Introdução

O nervo facial, o sétimo nervo craniano, está em risco durante cirurgias plásticas e reconstrutivas faciais e de parótida, e tem seis segmentos: intracraniano, meatal, labiríntico, timpânico, mastoideo e extratemporal. O segmento extratem-poral libera o nervo auricular posterior e, em seguida, inerva os músculos faciais por meio de seus ramos terminais, sendo responsável pela expressão facial. O tronco do nervo facial que emerge do forame estilomastoideo percorre cerca de 1 cm e, em seguida, entra na superfície posteromedial da glândula parótida, onde geralmente se bifurca em divisões temporofaciais superiores e cervicofaciais inferiores. Ambas as divisões dão origem a cinco ramos terminais: temporal, zigomático, bucal, mandibular marginal e cervical,¹ frequentemente encontrados durante procedimentos como parotidectomia, ritidectomia, reconstrução facial e cirurgia estética.

A preservação desses ramos é essencial para evitar paralisia facial pós-operatória e déficits funcionais. A ramificação de nervo facial foi descrita pela primeira vez por Davis et al, que caracterizaram seis tipos de padrões de ramificação do nervo facial (I, II, III, IV, V e VI) com base na presença ou ausência de comunicações entre suas divisões e ramos terminais.² Outra classificação foi descrita por Katz et al e inclui nove tipos de padrões de ramificação (IA, IB, II, HIA, IIIB, IIIC, IVA, IVB e V), com base no número de troncos do nervo facial, na origem do ramo bucal e nas comunicações entre ramos terminais.³ A nova classificação, com três tipos adicionais de “tronco duplo” (VA, VB e VC), foi proposta por Kopuz et al.⁴ Vários pontos anatômicos comumente usados em cirurgias plásticas e em cirurgias de cabeça e pescoço — incluindo o forame estilomastoideo, o ventre posterior do músculo digástrico, o ponteiro tragal, a sutura timpanomastoidea e a veia retromandibular — servem como guia para identificar o tronco do nervo facial no intraoperatório. No entanto, variações anatômicas nos padrões de ramificação e nas comunicações interramificações aumentam a complexidade da dissecção cirúrgica.

Métodos

Durante as dissecções educativas de rotina realizadas entre 2016 e 2022 no Departamento de Anatomia, o segmento extratemporal do nervo facial foi examinado em 50 lados de 25 cadáveres adultos de ambos os sexos (M: 21; F: 4). Todos os cadáveres foram embalsamados com solução de formaldeído a 10%.

Foi empregada incisão cirúrgica pré-auricular, estendida posteriormente, atrás do lóbulo da orelha, sobre o processo mastoideo, e inferiormente, ao longo da borda mandibular, simulando a exposição operatória utilizada em cirurgias parotídeas e faciais. A pele, o tecido subcutâneo e a fáscia superficial foram cuidadosamente retraídos para expor a glândula parótida. O tronco principal do nervo facial foi identificado no forame estilomastoideo, por meio do uso de pontos anatômicos profundos, e acompanhado até o padrão de ramificação terminal.

O tronco do nervo facial foi acompanhado meticulosamente ao longo de seu curso intraparotídeo, e seus ramos terminais foram dissecados e documentados. Todos os achados foram registrados e fotografados.

O protocolo do estudo incluiu a avaliação dos seguintes aspectos.

Resultados

Ramos Terminais do Nervo Facial e Suas Comunicações

Observou-se que os cinco ramos (temporal, zigomático, bucal, marginal mandibular e cervical) decorriam das duas divisões do nervo facial em todos os lados. Os ramos temporais e zigomáticos originaram-se da divisão temporofacial, e os ramos marginais mandibulares e cervicais originaram-se da divisão cervicofacial em todos os espécimes. O ramo bucal do nervo facial originou-se de ambas as divisões em 20 lados (Fig. 1).

Fig. 1 - Ramo bucal decorrente de duas divisões do nervo facial.

Fig. 1 - Ramo bucal decorrente de duas divisões do nervo facial.

No presente estudo, comunicações do nervo facial foram observadas seguindo a classificação de Davis et al:²

Tipo I: em sete lados (14%), não houve comunicação mais ampla entre as divisões e os ramos do nervo facial (Fig. 2).

Fig. 2 - Padrão de ramificação do tipo I de Davis et al.


Fig. 2 - Padrão de ramificação do tipo I de Davis et al.

