População com Incongruência de Gênero e Necessidades de Cuidados de Saúde

A assistência médica para pacientes transgêneros deve pres-tar cuidados abrangentes e especializados em todas as fases, desde a primeira consulta, acompanhamento ambulatorial, terapia hormonal, procedimentos clínicos e cirúrgicos, até o monitoramento pós-operatório. Essa continuidade de cuida-dos é geralmente oferecida por uma equipe multidisciplinar, composta por psiquiatras, endocrinologistas, ginecologistas, urologistas e cirurgiões plásticos, entre outros, para apoiar as necessidades e a tomada de decisões do paciente em toda a sua complexidade.¹

Melhora da Disforiae Importância dos Procedimentos Cirúrgicos

Numerosos estudos^2,5,10 relatam que pessoas transgênero frequentemente sofrem discriminação, estigma e abuso. Alarmantemente, 41% das pessoas transgênero relatam ter tentado suicídio (em comparação a 1,6% da população geral) e 56% foram diagnosticadas com depressão em algum momento (cerca de 4 vezes a taxa da população geral), enquanto 38% foram diagnosticadas com ansiedade (50% a mais que a taxa geral).⁴

Na presente série de casos, oito de 34 pacientes (23,53%) tinham histórico de transtorno de ansiedade ou depressivo, e o mesmo número foi classificado como portador de sobre-peso, que é frequentemente associado à ansiedade e à depressão.

Um estudo¹¹ demonstrou que, 1 ano após a cirurgia, 96% dos pacientes sentiam-se confortáveis com seus corpos no ambiente de trabalho, e 43% sentiam-se confortáveis em expor seus corpos em locais públicos, como piscinas e praias. Esses achados destacaram os benefícios funcionais e psicológicos da cirurgia de masculinização do tórax nessa população.

Em conjunto, os dados confirmam que a cirurgia plástica desempenha um papel fundamental na afirmação de gênero, pois auxilia os indivíduos a alinharem seu fenótipo à sua identidade, o que contribui para a redução da disforia de gênero e do preconceito social.

Faixas Compressivas e Mídias Sociais

Muitos homens transgêneros usam bandagens compressivas - popularmente conhecidas como binders - para achatar o tecido mamário e reduzir o incômodo e o estigma social associados ao volume do tórax.^12,13 No entanto, o uso de binders pode ser incômodo e causar dor, infecções cutâneas (como dermatite), restrição da mobilidade dos membros superiores e dificuldades respiratórias.^12,13

Devido ao incômodo quanto ao uso prolongado de binders, muitos homens transgêneros deliberadamente exibem suas cicatrizes pós-operatórias como símbolos de orgulho e iden-tidade comunitária.¹⁰ Neste estudo, por exemplo, um paci-ente que era candidato à técnica periareolar com cicatriz menor optou pela abordagem de dupla incisão, com cicatri-zes mais visíveis, como forma de expressão pessoal.

Essa celebração das cicatrizes cirúrgicas se estende às plataformas de mídia social (Instagram, Facebook etc.), em que publicações com as hashtags #topsurgery, #ftm e #transmen fomentam o engajamento e o diálogo sobre a cirurgia de masculinização do tórax. Dessa forma, as cica-trizes lineares no peito passam a ser emblemas de triunfo individual e solidariedade coletiva.

Preparo Pré-operatório e Técnicas Cirúrgicas

A técnica periareolar produz cicatrizes pequenas e discretas, mas tem aplicabilidade limitada, sendo adequada somente para pacientes com mamas pequenas, não ptóticas e com boa qualidade de pele.¹⁴ Em mamas de tamanhos médio a grande ou com ptose, optou-se pela abordagem de dupla incisão com enxerto livre do CAP. Comumente chamada de técnica do sorriso devido ao formato curvo das cicatrizes inframamárias finais, que lembram uma boca sorrindo, esse método foi o mais realizado. Suas vantagens incluem excelente exposição cirúrgica, relativa facilidade técnica e baixas taxas de cirurgia de revisão. As principais desvantagens são as longas cica-trizes inframamárias, que podem se estender lateralmente ao longo da parede torácica, e possíveis alterações nas aréolas, como irregularidades de contorno e redução da sensibilidade.^5,7,15

