução de células e marcadores inflamatórios. A drenagem do exsudato proporcionada pelo equipamento reduz o edema, os substratos tóxicos e a carga bacteriana.^7,8,14–17

Esses efeitos benéficos aceleram o processo de cicatrização de feridas, permitindo uma reconstrução menos complexa em muitos casos e possivelmente aumentando a taxa de sucesso no grupo TPN em relação ao fechamento em curto prazo (15 dias), com 62% de todas as feridas cicatrizadas ao final desse período. Em estudos com outros tipos de feridas complexas, o uso de TPN demonstrou ser eficaz na cicatrização de úlceras de pressão,¹⁸ além de promover a cicatrização e reduzir o tempo de internação hospitalar em úlceras do pé diabético.¹⁹ Em nossa experiência anterior, esse curativo também promoveu um alto grau de tecido de granulação em casos de deiscência de feridas e gangrena de Fournier.²⁰ Porém, essas comparações entre a TPN e os curativos tradicionais, em especial em feridas traumáticas, foram pouco avaliadas em estudos sobre a terapia a vácuo.^8–10,21

Um fator com influência direta na evolução e no desfecho das feridas é o tempo transcorrido entre a chegada do paciente ao pronto-socorro e a solicitação de consulta com a equipe de cirurgia plástica. Em nossos 33 pacientes, o tempo médio entre a admissão e a primeira avaliação pela equipe foi de 9 dias, mas outros estudos mostraram uma variação de 7 a 39 dias.^3,22,23

Infelizmente, esse longo intervalo contraria o consenso na literatura, que demonstra que feridas com acometimento significativo de tecidos moles devem ser tratadas dentro de aproximadamente 12 a 72 horas.^5,24 A cobertura precoce de feridas abertas reduz distúrbios hidroeletrolíticos, bem como o gasto energético basal, a necessidade de trocas de curativos, os custos, o risco anestésico, o tempo de internação hospitalar e as sequelas funcionais.⁵ No entanto, mesmo após esse período crítico, ainda é possível obter desfechos satisfatórios com retalhos microcirúrgicos.²³

Outro intervalo relevante foi entre o dia da internação hospitalar e a cirurgia reconstrutiva final, uma vez que nosso estudo demonstrou que cada dia adicional entre a internação e a reconstrução reduziu o sucesso da cicatrização em curto prazo em 6,5%.

Em outros trabalhos semelhantes, esse intervalo médio pode chegar a 48,¹⁵ dias.³ Em nosso estudo, o intervalo médio foi de 1 mês. Isso provavelmente se deve à demora em solicitar a primeira avaliação da equipe de cirurgia plástica (média de 9 dias) e ao tempo de curativo antes da cirurgia reconstrutiva (média de 16 dias), seja para delimitar a área de necrose da ferida, seja devido às trocas do curativo a vácuo a cada 48 a 72 horas.^8,14 Uma proposta para contrabalançar esses fatores seria acionar a equipe de cirurgia plástica mais cedo, como já mencionado.

Existem preocupações de que o uso da TPN pode atrasar ainda mais a cirurgia reconstrutiva. Em nosso estudo, a mediana foi menor, de 9 dias, mas não estatisticamente significativa. Outros estudos sobre o uso da TPN também não mostraram diferença no tempo de curativo em comparação às feridas submetidas ao tratamento tradicional para realização da cirurgia reconstrutiva²⁵ ou mesmo um período mais longo. Feridas traumáticas apresentaram taxas de 90 a 100% de fechamento completo em curto prazo (10 a 12 dias).^16,26 Diehm et al.²⁷ demonstraram que o uso de TPN em substitutos dérmicos (SD) reduziu o tempo médio de aplicação para EPEPs em 4,67 dias (p = 0,031) e a cicatrização total em 6,16 dias (p = 0,00015), alcançando, assim, o fechamento em cerca de 4,77 dias.

