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Artigo de Revisão - Ano 2019 - Volume 34 - Número 1

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2019RBCP0019

RESUMO

Introdução: Cicatrizes hipertróficas e queloides causam dano estético e funcional e são de difícil tratamento. O objetivo desta revisão foi identificar estudos prospectivos do tratamento com o laser fracionado de CO2, mostrando as alterações clínicas e histológicas e a metodologia utilizada para a avaliação das cicatrizes antes e após intervenção.
Métodos: Foi realizada uma revisão eletrônica (LILACS, Medline e SciELO) de estudos publicados entre janeiro de 2004 e dezembro de 2017, com os termos "keloid/queloide", "hypertrophic scar/cicatriz hipertrófica" e "laser CO2", de acordo com o PRISMA Statement, sendo selecionados os estudos que comparassem as cicatrizes antes e depois de tratamento isolado com laser fracionado de CO2. Os dados foram analisados por dois revisores independentes.
Resultados: Foram analisados 102 artigos, sendo que 7 cumpriam os critérios estabelecidos. Destes, os 7 analisaram cicatrizes hipertróficas, 2 deles também analisaram queloides, e 3 estudaram alterações histológicas. Houve diferença estatística entre os escores clínicos medidos antes e após tratamento de cicatrizes hipertróficas na maioria dos estudos, com melhora nos sintomas, na flexibilidade e altura da cicatriz. Entre os 2 estudos que analisaram os queloides, 1 deles demonstrou diferença clínica após tratamento. Nas alterações histológicas, houve diferença na orientação e densidade das fibras de colágeno e na espessura da epiderme.
Conclusão: O laser fracionado de CO2 deve ser considerado como opção promissora no tratamento de cicatrizes patológicas, visto que melhora os sinais e sintomas clínicos como cor, espessura e prurido.

Palavras-chave: Lasers de gás; Cicatriz hipertrófica; Queloide; Dióxido de carbono; Patologia

ABSTRACT

Introduction: Hypertrophic scars and keloids cause aesthetic and functional damages, and are difficult to treat. This review aimed to identify prospective studies on fractional CO2 laser to present the clinical and histological changes and the methodology used for the evaluation of scars before and after intervention.
Methods: We conducted an electronic review (LILACS, Medline, and SciELO) of studies published between January 2004 and December 2017, using the search terms "keloid/queloide," "hypertrophic scar/cicatriz hipertrófica," and "CO2 laser ," according to the PRISMA Statement. Studies that compared scars before and after isolated treatment with fractional CO2 laser were selected. Two independent reviewers analyzed the data.
Results: One hundred two articles were analyzed, of which 7 met the inclusion criteria. Of the 7 articles, all analyzed hypertrophic scars, 2 analyzed keloids in addition to hypertrophic scars, and 3 analyzed histological changes. Most studies showed a statistically significant difference in clinical scores between before and after treatment of hypertrophic scars, with improvement in symptoms, flexibility, and scar height. Between the 2 studies that analyzed keloids, 1 reported a clinical difference after treatment. The histological changes showed significant differences in the orientation and density of the collagen fibers, and in the thickness of the epidermis.
Conclusion: The use of fractional CO2 laser should be considered as a promising treatment option for pathological scars, as it improves clinical signs and symptoms such as color, thickness, and pruritus.

Keywords: Gas laser; Hypertrophic scar; Keloid; Carbon dioxide; Pathology


INTRODUÇÃO

Na prática da Cirurgia Plástica, as cicatrizes estão entre as preocupações que mais causam impacto estético e psicossocial aos pacientes. Cicatrizes hipertróficas e queloides são lesões comuns após injúria da pele, causando dano estético e funcional, às vezes de difícil tratamento. A avaliação clínica de uma cicatriz é necessária para determinar o correto tratamento e a efetividade da terapia. Múltiplas ferramentas, objetivas e subjetivas, foram criadas para caracterizar cicatrizes, o que demonstra que nenhuma delas é suficientemente completa para avaliar aspectos clínicos e psicossociais de cicatrizes patológicas1.

