ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Body dysmorphophobia or Quasimodo Complex
DISMORFOFOBIA OU COMPLEXO DE QUASÍMODO
Special Article -
Year2007 -
Volume22 -
Issue
3
Evaldo A. D´Assumpção
ABSTRACT
Objective: To present a psychiatric pathology (dysmorphophobia), an underrecognized disorder when out of psychiatric field, quite linked to plastic surgery, to which the author gives the name of Quasimodo Complex (QC). Some relevant aspects are presented to allow plastic surgeons to recognize and to have right behavior with these patients. Methods: Using biothanatology knowledges and the review of currently available literature, an up-to-date definition for this pathology and diagnostic methods are searched so they can be well used by plastic surgeons. Appropriate behaviors are pointed so plastic surgeons can use it to help these patients with QC, avoiding upsetting them. Results: The QC receives this name because of the Hunchback of Notre Dame, character of Victor Hugo whose image caused repulsion to any one who looked at him. Being of difficult recognition and with an incidence around 15% among patients presenting for plastic surgery, it may cause medical and legal problems. When surgically treated, despite the result it has around 91% of insatisfaction. So, these patients must not have surgical procedures, without previous psychiatric support. Conclusions: Plastic surgeons must know quite well this pathology and the ways to identify it. If there is any suspicion of QC, patient must be first referred to a psychiatrist, never for surgical procedure, even if there are some evident physical deformities.
Keywords:
Somatoform disorders. Body image. Plastic surgery, psychology
RESUMO
Objetivo: Demonstrar uma doença psiquiátrica (dismorfofobia) pouco conhecida fora do campo da psiquiatria, à qual o autor dá o nome de Complexo de Quasímodo (CQ) e que está muito ligada à cirurgia plástica. Demonstrar alguns de seus aspectos mais importantes, para que o cirurgião plástico possa reconhecê-lo e tomar atitude correta frente a um paciente portador desta doença. Método: Utilizando conhecimentos da biotanatologia e pela revisão da bibliografia mais recente, busca-se uma definição atualizada desta doença, assim como métodos propedêuticos que possam ser utilizados por cirurgiões plásticos, para o seu reconhecimento. Estabelece condutas para que esses especialistas possam lidar com pacientes portadores de CQ, sem causar-lhes danos, ajudando-os de maneira apropriada. Resultados: O CQ recebe este nome tendo em vista o personagem de Victor Hugo, conhecido como Corcunda de Notre Dame, cujo aspecto causava repugnância em quantos o viam. Sendo de difícil reconhecimento e tendo uma incidência que pode chegar a 15% dos pacientes que procuram a cirurgia plástica, é causador de graves problemas médicos e jurídicos para o especialista. Quando operados, independentemente do resultado, apresentam taxas de insatisfação que chegam a 91%, o que contra-indica seu tratamento cirúrgico isolado. Conclusões: Os cirurgiões plásticos necessitam conhecer bem esta doença e os métodos para diagnosticá-la. Na suspeição de CQ, devem encaminhar o paciente para consulta e possível tratamento psiquiátrico, nunca indicando uma cirurgia para eles, sem esta avaliação, mesmo existindo defeitos físicos evidentes.
Palavras-chave:
Transtornos somatoformes. Imagem corporal. Cirurgia plástica, psicologia.
INTRODUÇÃO
A cirurgia plástica vem tomando rumos preocupantes diante de sua ampla exposição na mídia, quase sempre cercada do glamour que caracteriza o mundo da beleza e do sucesso financeiro e social.
Mesmo levando-se em conta que a cirurgia plástica é uma só, ou seja, o labor do plastikós, que significa "dar forma", na década de 60, com o crescimento da previdência social, cristalizou-se sua divisão em estética e reparadora, ficando a primeira completamente fora da cobertura previdenciária, numa espécie de reserva de mercado para a clínica particular. E os procedimentos definidos como estéticos passaram a dar o tom para a orquestração da sofisticada cirurgia plástica.
Mercê dessa mística, perdeu-se progressivamente sua visão essencialmente médica, menosprezando-se aspectos psicológicos fundamentais que podem comprometer gravemente o resultado de cirurgias, prejudicando o paciente e trazendo repercussões negativas para a especialidade e para o cirurgião. Este trabalho tem por finalidade mostrar uma doença psiquiátrica, quase totalmente desconhecida pelos cirurgiões plásticos, mas que está bastante ligada a essa especialidade, constituindo-se num risco a mais para o paciente e para o cirurgião, inclusive judiciais.