Descrição da Técnica de Incisão Dupla com Enxerto Livre do CAP

As marcações pré-cirúrgicas são feitas com o paciente em posição ortostática (►Fig. 5). Uma linha média é traçada da fúrcula esternal até a cicatriz umbilical, verificando-se a presença de desvios umbilicais para não afetar as marcações restantes. O SIM é delineado bilateralmente (de modo geral, essa marcação segue a borda inferior do músculo peitoral maior [MPM]). Em seguida, essa marcação é transposta para a parte superior da mama, e forma um contorno preliminar do tecido dermoglandular a ser removido e do retalho cutâneo a ser preservado.

As marcações oblíquas bilaterais são feitas desde a cicatriz umbilical até o pilar axilar anterior, que, na maioria dos pacientes, tangencia a borda lateral do PMM, conforme descrito por outros autores.^16,17 Em seguida, desenha-se uma linha tracejada do terço medial da clavícula até o CAP.

As áreas para lipoaspiração, mais comumente nas regiões pré-axilar ou torácica lateral, podem ser demarcadas. Deve-se enfatizar que as principais áreas de retalho cutâneo geralmente não devem ser submetidas à lipoaspiração. A cateterização urinária é evitada, pois o tempo cirúrgico é limitado a cerca de 3 a 4 horas, e o procedimento pode causar desconforto ao paciente devido à exposição genital, incom-patível com seu fenótipo. A profilaxia antibiótica com cefa-losporina é administrada cerca de 30 minutos antes da incisão cirúrgica.

O procedimento começa com a infiltração de solução salina a 0,9% e adrenalina (1:500 mil) nas áreas de incisão e regiões de lipodistrofia (regiões axilares e torácicas late-rais). Após cerca de 7 minutos, realiza-se a lipoaspiração nas áreas demarcadas utilizando uma cânula de 4,0 mm.

Em seguida, os enxertos areolares são coletados. Nas aréolas grandes, a opção é realizar a ressecção dupla do segmento areolar, com remoção e enxerto separados da aréola e do mamilo.

Após a coleta do tecido mamário, a incisão começa na marcação superior da mama, visando a remoção completa do CAP, uma vez que, em mamas pequenas com CAPs extensos, pode haver deslocamento da incisão para cima. Durante a mastectomia, deve-se manter uma espessura aproximada de 1,0 a 1,5 cm no retalho superior para preservar a vasculari-zação e a inervação adequadas, sem danificar o plexo sub-dérmico, o que minimiza o risco de isquemia do retalho. Para a padronização do retalho, o excesso de tecido subcutâneo é ressecado com tesoura de Metzenbaum para evitar irregularidades.

A incisão inferior é realizada em seguida, e pode ser feita diretamente no SIM ou um pouco acima dele, em casos de mamas de implantação muito baixa. A hemostasia deve ser rigorosa, e os retalhos cutâneos cranial e caudal são aproximados.

A cicatriz geralmente apresenta orientação horizontal na porção central do tórax. Na porção lateral, prefere-se uma linha mais curvilínea, que imita o ângulo da borda lateral do PMM, como proposto por outros autores.¹⁸ A conexão das cicatrizes na região esternal é evitada, embora possa ser necessária em casos de mamas grandes ou com ptose significativa.

Em relação à reconstrução do CAP, o posicionamento simétrico do novo CAP, suas dimensões e características são fundamentais para a construção de um tórax masculino de bom aspecto estético.^18-20 O enxerto é preferível ao retalho dérmico pediculado inferior, pois este último exige a preservação de mais tecido mamário para garantir sua viabilidade, o que pode gerar excesso de volume na região mamária e desfechos insatisfatórios.

