Introdução

A introdução dos implantes de silicone por Cronin no início dos anos 1960 mudou a cirurgia de aumento mamário.¹ Pacientessubmetidasaoimplanterelatamummelhora significativa da qualidade de vida e imagem corporal.^2-4 Recentemente, voltou a discussão sobre a segurança dos implantes e ocorreu um aumento na procura para o explante.

Os motivos para a retirada incluem solicitação de pacientes, contratura capsular, ruptura do dispositivo, medo do linfoma anaplásico de células grandes associado a implante mamário (breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma, BIA-ALCL, em inglês) e da doença do silicone.⁵ Dados relacionando os implantes à doença do silicone são limitados e nenhum mecanismo foi associado. Mulheres com queixas sistêmicas relatam não serem ouvidas pelos médicos eexpressamsuasfrustraçõesemredessociais, gerando grande ansiedade e desinformação.^4,6 Pacientes que procuram o procedimento por queixas sistêmicas optam pelo explante e reconstruções autólogas.⁷

A remoção do implante provoca uma mudança dramática na mama, especialmente nos casos com volumes maiores. A retirada das próteses sem um remodelamento mamário gera insatisfação e muitas vezes sensação de mutilação.⁵

Objetivo

Objetivo desse relato é apresentar o caso de uma paciente submetida a explante do implante mamário, visando destacar uma opção técnica de tratamento para pacientes que procuram o explante mamário definitivo, evento cada vez mais frequente nos consultórios.

Materiais e Métodos

Relato de Caso

Paciente feminina, branca, submetida a mamoplastia de aumento em 2010. Na época, ela estava com 22 anos, peso de 64 kg, altura de 1,71 m, com queixa de hipomastia. Ao exame físico apresentava mamas hipoplásicas, simétricas, com boa cobertura em polo superior sendo colocado implante mamário redondo de 275 mL, texturizado, em ambas as mamas. A via de acesso foi pelo sulco infra mamário e no plano sub fascial.

No pós-operatório imediato, a paciente achou as mamas um pouco pequenas, mas com boa aceitação posterior. Em 2018, então com 30 anos, mantendo o mesmo peso e altura, assintomática, num ultrassom de rotina foi constatada ruptura do implante direito e um nódulo (0,7 cm) em união dos quadrantes da mama esquerda, que foi biopsiado com diagnóstico de fibroadenoma.

A paciente optou pelo explante definitivo, sendo realizada a retirada dos implantes e respectivas cápsulas, usando a mesma incisão no sulco mamário inferior, 2 cm maior que a original. Foi realizado 100 ml de enxerto de gordura em cada mama, periférico e subcutâneo, preservando a glândula mamária intacta. O remodelamento do tecido mamário foi feito através de plicatura interna em asterisco no centro das duas mamas, iniciando na região posterior ao complexo areolomamilar (CAM) para reconstruir a projeção das mamas. Após finalizada a plicatura, foi fixada a projeção interna do CAM na parede torácica para minimizar a ptose subsequente das mamas (►Fig. 1,3). Com 1 ano de acompanhamento, a paciente declarou-se satisfeita com a projeção e formato da mama (►Fig. 2).

Fig. 1 - Tempos operatórios.

Fig. 1 - Tempos operatórios.

Fig. 2 - Pré e pós-operatório.

Fig. 2 - Pré e pós-operatório.

Fig. 3 - Sequência de execução da sutura em asterisco.

Fig. 3 - Sequência de execução da sutura em asterisco.

Resultados

Por meio da lipoenxertia e da montagem da mama com pontos concêntricos no parênquima mamário em formato de asterisco, foi conseguido uma boa projeção do CAM, tendo sua posição fixada na fáscia peitoral prevenindo a ptose residual. O caso evoluiu de maneira satisfatório sem apresentar perda de resultado no acompanhamento.

Discussão

Com o surgimento de novos questionamentos sobre os efeitos dos implantes de silicone, associado a informações divulgadas pelas redes sociais, ocorreu um aumento na procura pelo explante. Existe uma miríade de sintomas descritos nas redes sociais que são atribuídos ao silicone, incluindo mal-estar, fadiga, fibromialgia e dor de cabeça. Até o momento, não há estudo demonstrando uma relação de causa-efeito ao que se chama de doença do silicone. Existe uma teoria que associa a uma sobrecarga do sistema imune, o que representaria um tipo de resposta alérgica, mas apenas em conjectura.^5,6,8

Para a programação do explante é importante uma avaliação com história e exame físico completo. São discutidos em detalhes o desejo quanto ao volume e formato da mama após o explante e a aceitação de cicatrizes adicionais. O grau de ptose, quantidade de tecido mamário, tamanho da aréola, volume, tipo e posição do implante e o grau de elasticidade da pele são avaliados.^1,9 Procedimentos como a mastopexia e lipoenxertia são muitas vezes necessários para atingir resultados satisfatórios.⁴

Alguns autores recomendam a retirada da cápsula alinhada ao motivo da remoção da prótese, podendo ser preservada em alguns casos assintomáticos. Também é recomendada a capsulectomia parcial ou completa para contraturas grau III e IV.⁵ Estudos identificaram em análises histopatológicas de cápsulas ressecadas evidência de silicone, mesmo em implantes íntegros em pacientes assintomáticos.¹⁰ Estudos divergem sobre recorrênciadesintomas sistêmicos e contratura capsular no caso de substituição dos implantes.^4,5,7,8

A caspulectomia em bloco, ou seja, remoção do implante e cápsula numa única peça anatômica, é indicada apenas em situações em que a hipótese de BIA-ALCL não pode ser descartada, já que fragmentos de cápsula podem causar recidiva da lesão e mudar a sobrevida das pacientes.³

No presente caso, foi realizada a retirada definitiva dos implantes e remoção completa das cápsulas no plano subglandular. Mediante lipoenxertia e montagem da mama com pontos concêntricos no parênquima mamário em formato de asterisco, resultando em boa projeção do CAM, tendo sua posição fixada na fáscia peitoral prevenindo a ptose residual. O caso evoluiu de maneira satisfatório sem perda de resultado no acompanhamento.

Conclusão

O presente caso chama a atenção para uma paciente assintomática com implante rompido, que solicitou o procedimento de retirada de implantes sem a substituição das próteses. Salienta-se que é mais fácil atingir resultados satisfatórios quando há um diagnóstico correto e um alinhamento das expectativas antes da cirurgia. Esse procedimento de lipoenxertia e remodelamento mamário com uma técnica simples deve estar no arsenal de todos que realizam explantes. Orientações claras quanto aos limites da cirurgia e resultados são essenciais para a realização desses procedimentos, que precisam ser amplamente discutidos nos meios acadêmicos dada sua crescente frequência.