Em 1886, Morselli1 descreveu uma síndrome que denominou dismorfofobia, caracterizada por uma insatisfação acentuada do paciente com seu corpo, associada a um profundo sentimento de vergonha quando se sentia observado por outras pessoas, pois se julgava muito feio ou deformado. Essa insatisfação ocorre mesmo na ausência de qualquer justificativa para ela. Contudo, somente um século depois de sua descrição, a dismorfofobia foi incorporada à classificação de diagnósticos psiquiátricos americana, como uma desordem somatoforme atípica. Na terceira edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R), de 1987, passou a constar com o status de diagnóstico independente, denominada Transtorno dismórfico corporal (TDC).
Segundo Crerand et al.2, somente em 2005 foram realizados mais de 10 milhões de procedimentos estéticos, cirúrgicos e os chamados minimamente invasivos, o que nos leva a sérias preocupações, pois os pacientes com distúrbios psiquiátricos não são bons candidatos a esses procedimentos.
A TDC, que denominamos de Complexo de Quasímodo (CQ), lembrando o personagem da obra de Victor Hugo, "O Corcunda de Notre Dame", é uma desordem pouco reconhecida, caracterizada pela preocupação extrema com a própria aparência e com intensa insatisfação por ela, podendo ou não existir razões estéticas para isso.
No Brasil, a primeira referência a esta doença surgiu num trabalho publicado, em 1976, por Pitanguy et al.3, que teve o mérito de levantar a importância das questões psicológicas e psiquiátricas em cirurgia plástica. Porém, não fez dela uma análise mais profunda e nem lhe deu o destaque merecido, certamente pelo pouco conhecimento que se tinha da dismorfofobia.
Segundo alguns autores4,5, cerca de 0,7% da população é portador de CQ, sendo que Mackley6 considera esse porcentual maior, variando de 1 a 2%. Entre os que procuram a cirurgia plástica, Aouizerate7 considera que 9,1% são portadores de CQ, enquanto Mackley6 considera este porcentual entre 2 e 7%. Contudo, Crerand et al.2, Phillips8 e Hodgkinson9 relatam porcentual maior, entre 6 a 15%. Em nosso meio, não existe um estudo epidemiológico a este respeito, sendo o CQ, mesmo com a sua antiga denominação de dismorfofobia, quase totalmente desconhecido da grande maioria dos cirurgiões plásticos, conforme constatamos em alguns eventos científicos em que a ele nos referimos.
Geralmente, seus portadores não se dão conta da doença e, por isso mesmo, não procuram tratamento psicológico ou psiquiátrico, substituindo-os pela cirurgia plástica, uma vez que o seu incômodo é supostamente da aparência física.
CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA
O CQ tem suas primeiras manifestações no período da adolescência, ocorrendo, porém, em todas as fases da vida. Sua incidência é igual em homens e mulheres, apesar da mulher apresentar, naturalmente, uma maior preocupação com sua imagem corporal do que o homem. Por isso mesmo, costuma ser mais exigente com sua aparência8,10,11, procurando com maior freqüência a cirurgia plástica e dela exigindo melhores resultados.
A face é a parte mais focalizada pelos portadores de CQ, e nela, o nariz e os cabelos constituem o foco principal de suas preocupações. Entre as pessoas com queixas sobre o seu formato nasal, cerca de 35% dos pacientes são portadores de neuroses graves12, sendo que o número de homens com esta preocupação é três vezes maior do que o de mulheres9. Contudo, as outras partes do corpo também são objetivo de preocupações para os portadores de CQ8,10. As rinoplastias, lipoaspiração e colocação de próteses mamárias são os procedimentos mais procurados pelos portadores de CQ2.
Neste ponto reside uma das dificuldades do seu diagnóstico, pois se torna muito difícil, num exame rotineiro, diferenciar o que é uma queixa patológica, fruto do CQ, da queixa natural, quando existe realmente uma imperfeição estética no paciente8,10.
Isso se agrava quando é sabido que a grande maioria de pacientes candidatos à cirurgia plástica, dita estética, apresenta algum grau de alteração psicológica13.