A literatura indica que cerca de 91% das aréolas mascu-linas têm formato oval, com dimensões aproximadas de 1,5 x 2,5 cm.^6,21,22 No entanto, os dispositivos disponíveis no mercado para marcar aréolas são essencialmente redondos, projetados com base no formato e no tamanho dos CAPs femininos.

Considerando que o CAP masculino padrão tem configu-ração diferente, o uso de areolótomos comerciais, projetados de acordo com a anatomia feminina, produz aréolas com configurações distintas daquelas tipicamente observadas em homens. Além disso, quando enxertadas, as aréolas tendem a se alongar verticalmente devido à tensão e ao estiramento da pele, o que distorce ainda mais seu formato.^6,23

Neste contexto, outros autores⁶ têm defendido adapta-ções específicas após a marcação circular convencional da pele, essencialmente achatando a marcação original (redu-zindo o diâmetro vertical e aumentando a extensão lateral). Acredita-se que essa abordagem gere forças de tensão e vetores de tração na pele, o que evita os resultados menos realistas decorrentes do formato elíptico vertical. Assim, um par de areolótomos elípticos (de 1,7 x 2,3 cm e 1,8 x 2,6 cm) em aço inoxidável foi projetado e desenvolvido, com base nas proporções das aréolas masculinas e nas forças de tração craniocaudal. Dessa forma, após a coleta e o enxerto em formato oval, o objetivo é manter essa aparência no sentido horizontal; alternativamente, quando a contração cicatricial é significativa, o CAP evolui para um formato arredondado, que também é esteticamente agradável e bem aceito pelos pacientes.

Em relação ao posicionamento do CAP, sua localização é cerca de 2,0 cm medialmente à borda lateral do MPM e 2,0 cm superiormente à sua inserção inferior (no sítio de incisão do SIM). De modo geral, o CAP é tangencial à linha torácica oblíqua inicialmente marcada, cerca de 11 a 12 cm da linha média esternal. Em pacientes com aréolas grandes, a opção é coletar os segmentos da aréola e do mamilo separadamente, para permitir o enxerto individual de cada componente do CAP. Para isso, o tecido areolar é adelgaçado e o tecido do mamilo é deixado ligeiramente mais espesso, o que também reduz o seu tamanho.

Os drenos de sucção são mantidos na cavidade mamária por 5 a 7 dias, e são removidos quando a drenagem for inferior a 50 mL em 24 horas. As suturas são feitas com fio de poliglactina na camada subcutânea (de 3.0 na camada pro-funda e de 4.0 na superficial) e náilon monofilamentar na pele (de 4.0) e no enxerto (de 5.0). O curativo do enxerto de CAP consiste em uma primeira camada de malha de celulose embebida em ácidos graxos essenciais, seguida de gaze sob pressão negativa recoberta por um curativo plástico transparente. Este curativo é removido após 5 a 7 dias, e reco-menda-se a troca diária da gaze embebida em ácidos graxos.

Nos cuidados pós-operatórios, recomenda-se o uso de meias antitrombóticas por 15 dias, e de uma faixa torácica por 45 dias. Anticoagulantes não são prescritos. As suturas do enxerto de CAP são removidas entre 10 e 12 dias após a cirurgia, e as demais suturas são mantidas por 20 a 30 dias. O retorno às atividades é gradual, com permissão para dirigir e retomar as atividades normais após 3 semanas e atividades físicas, após 6 semanas.

Resultados da Avaliação por Pares

Na avaliação por pares, os resultados foram classificados como excelentes (25; 36,76%), muito bons (29; 42,65%) e bons (14; 20,59%). A P_O foi de aproximadamente 0,735, e o coeficiente Kappa de Cohen, de cerca de 0,60, o que indica confiabilidade de moderada a substancial entre os avaliadores.