Outro achado relevante foi a relação entre a profundidade da lesão e o sucesso da cicatrização em curto prazo. Feridas que atingiram a camada óssea apresentaram uma taxa de sucesso de cicatrização maior do que aquelas que atingiram outras camadas além da derme. Embora esse resultado pareça contraditório, visto que lesões mais superficiais teriam uma evolução positiva mais rápida, provavelmente está associado ao fato de que feridas com acometimento da camada óssea foram tratadas com mais frequência com TPN, diminuindo o tempo de tratamento até a melhora da lesão e a realização da cirurgia reconstrutiva. Isso significa que o uso de TPN pode ser mais importante do que a profundidade da lesão na determinação da resolução da ferida.

Isso ocorre porque, em nosso estudo, a alocação ao grupo TPN, em comparação ao grupo tratado com curativos tradicionais, aumentou emquaseseis vezes a chance de cicatrização bem-sucedida em curto prazo. Estudos semelhantes relataram tempo menordetratamentoem feridas agudas e crônicas (15,3 dias com TPN vs. 36,5 no controle, p = 0,013) com o curativo a vácuo.²⁸ Outros estudos indicaram que, em úlceras nos membros inferiores, a taxa de fechamento foi maior no grupo TPN (OR = 2,63; IC 95%: 1,87–3,70), sendo que essa proporção aumentou quanto mais cedo o curativo fosse instituído (OR = 3,38 em início precoce e = 2,18 em intermediário).²⁹

A redução da complexidade foi analisada de forma superficial e indireta por outros autores, mas é possível que haja uma associação com os mecanismos já mencionados.^10,30 Em nosso estudo, o grupo tradicional apresentou uma redução de complexidade de 18,75% na escala reconstrutiva e manutenção do tipo em 71,88%, enquanto no grupo TPN houve uma redução de 61,1% e apenas 33,4% de manutenção. Além disso, mesmo com acesso a uma equipe qualificada, das 13 lesões candidatas a retalhos microcirúrgicos, nenhuma foi submetida ao procedimento.

Argenta e Morykwas já haviam demonstrado que feridas agudas e subagudas submetidas à TPN não necessitavam de retalhos microcirúrgicos.⁷ Outros estudos também demonstraram maior utilização de EPEPs nas lesões tratadas com vácuo, variando de 56 a 61,1%, resultado semelhante ao aqui relatado^26,31 e superior aos 32,69% observados em nosso trabalho anterior.²⁰ Isso demonstra um possível impacto da TPN na redução da complexidade da reconstrução.

Nosso estudo tem algumas limitações. O hospital possui apenas três equipamentos de TPN, o que é incompatível com um serviço de referência em traumatologia com equipes de enfermagem e cirurgia plástica especializadas no tratamento de feridas traumáticas complexas. Isso explicaria a preferência pelo uso da TPN em lesões mais profundas com exposição óssea e o motivo de apenas 36% das feridas traumáticas terem sido submetidas ao tratamento, embora essa porcentagem seja superior à da nossa experiência anterior (15,38%).²⁰

Além disso, não foi realizado um estudo clínico para avaliar se feridas candidatas ao mesmo tipo de reconstrução apresentariam diferenças na reconstrução final com o uso da TPN. Os resultados encontrados aqui evidenciam uma associação baseada na opinião de especialistas e não em uma relação direta de causa e efeito. Deve-se considerar que a TPN é uma grande aliada na cirurgia plástica¹ e que seus altos custos iniciais são compensados em longo prazo pelos desfechos positivos no tratamento de feridas^30,32,33 ou podem ser reduzidos com modelos de baixo custo.^28,34

Ademais, estudos com números maiores de feridas avaliadas e períodos de acompanhamento mais longos são necessários para comparações em longo prazo entre TPN e os curativos tradicionais no que diz respeito à cicatrização de lesões de difícil tratamento, sua progressão, o tempo total de internação hospitalar, os custos hospitalares, as complicações e as sequelas.

Conclusão

O tempo de internação hospitalar de pacientes com lesões traumáticas nos membros tem influência negativa direta na taxa de sucesso da reconstrução. Logo, a sistematização do atendimento com avaliação precoce pela equipe de cirurgia plástica deve ser uma prioridade.

O uso da TPN aumentou a taxa de sucesso no tratamento dessas feridas em curto prazo e reduziu a complexidade do processo reconstrutivo, mas sem influenciar o número de procedimentos cirúrgicos necessários. Ela deve ser sempre considerada no tratamento de traumas em membros com perda de tecidos moles.