O portador de CQ, geralmente, apresenta-se em quadro depressivo, com baixa produtividade nas atividades quotidianas e no trabalho, o que, muitas vezes, os leva à condição de desempregados. Também apresentam fobia social e transtornos psicóticos4,5,14,15. Uma sua característica, certamente a mais grave, é a ideação suicida, que segundo alguns autores pode ser encontrada em 78 a 81% desses pacientes. E entre 22 e 28% apresentaram tentativas de suicídio8. Por isso, diante de um paciente que faz qualquer referência à vontade de se matar, o médico jamais deverá menosprezar esta afirmação, pois ela poderá ser concretizada.
A violência também está presente nos portadores deste complexo e existem referências na literatura ao assassinato de cirurgiões plásticos e dermatologistas, em conseqüência à insatisfação de pacientes com o resultado do tratamento a que se submeteram8,16.
Mühlbauer et al.17 citam um estudo feito por Perugi, com portadores de CQ, no qual encontrou cerca de 70% deles evitando relações sociais, certamente devido à sua insatisfação com a própria imagem. Mais de 30% se caracterizava pela agressividade e 40% pela ideação suicida, confirmando estudos já existentes na área psiquiátrica.
Uma provável forma de CQ é a anorexia, bastante comum em modelos que nunca se sentem satisfeitas com o corpo que possuem, sempre se julgando gordas e necessitadas de grandes emagrecimentos2,6,8,10.
ETIOLOGIA
A causa deste distúrbio ainda não é bem conhecida. Alguns psiquiatras o consideram como um subtipo do distúrbio obsessivo-compulsivo (DOC). Isso porque seus portadores apresentam uma obsessiva necessidade de avaliar seus defeitos, reais ou imaginários, gerando um comportamento que é característico dos portadores de DOC. Contudo, o DSM-IV, o mais atual, caracteriza o CQ como uma desordem somato-morfológica. Segundo Mackley6, o CQ estaria relacionado com a imagem corporal psicológica, que é o modelo interno que uma pessoa conserva de si mesma. Esta imagem é formada desde tenra idade e constantemente alterada por influências externas, durante o seu desenvolvimento. Também pode ser chamada de "auto-imagem", quase sempre uma destruidora da autoestima18,19. Outra hipótese seria a natureza estética do indivíduo, que a tendo muito exacerbada lhe dá um agudo senso crítico de imperfeições5. O CQ é também explicado como conseqüências de doenças e alterações funcionais da serotonina e da dopamina2,5,6,9.
Com todas estas explicações, pode-se concluir que a exata etiologia do CQ é ainda pouco conhecida.
DIAGNÓSTICO
Diante da intensa relação entre portadores de CQ e a cirurgia plástica, serão abordadas as formas possíveis de diagnóstico pelo cirurgião plástico, sem entrar no campo específico da psiquiatria. O portador de CQ é de difícil diagnóstico na consulta rotineira do cirurgião plástico, uma vez que este está, quase sempre, voltado para a alteração corporal que o paciente quer tratar. Com isso, ele dá pouca ou nenhuma ênfase ao exame clínico e psicológico, deixando-o a cargo do cardiologista, que fará a avaliação de risco cirúrgico. Talvez seja este um dos maiores erros do cirurgião plástico, pois antes de ser um especialista ele deve ser médico. Uma boa anamnese, com certeza, irá lhe proporcionar uma suspeita de CQ, especialmente levando-se em conta que quase todo paciente de cirurgia plástica apresenta algum grau de dismorfia, mascarando o diagnóstico da dismorfofobia. Para facilitar este exame, existe um questionário com dez tópicos que pode proporcionar informações seguras para este fim. É a chamada Escala de Pisa, modificada17, apresentada na Tabela 1, com algumas modificações nossas.
TRATAMENTO
O CQ exige um tratamento psiquiátrico adequado, sendo uma importante contra-indicação para a cirurgia plástica. Na Tabela 2, são mostradas as principais contra-indicações para uma cirurgia plástica em pacientes com CQ.
O tratamento psicoterápico geralmente é realizado por meio de terapia cognitiva-comportamental, associada à medicação com inibidores da recaptação da serotonina2,6,8.