Queloides são cicatrizes de consistência endurecida, violáceas e que ultrapassam os limites da ferida inicial, mais frequentes em indivíduos com predisposição genética, principalmente em indivíduos de raça negra e oriental, com uma incidência de 4,5-16%, comparado a menos de 1% em caucasianos. Os locais de maior acometimento são tórax, dorso e articulações, sem padrão ligado ao sexo.

Também são influenciados por hormônios sexuais, justificando sua incidência maior entre 10 e 30 anos e gestação. Histologicamente, apresentam aumento de glicosaminoglicanas e de colágeno tipo I e III, com fibras desorganizadas e irregularmente dispersas.

Cicatrizes hipertróficas são elevadas, tensas, avermelhadas, que não ultrapassam os limites da lesão original e tendem a regredir ao longo do tempo. À histologia, demonstram aumento de colágeno tipo III, com fibras organizadas e paralelas à epiderme. Ambos podem causar dor e prurido e contêm abundância de colágeno dérmico, com desequilíbrio entre sua síntese e degradação, porém sua fisiopatologia ainda não foi completamente elucidada2.

Falhas nos mecanismos regulatórios da cicatrização ainda não bem estabelecidos, como a diminuição da apoptose de fibroblastos e o papel de fatores de crescimento, em especial o transforming growth factor B1 (TGF-B1), têm sido estudados no desenvolvimento desta afecção. Sabe-se também que a matrix metalloproteinase 9 (MMP9), uma família de enzimas responsáveis pela degradação do tecido conjuntivo, mostra-se menos evidente nos queloides e cicatrizes hipertróficas em testes imuno-histoquímicos, comparada à pele sadia, sendo importante para avaliação histológica da efetividade do tratamento estabelecido3-5.

Existem diversos tratamentos disponíveis para estas duas condições, tais como injeções intralesionais de corticoides, bandagens com silicone e pressão local, sendo esta combinação referida como consenso pelo consenso internacional de manejo de cicatrizes (International Advisory Panel on Scar Management consensus – IAPSM), apesar de suas limitações. Como terapia de segunda linha a casos refratários, inclui-se terapia com laser, ablativo ou não, e excisão cirúrgica associada ao uso de gel de silicone. Tratamentos com laser fracionados induzem uma resposta cicatricial, aumentando o colágeno tipo III e remodelando o tecido6.

O resurfacing tecidual por fototermólise fracionada foi introduzido em 2004. A técnica fracionada produz colunas de dano térmico e ablativo, conhecidas como microthermal treatment zones (MTZ), intercaladas com áreas de pele não tratadas, processo que acelera a recuperação do tecido após o procedimento. Em 2007, foi descrito um novo método de produzir as mesmas MTZ com o uso do dióxido de carbono (CO2) ablativo, o qual mostrou-se eficiente em atingir, através da ablação e coagulação, todas as camadas da pele (estrato córneo, epiderme e derme), com máximo controle de dano tecidual sem diminuir a eficácia, com remodelamento de colágeno persistente por no mínimo 3 meses após o tratamento, comprovado através de imuno-histoquímica7,8.

A energia do laser de CO2 no comprimento de onda de 10.600nm é absorvida pela água intra e extracelular, causando rápido aquecimento e vaporização do tecido em uma profundidade de 20 a 60µm. O aquecimento da derme causa contração e remodelamento do colágeno com zona de necrose térmica variando de 20 a 50µm. A reepitelização ocorre em 5 a 10 dias, e o tempo de eritema depende da energia utilizada9.

Sabe-se que o tratamento padrão de cicatrizes hipertróficas e queloides – condições muito frequentes na rotina da Cirurgia Plástica e Dermatologia – nem sempre trazem resultados satisfatórios, sendo difícil a avaliação da melhora clínica. Introduziu-se o uso de lasers como alternativas secundárias para seu tratamento e estuda-se o mecanismo de modificação clínica e histológica dos tecidos tratados, sem ainda um consenso. Visto que há poucos trabalhos na literatura que comprovem estes dados até o momento, e que há dificuldade de uma avaliação objetiva da melhora global de uma cicatriz, é necessária uma revisão das metodologias utilizadas para a comprovação dos resultados obtidos após o tratamento das cicatrizes patológicas com laser de CO2.