Tipo II: em nove lados (18%), foram observadas comunicações entre os ramos das divisões temporofaciais (Fig. 3).

Fig. 3 - Padrão de ramificação do tipo II de Davis et al.


Fig. 3 - Padrão de ramificação do tipo II de Davis et al.

Tipo III: em 14 lados (28%), observou-se comunicação única entre as divisões temporofacial e cervicofacial (Fig. 4).

Fig. 4 - Padrão de ramificação do tipo III de Davis et al.


Fig. 4 - Padrão de ramificação do tipo III de Davis et al.

Tipo IV: em 12 lados (24%), observou-se comunicação única entre as divisões temporofacial e cervicofacial, bem como entre os ramos temporofaciais (Fig. 5).

Fig. 5 - Padrão de ramificação do tipo IV de Davis et al.


Fig. 5 - Padrão de ramificação do tipo IV de Davis et al.

Tipo V: em quatro lados (8%), foram observadas comunicações duplas entre as divisões temporofacial e cervicofacial.

Tipo VI: em quatro lados (8%), foram observadas comunicações complexas entre os ramos do nervo facial (Fig. 6).

Fig. 6 - Padrão de ramificação do tipo VI de Davis et al.


Fig. 6 - Padrão de ramificação do tipo VI de Davis et al.

Discussão

Um único tronco do nervo facial emerge pelo forame estilomastoideo, conforme descrito nos livros didáticos de referência e na literatura prévia.², ⁵ Alguns autores relataram que dois troncos do nervo facial emergem do forame estilomastoideo.⁶, ⁷ A presença de um único tronco do nervo facial emergindo do forame estilomastoideo corresponde às descrições anatômicas clássicas e é consistente com estudos anteriores. No entanto, relatos de múltiplos troncos enfatizam a importância de uma identificação cuidadosa durante a exposição cirúrgica. A distância média entre o ponto emergente do tronco do nervo facial no forame estilomastoideo e seu ponto de bifurcação foi de 14,38 ± 3,04 mm, de acordo com Pascual et al.⁸ O comprimento do tronco medido neste estudo fornece orientação prática aos cirurgiões durante a dissecação profunda da parótida, pois a tração excessiva ou dissecação cega dentro desse segmento curto aumenta o risco de lesão do nervo. Touré e Vacher classificaram a relação do nervo facial com a veia retromandibular na glândula parótida em seis tipos: o tipo mais comum, em que o nervo facial é lateral à veia retromandibular em 65,2% (Tipo I) dos casos, e medial à veia retromandibular em 28% (Tipo II) dos casos.⁹

Cruveilhier descreveu anteriormente os seis ramos terminais do nervo facial, e Hovelacque descreveu então oito ramos terminais do nervo facial.¹⁰,¹¹ Davis et al simplificaram as classificações anteriores de ramos terminais do nervo facial e descreveram cinco ramos terminais.²

Classificações anteriores de comunicações de ramos terminais do nervo facial foram descritas por McCormack et al, Dargent e Duroux, e Pons-Tortella.¹², ¹³, ¹⁴ Em seguida, Davis et al, em 1956, descreveram uma classificação de seis tipos com base nas conexões entre os ramos terminais.²

Katz e Catalano propuseram uma nova classificação das comunicações com base na origem do nervo bucal e no número de troncos do nervo facial.³ Uma classificação mais recente das comunicações do nervo facial, em 12 tipos, foi descrita por Pascual et al.⁸ É bem-estabelecido que as conexões são mais frequentemente encontradas na divisão temporofacial do que na cervicofacial.², ¹⁴ Os padrões de comunicação observados entre os ramos destacam a complexidade da anatomia do nervo facial intraparotídeo. Essas comunicações plexiformes podem obscurecer a identificação clara do ramo e aumentar a probabilidade de lesão inadvertida durante a elevação facial, a parotidectomia e os procedimentos reconstrutivos.

Conclusão

Diversas variações no padrão de ramificação do nervo facial podem aumentar a probabilidade de paralisia facial após a cirurgia, se o cirurgião não estiver ciente dessas variações anatômicas.¹⁵ Variações nos padrões de ramificação do nervo facial extratemporal e nas comunicações intraparotídeas influenciam significativamente a segurança cirúrgica. O conhecimento detalhado dessas relações anatômicas e dos pontos operatórios é essencial para minimizar a paralisia do nervo facial pós-operatória durante a cirurgia plástica facial, a cirurgia de parótida e as intervenções reconstrutivas.