Ao cirurgião plástico compete tão somente o encaminhamento destes pacientes ao tratamento especializado, necessitando para isso muita habilidade no seu trato. Deve ser explicada previamente a razão da contra-indicação da cirurgia, mostrando a eles que a percepção exagerada de deformidades necessita ser corrigida por meio de psicoterapia, para que se possam obter melhores resultados de uma cirurgia plástica. Do mesmo modo, expectativas irreais e exageradas devem ser cuidadosamente desfeitas, pois são elas as maiores causadoras do insucesso geral das cirurgias plásticas. Existirão casos em que, após cuidadosa avaliação psiquiátrica, este profissional poderá solicitar ao cirurgião plástico a correção de deformidades reais e passíveis de tratamento cirúrgico, como complementação do tratamento psiquiátrico6. A associação dos dois tratamentos, quando bem conduzida, pode proporcionar resultados bastante gratificantes. Mas nunca pensar que a cirurgia plástica, isoladamente, poderá trazer benefícios para esses pacientes, pois tal não acontecerá.
CONCLUSÃO
Pessoas portadoras de CQ são péssimos pacientes para o cirurgião plástico. Mesmo com a correção de defeitos existentes, seguida de ótimos resultados, o paciente continuará insatisfeito, pois seu problema não é a deformidade que possuía, mas a insatisfação patológica com aspectos do seu próprio corpo. Segundo Mackley6, 61,4% dos pacientes portadores de CQ operados não vêm nenhuma melhora com as cirurgias realizadas. Crerand et al.2 já apontam um porcentual de 91% dos portadores de CQ como totalmente insatisfeitos com suas cirurgias. Sabe-se que pacientes perfeccionistas, mesmo sem CQ, cobram detalhes de modo exagerado, porém o dismorfofóbico tem insatisfação compulsiva. Nada o satisfaz20.
Tanto o paciente portador de uma deformidade congênita ou pós-traumática, como o portador de uma deformidade evolutiva - em outras palavras, os que procuram a chamada cirurgia reparadora e os que procuram a chamada cirurgia estética - podem igualmente ser portadores de CQ15.
É necessário que os cirurgiões plásticos estejam sempre atentos a essa psicopatologia, pois afinal quase todos os pacientes que nos procuram apresentam insatisfação com deformidades, maiores ou menores, que lhes incomodam e que podem ser corrigidas.
A dificuldade está no diagnóstico diferencial entre o paciente naturalmente insatisfeito e o portador do CQ, sendo vital esta diferenciação17.
Outro aspecto que evidencia a gravidade deste diagnóstico diferencial reside na possibilidade do paciente estar procurando a cirurgia plástica para um suicídio endógeno, já descrito anteriormente21. O desconhecimento deste comportamento autodestrutivo, associado à não identificação do CQ, pode trazer sérias conseqüências para o cirurgião plástico.
A exigência de assinatura prévia do termo de Consentimento Informado é fundamental em todas as cirurgias plásticas. Contudo, pacientes comprovadamente portadores de CQ não são considerados psicologicamente aptos para firmar tal documento2,6, tampouco para serem submetidos a cirurgias plásticas, sujeitando o cirurgião que as realiza a punições legais.
Por essa razão, a possibilidade de um processo judicial contra o médico que se arrisca a operá-los, ou que o faz por desconhecer a existência do CQ, é bastante elevada.
Deve-se ressaltar, também, a agressividade de alguns desses pacientes, inclusive envolvendo a agressão e até o assassinato de médicos, como já foi visto.
Por todas essas razões, o cirurgião plástico deve estar sempre atento e apto para diagnosticar o Complexo de Quasímodo ou Distúrbio dismorfofóbico corporal, pois isso será o diferencial entre a satisfação de uma bem sucedida cirurgia plástica e de muitos aborrecimentos, riscos de processo judicial e até de morte.
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Membro Titular Sênior da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e da International Society of Plastic Surgery; Member of ADEC-Association for Death Education and Counceling, USA; membro e Presidente (2006-2008) da Academia Mineira de Medicina. Membro da SOTAMIG-Sociedade de Tanatologia de Minas Gerais, Membro do Instituto Mineiro de História da Medicina, Sociedade Brasileira de Médicos Escritores e Academia Campo-belense de Letras. Ex-Professor de Ética da PUCMG.
Correspondência para:
Evaldo A. D´Assumpção
Cirplast -Clínica de Cirurgia Plástica e Biotanatologia
Rua Marquês de Maricá, 284 - Belo Horizonte, MG
Brasil - CEP 30350-070
Tel.: 0xx31 3296-7420 - Fax 0xx31 3296-2988
E-mail: biotanatos@terra.com.br
Trabalho realizado na Cirplast -Clínica de Cirurgia Plástica e Biotanatologia, Belo Horizonte, MG.
Artigo recebido: 03/02/2007
Artigo aprovado: 19/07/2007
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