OBJETIVO

O objetivo desta revisão sistemática foi identificar na literatura científica estudos prospectivos experimentais de antes e depois sobre o tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides com o uso do laser fracionado de CO2, identificando as alterações clínicas e histológicas e a metodologia utilizada para a avaliação das cicatrizes antes e após intervenção.

MÉTODOS

Foi realizada uma extensa revisão eletrônica nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Health Information from the National Library of Medicine (Medline), Web of Science e na biblioteca eletrônica Scientific Eletronic Library On-line (SciELO). Foi utilizada uma combinação dos seguintes termos: “keloid/queloide”, “hypertrophic scar/cicatriz hipertrófica” e “laser CO2”, de acordo com o PRISMA Statement 10.

Dois pesquisadores independentes rastrearam os títulos e resumos dos artigos identificados. Após, os textos completos dos artigos potencialmente relevantes foram revisados. Os critérios de inclusão foram: estudos experimentais, controlados ou não, publicados no período de 2004 a 2017, e pacientes com cicatrizes hipertróficas ou queloides, nos quais foi utilizado tratamento isolado com laser fracionado de CO2, com metodologia descrita claramente.

Estudos com idioma diferente do inglês, espanhol e português, e desfechos outros que não a avaliação clínica ou histológica das cicatrizes antes e após tratamento foram excluídos.

Os artigos foram subdivididos em grupos de acordo com a afecção tratada – queloide e/ou cicatriz hipertrófica – e o desfecho – clínico e/ou histológico. Os resultados foram apresentados em tabelas de acordo com os desfechos.

Foram analisados os resultados de cada grupo (média e desvio-padrão, índices percentuais), comparando controle, ou pré-tratamento, e desfecho clínico (conforme escalas de avaliação de cicatriz utilizadas) e histológico, quando aplicável.

RESULTADOS

Inicialmente, foram identificados nas bases de dados eletrônicas 102 artigos, por meio dos títulos e resumos. Foram avaliados os textos completos de 28 publicações, e selecionados 7 estudos para inclusão, de acordo com os critérios estabelecidos.

Os estudos foram subdivididos de acordo com o desfecho estudado: 7 deles investigaram as alterações clínicas do tratamento em cicatrizes hipertróficas, 2 destes também em queloides, e 3 entre estes 7 (já selecionados nas seleções anteriores) revisaram parâmetros histológicos e imuno-histoquímicos.

Desfechos clínicos na cicatriz hipertrófica

A Tabela 1 mostra os principais resultados dos estudos nas alterações em cicatrizes hipertróficas, por meio de escalas de medidas clínicas de cicatrizes. Considerando que resultados estatisticamente significativos sejam representados por p < 0,05, houve diferença estatística entre os escores clínicos medidos antes e após tratamento entre os autores El-Zawahry et al.7, Azzam et al.3, Makboul et al.5, Lei et al.13 e Hultman et al.14. Choi et al.12 demonstraram em porcentagem melhora significativa na flexibilidade e altura da cicatriz.

