Ancillary Flaps in Augmentation Mammoplasty
Retalhos de sustentação nas mamoplastias de aumento

As ptoses

A ptose dos tecidos é uma realidade no corpo humano, observada particularmente nos tecidos projetados anteriormente à silhueta corporal, como nas pálpebras superiores, região submentoniana, abdome inferior do obeso e nas mamas.

A inexorável força da gravidade age de forma mais acentuada onde existe maior peso, seja o de uma glândula mamária ou o de uma prótese volumosa. Um protundente panículo adiposo, além do peso, carece histologicamente de um componente estrutural e mecânico resistente à força da gravidade. A pele e sua microestrutura são fundamentais na contenção das estruturas subjacentes. O colágeno fornece resistência mecânica e as fibras elásticas oferecem resiliência à pele. Uma pele com muitas estrias provavelmente apresentará uma acentuada redução na sua capacidade retrátil e de sustentação.

A ptose mamária nas mamoplastias

Após a regressão completa do edema, o formato, e particularmente o do polo inferior, poderá ser diferente da forma ideal obtida ao final do ato cirúrgico, mesmo contando com a elevação do dorso e a não abdução dos braços para maior acurácia da leitura transoperatória. A presença de estrias, e mais ainda o histórico de cirurgia bariátrica prévia, poderão acentuar desfavoravelmente esse aspecto. Poderíamos ainda citar a não infrequente procura pela troca por próteses menores: essa situação deixa o cirurgião com uma loja maior que a desejada, após a capsulotomia/capsulectomia, contribuindo para uma ptose da prótese colocada no espaço subglandular.

Atualmente, com precocidade, alguns cirurgiões já buscam próteses com microtextura, pensando em uma possível redução na incidência do linfoma de células anaplásicas gigantes⁷. Essas próteses, sem muita aderência à loja, terão possivelmente maior tendência a ptose, especialmente se colocadas no espaço retroglandular.

A ptose das próteses e o plano de colocação

A opção pelos planos subglandular clássico, subfascial, e submuscular, tem sido muito mais uma questão de preferência pessoal do cirurgião que uma verdade científica, pois diferentes autores conseguem excelentes resultados com diferentes abordagens.

Todavia, as opções submusculares costumam levar a um pós-operatório mais doloroso e limitante para as pacientes, além da possibilidade da formação da “dupla bolha” (double bubble) em longo prazo.

Outro inconveniente é a eventual presença de tiques musculares, provocando constrangedores movimentos da prótese durante a prática da musculação.

A potencial deformação do gradil costal pelas próteses colocadas no espaço subpeitoral, felizmente, é bem menos frequente.

Pelas razões expostas, o autor indica, sempre que possível, a colocação das próteses mamárias no espaço subglandular, ou subfascial^8-11.

Os retalhos musculares

O retalho muscular de Milton Daniel^2,3,5,6 foi descrito inicialmente em 1994 sob a forma de uma cinta muscular para conter o pedículo inferior de Liacyr Ribeiro e empregado por vários autores nas mamoplastias redutoras^4,11,12, evitando a queda e lateralização do pedículo.

Em 2004, Daniel estendeu o uso da sua técnica para o emprego nas mamoplastias de aumento⁵ (prêmio George Arié), concebendo o duplo espaço, provocado pela cinta muscular inferior, em contraste com a posição subglandular do restante da prótese.

O autor tem empregado esse retalho de forma simplificada, sem a secção da inserção esternal do peitoral e independente do tecido glandular supra-adjacente, assemelhando-se ao primeiro retalho inicialmente descrito por Daniel nas mamoplastias redutoras^2,3.

Retalhos de fáscia e cápsula e a questão BIAL - ALCL

O emprego da fáscia peitoral para conter a prótese no polo inferior da mama nas mamoplastias é bastante limitado, uma vez que a fáscia é muito fina nessa localização, não sendo tão efetiva na cobertura da prótese como na região peitoral acima. No entanto, a cápsula do implante previamente colocado costuma ser vigorosa e de forte capacidade estrutural. O uso da cápsula do implante retirado não é inédito na troca de próteses: já foi utilizado por Szemerey¹³ na correção de “hérnia” no polo inferior da mama; por Yoo¹⁴ como tratamento estético do sulco inframamário; como retalho dermo-capsular por Cogliandro¹⁵; como retalho bipediculado da cápsula posterior ou superior ao implante por Bogdanov¹⁶; como retalho “em rede” por Wessels¹⁷ e por Saraiva,¹⁸ tratando as contraturas por retalho retropeitoral capsular. Uma extensa revisão do uso da cápsula do implante na troca de próteses foi apresentado por Perischetti¹⁹ em 2018. Até o presente, a ASAPS e a ASPS recomendam a capsulectomia nos casos de linfoma de células anaplásicas gigantes relacionado ao implante – BIAL-ALCL (up to date 2018). No entanto, não há até o presente uma determinação absoluta para que se promova a capsulectomia em todas as trocas usuais de próteses, sem indícios de linfoma.

O retalho em forma de delta

Realizando a cinta muscular de Daniel nas trocas de próteses mamárias em posição subglandular, sem uso concomitante do retalho de Liacyr Ribeiro, ou secção medial do peitoral, o autor verificou algumas vezes a tendência da cinta muscular, particularmente quando estreita, de voltar à posição original no tórax, perdendo o efeito “gaveta” na sustentação da prótese supra-adjacente. Inicialmente, alguns longos pontos de vicryl foram empregados para manter essa posição do retalho, mas foram posteriormente abandonados para evitar seu curso sobre a superfície da prótese. Evitando uma dissecção ampliada, mantivemos a mesma cinta muscular com aproximadamente 2 cm de largura, e dissecamos um amplo retalho da cápsula posterior do implante e fáscia muscular subjacente, contínuo com o retalho muscular. Essa tática, dando um aspecto de “delta” à cinta muscular, mantém o efeito “gaveta” ou “em prateleira” na sustentação da prótese. O triângulo, tendo como base o retalho local de músculo peitoral e/ou serrátil anterior, e como corpo a fáscia muscular reforçada pela cápsula do implante, confere estabilidade à nova prótese, ao limitar convenientemente a loja da prótese explantada.

Uma variação semelhante, nesse emprego da técnica original de Daniel, foi também descrita pelo autor russo Alexei Borovikove e publicada em 2004²⁰.