Tabela 1 - Parâmetros de desfechos do laser de CO2 fracionado na cicatriz hipertrófica.
Primeiro autor/ ano N Grupos de comparação Parâmetros da plataforma Medidas de desfecho Desfechos clínicos Significância entre os grupos
El- Zawahry, 20157 11 Antes das sessões de laser a CO2  fracionado X Depois do tratamento 3 sessões, DEKA, 30w, 800um spacing, 800us dweling time, stack 1 VSSa
POSASb
Cicatrizes hipertróficas mostraram melhora na textura e diminuição significativa no escore Vancouver e POSAS. p = 0,011 (VSS) p = 0,017 (POSAS escore observacional) p = 0,180 (POSAS escore do paciente)
Azzam, 20153 7 Metade da cicatriz tratada com laser a CO2 fracionado X Metade da cicatriz não tratada 4 sessões com 6 semanas de intervalo; DEKA; 25w; satack 3; 600 us dweling time; 700-800 spacing- hipertrofica Keloide: 30w; stack 4; 1000us; 800 spacing VSS Escore VSS foi significativamente menor nas metades tratadas do que nas não tratadas p = 0,042 (depois de 3 meses) p = 0,027 (depois de 6 meses)
Makboul, 20145 40 Antes das sessões de laser a CO2 fracionado X Depois do tratamento 4 sessões com 1mês de intervalo; ATL 250 CO2medical laser system; 25 w; time on = 1ms; Pixels per Inch = 6 VSS Houve uma diferença estaticamente significante no escore VSS antes e depois do laser a CO2 fracionado. p > 0,001 (VSS)
Drooge, 201511 12 Metade da cicatriz tratada com laser a CO2 fracionado X Metade da cicatriz não tratada 3 sessões com 8 semanas de intervalo; UltraPulse Encore - Lumenis Inc, Santa Clara, CA- diâmetro do spot 120 µm, 600 Hz, 30-40 mJ POSAS
PGAc
PGA não mostrou diferença estaticamente significativa entre os lados tratados e não tratados da cicatriz.Análise estatística não mostrou diferença significativa no escore POSAS para ambos lados da cicatriz. p = 0,70 (PGA aos 6 meses)
p = 0,09 (POSAS)
Choi, 201312 10 Antes das sessões de laser a CO2 fracionado X Depois do tratamento 1-9 sessões com 4-8 sem intervalo; Lutronic corp, Korea; 40-60mJ; 150 spots/ cm2 VSS
Escala de classificação de 5 pontos
Houve uma melhora significativa na flexibilidade e altura da cicatriz, enquanto a melhora foi insignificante na vascularizaçãom e pigmentação. 49,8% (mudança no VSS) 51% (flexibilidade) 75% (altura)
Lei, 201713 15
8
Antes das sessões de laser a CO2 fracionado X Depois dotratamento 3 sessões com 3 meses de intervalo; UltraPulse Encore Lumenis, Yokneam, Israel; 150 - 175 mJ, 40Hz; distância spots 3 - 5mm VSS UNCd
Pesquisa satisfação de do paciente
Houve diferença estatisticamente significativa nos escores VSS e UNC antes e depois do tratamento com laser CO2 fracionado. p < 0,0001 (VSS)
p < 0,0001 (UNC)
Hultman, 201414 14
7
Antes das sessões de laser a CO2 fracionado X Depois do tratamento 2-6 sessões com 4-6 semanas de intervalo; Lumenis UltraPulse, Santa Clara, CA VSS
UNC4Pe
O tratamento com laser CO2 fracionado produziu melhoras significativas nas cicatrizes. p < 0,001 (VSS)
p < 0,001 (UNC4P)

a VSS: Escore de cicatriz de Vancouver10;

b POSAS: Escala do paciente e observacional15;

c PGA: Avaliação global do paciente;

d UNC: Escala de cicatriz da Universidade da Carolina do Norte;

e UNC4P: Escala 4P de cicatriz da Universidade da Carolina do Norte.

Tabela 1 - Parâmetros de desfechos do laser de CO2 fracionado na cicatriz hipertrófica.

Desfechos clínicos no queloide

Apenas dois estudos comparando queloides pré e pós-tratamento foram encontrados com os critérios estabelecidos para esta revisão. Azzam et al.3 demonstraram escore significativamente diferente em escala clínica utilizada, com melhora nas metades de cicatrizes tratadas (p = 0,006). No estudo de El-Zawahry et al.7 não houve melhora nas cicatrizes, o que se pode observar na Tabela 2.

Tabela 2 - Parâmetros de desfechos do laser de CO2 fracionado sobre cicatrizes. queloides.
Primeiro autor/ ano N Grupos de comparação Medidas de desfecho Desfechos clínicos Significância entre os gruposc
El- Zawahry, 20157 3 Antes das sessões de laser a CO2 fracionado X Depois do tratamento Escore VSSa
Escore POSASb
Cicatrizes queloides não mostraram melhora na textura e nem nos escores Vancouver ou POSAS. p = 0,102 (VSS)
p = 0,180 (POSAS observacional)
p = 0,018 (POSAS escore do paciente)
Azzam, 20153 12 Metade da cicatriz tratada com laser a CO2 fracionado X Metade da cicatriz não tratada Escore VSS Escore VSS foi significativamente menor nas metades  tratadas do que nas não tratadas. p = 0,006 (depois de 3 meses)
p = 0.018 (depois de 6 meses)

a VSS: Escore de cicatriz de Vancouver10;

b POSAS: Escala do paciente e observacional15;

c Valores reportados como diferença dos escores pré e pós tratamento (média e desvio padrão)

Tabela 2 - Parâmetros de desfechos do laser de CO2 fracionado sobre cicatrizes. queloides.

Desfechos histopatológicos

El-Zawahry et al.7 e Azzam et al.3 mostraram uma diferença significativa na orientação e densidade (p = 0,001; p < 0,05, respectivamente) das fibras de colágeno pré e pós tratamento. Este último também comprovou aumento da expressão imunohistoquímica da MMP9 (p < 0,05). Makboul et al.5 demonstraram maior espessura da epiderme pós-tratamento (p < 0,001) e diminuição da expressão imunohistoquímica de TGF-B1 (p < 0,008). Os principais resultados histopatológicos encontram-se na Tabela 3.

Tabela 3 - Parâmetros de desfechos histopatológicos.
Primeiro autor/ano N Grupos de comparação Medidas de desfecho Desfechos histológicos Significância entre os Gruposd
El-Zawahry, 21057 10 Cicatriza tratada com CO2 X Não-Tratada - Uniformidade, densidade e orientação das fibras de colágeno na zona de ablaçãob - Após 3 meses: fibras de colágeno menos densas e mais alinhadas nas cicatrizes hipertróficas (n = 8) p = 0,001
- Menor espessura das cicatrizes hipertróficas* p = 0,012
- Após 3 meses: fibras de colágeno menos densas e mais alinhadas nos queloides (n = 2) p = 0,046
- Sem diferença na espessura média dos queloides p = 0,18
Azzam, 20153 30 Cicatrizc tratada com CO2 X Não-Tratada - Uniformidade, densidade e orientação das fibras de colágeno na zona de ablaçãob - Após 3 meses: fibras de colágeno menos densas e mais alinhadas p < 0,05
- Avaliação imuno-histoquímica da MMP9c - Maior expressãoImuno-histoquímica da MMP9 após tratamento p < 0,05
Makboul, 20145 8 Cicatriz tratadacom CO2 X Não- tratada - Espessura da epiderme
- Presença de TGF-B1
- Maior espessuraapós tratamento (3 meses) p < 0,001
- Menor expressão imuno-histoquímica (6 meses) p < 0,008

a biópsia por punch 2,5mm (testes: hematoxylin e eosin, Masson trichome for collagen e Elastica von Gieson para fibras elásticas);

b derme papilar e reticular superficial;

c biópsia por punch 4mm (testes: hematoxylin e eosin, Masson trichome for collagen, imuno-histoquímica para metalloproteinase anti-matrix - MMP9);

d média e desvio padrão;

* sem diferença entre a diminuição da espessura e os escores clínicos.

Tabela 3 - Parâmetros de desfechos histopatológicos.

DISCUSSÃO

Considera-se que o tratamento de cicatrizes patológicas é imprevisível, apesar de padronizado mundialmente. Ainda se estuda o mecanismo de formação de queloides e cicatrizes hipertróficas com o objetivo de guiar o tratamento. A função de fatores de crescimento (TGF-B1) e proteínas de degradação (MMP9) ainda é incerta. Opções como o laser de CO2 são importantes adjuvantes no tratamento1.

Azzam et al.3demonstraram melhora clínica – por meio da escala de Vancouver para cicatrizes (VSS) - e histológica após 3 meses do tratamento com laser ablativo de CO2, observando cicatrizes mais flexíveis e feixes de colágeno melhor organizados e mais finos, respectivamente, com aumento significativo da MMP9 após 1 mês.

Um estudo, avaliando o efeito do CO2 fracionado ablativo em cicatrizes de queimadura, mostrou um decréscimo na densidade dos feixes de colágeno e modificação na orientação destas fibras, por meio da histopatologia, contribuindo clinicamente para modificações na textura da cicatriz6.

Outro estudo, prospectivo e descritivo, sobre uma amostra de 40 cicatrizes em uma população de 30 pacientes, mostrou que o uso de uma combinação de laser Nd: YAG de 1064 nm e CO2 a 20W fracionado foi significativamente efetivo em melhorar a vascularização e flexibilidade da pele tratada, além de diminuir o prurido - apenas nas cicatrizes hipertróficas, sendo que um dos efeitos mais importantes do laser sobre a cicatriz é a sua capacidade de gerar calor, culminando em um processo inflamatório que aumenta a permeabilidade vascular, a produção de metaloproteinases e a decomposição das fibras de colágeno9.

Foram desenvolvidas escalas de avaliação clínica de cicatrizes para melhor compreensão do resultado do tratamento estabelecido, embora a análise histopatológica das alterações no colágeno e marcadores imunohistoquímicos seja importante para a comprovação científica15,16.

Embora o mecanismo de fototermólise no tratamento de cicatrizes seja incerto, as colunas de injúria térmica caracterizadas pela necrose epidérmica localizada e desnaturação do colágeno inicia uma cascata de eventos que resulta no equilíbrio entre a colagênese e a colagenólise17.

Esta revisão selecionou estudos comparando cicatrizes hipertróficas e queloides de qualquer natureza antes e após tratamento com laser fracionado de CO2, seja do ponto de vista clínico ou histológico, e alguns demonstraram que há melhora significativa nas características e sintomas das cicatrizes3,5,6,12-14. Observa-se também que há comprovação da modificação das características histopatológicas relacionadas ao colágeno, fatores de crescimento e marcadores imunohistoquímicos3,5,6.

Os autores defendem que o laser fracionado de CO2 deva ser considerado como opção promissora no tratamento de cicatrizes patológicas. Apesar de poucos estudos com boa metodologia, esta opção de tratamento tem demonstrado alterar clínica e histologicamente o tecido cicatricial, modificando as fibras de colágeno e melhorando os sinais e sintomas clínicos como prurido, cor e espessura.

COLABORAÇÕES

LEAS

Análise e/ou interpretação dos dados, coleta de dados, conceitualização, concepção e desenho do estudo, gerenciamento do projeto, investigação, metodologia, redação - preparação do original, redação - revisão e edição, supervisão, visualização.

AH

Análise e/ou interpretação dos dados, aprovação final do manuscrito, conceitualização, concepção e desenho do estudo, gerenciamento do projeto, supervisão.

MF

Aprovação final do manuscrito, conceitualização, gerenciamento do projeto, redação - revisão e edição, supervisão.

IC

Análise e/ou interpretação dos dados, coleta de dados, realização das operações e/ou experimentos, redação - preparação do original.

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1. Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
2. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Instituição: Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil

Autor correspondente: Luciana El Halal Schuch Av. Luiz Manoel Gonzaga, nº 187/602 - Porto Alegre, RS, Brasil CEP 90470-280 E-mail: luciana_schuch@yahoo.com.br / contato@lucianahalal.com.br

Artigo submetido: 12/4/2018.
Artigo aceito: 14/1/2019.

Conflitos de interesse: não há.

 

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