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Artigo Especial - Ano 2009 - Volume 24 - Número 3

RESUMO

Objetivo: Apresentar uma alternativa para as técnicas já conhecidas de cirurgia corretiva da face interna de coxa, a partir de um estudo anatômico mais detalhado da região, onde conseguimos obter resultados superiores, cicatrizes menores, e um pós-operatório reduzido, por meio de lipolifting crural com ancoragem duplo ligamentar. Método: Técnica preconiza a associação da diminuição de tecido gorduroso por lipoaspiração, quando necessário associado ao tratamento da fáscia superficial com dupla ancoragem ligamentar, sendo uma no ligamento inguinal e outra no tendão do músculo adutor longo, promovendo a prevenção absoluta das queixas de migração de cicatrizes tão discutidas no passado, favorecendo inclusive a possibilidade de maior retirada de substância de uma forma mais segura. Resultados: A ancoragem duplo-ligamentar propicia uma cicatriz menor e mais bem posicionada, bem como permite uma ressecção maior de tecidos. O pós-operatório também é beneficiado, uma vez que a paciente fica liberada mais precocemente a retornar seus movimentos diários, e no seguimento a longo prazo (2 anos) não foi observada migração da cicatriz ou deformidade genital.

Palavras-chave: Cirurgia plástica/métodos. Coxas/cirurgia.

ABSTRACT

Objective: To present an alternative method to the already known corrective thigh surgery techniques. Due to a closer anatomic study of the region, we suggest the using of anatomical structures known as inguinal ligament and the tendon of the long adutor muscle, to prevent the scar migration. Methods: The method also suggests the diminution of the adipose tissue by liposuction, the superficial fascia treatment, and resection of the skin leaving only a crural scar. Results: The dual-ligament anchor besides promote a minimum scar, do also offer the opportunity to the patient to regress earlier to their activities. The two years follow up shows no scar migration, genital deformities, an a great acceptation of the aesthetics results by the patients.

Keywords: Surgery, plastic/methods. Thigh/surgery.


INTRODUÇÃO

O envelhecimento é um processo fisiológico dinâmico e progressivo, com diferentes e variadas alterações internas e externas.

No envelhecimento intrínseco, a curvatura da face interna da coxa normalmente se apresenta mais acentuada (ptoses), sendo causa frequente de queixa em nossos consultórios.

Um aspecto estético também pouco desejado é observado com frequência nos casos de grandes perdas ponderais, seja por causa pós-gastroplastia redutora, medicamentosa ou mesmo reeducação alimentar.

Muitas são as técnicas cirúrgicas descritas1-7, porém esta cirurgia ainda continua a liderar a lista de operações de desagrado da maioria dos colegas cirurgiões plásticos, que custam a indicá-la devido ao alto índice de insatisfação com o resultado, às grandes cicatrizes e até às complicações no seguimento a longo prazo.

Com o aumento de casos pós-cirurgia bariátrica, a busca por melhores táticas cirúrgicas para a correção desta queixa se fez necessária. Com a associação de um estudo anatômico mais detalhado da região, conseguimos obter resultados superiores, cicatrizes menores, e um pós-operatório reduzido, por meio da técnica de lipolifting crural com ancoragem duplo ligamentar.

A técnica preconiza a associação da diminuição de tecido gorduroso por lipoaspiração, quando necessário, e do tratamento da fáscia superficial com dupla ancoragem ligamentar, sendo uma no ligamento inguinal e outra no tendão do músculo adutor longo. Além disso, a técnica promove a prevenção absoluta das queixas de migração de cicatrizes tão discutidas no passado, favorecendo inclusive a possibilidade de maior retirada de substância de uma forma mais segura.

Devido a esta ancoragem descrita, as pacientes são estimuladas a voltarem a suas atividades normais e movimentação mais precocemente, sem risco de deiscências. A ressecção do excesso de pele, por ser realizada sem tensão, cursa com acomodação do retalho, tendo apenas a cicatriz crural residual, de boa qualidade e bem posicionada, proporcionando maior satisfação às pacientes.

Nos pacientes com grandes perdas ponderais, nos quais existe maior flacidez que gordura, podemos estender a cicatriz na projeção da linha inferior do abdome (localização das cicatrizes de abdominoplastias). Em casos extremos, entendemos existir uma limitação nos resultados a serem conseguidos com uma cicatriz única crural, especialmente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, podendo nesses casos ser realizada a técnica em dois tempos cirúrgicos.


MÉTODO

Anatomia cirúrgica


• Tendão do músculo abdutor longo: Classicamente, o tendão comum do grupamento adutor (constituído pelo grácil, adutores curto, longo e magno) e do reto abdominal têm inserções bem definidas no corpo do púbis e ramos adjacentes, sendo que tais tendões apresentam continuidade de suas fibras na região anterior da sínfise, caracterizando neste local aponeurose comum. Anatomicamente, o agrupamento destes tendões constitui uma estrutura fixa de fácil acesso cirúrgico, representando nesta técnica a localização do primeiro ponto de ancoragem (Figura 1).


Figura 1 - Detalhe anatômico da região do primeiro ponto de ancoragem.



• Ligamento inguinal: É formado pela aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome e é contínuo com a fáscia lata da coxa. Também conhecido como ligamento de Poupart, é a parte inferior e tendínea da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome. Esse ligamento se estende da espinha ilíaca ântero-superior até o tubérculo púbico. Sua margem livre, ou terço medial, denominada arco inguinal superficial, dá passagem ao feixe vásculo-nervoso femoral e se fixa à superfície pectínea do púbis por meio do ligamento pectíneo. Envia um feixe reflexo, na parte curvada de sua borda livre, que se insere na fáscia pectínea. Esse feixe recebe o nome de ligamento lacunar. Seu terço lateral está firmemente unido à porção fáscia ilíaca, onde esta se funde à fáscia transversal e se continua com a fáscia lata. A dissecção e a exposição desta estrutura são de fácil execução, nesta técnica o ligamento inguinal oferece a segunda estrutura de ancoragem dos tecidos da coxa em vetor ascendente, propiciando maior suspensão destes tecidos ptosados (Figura 2).


Figura 2 - Detalhe anatômico da dissecção e exposição do ligamento inguinal.



Técnica cirúrgica

• Marcação: Com o paciente em pé com os membros inferiores levemente afastados realizamos a marcação na região da virilha, ao longo da dobra crural, podendo se estender desde a raiz da coxa em projeção da dobra abdominal, na posição da cicatriz de abdominoplastia (Figuras 3 e 4).


Figura 3 - Marcação na região da virilha.


Figura 4 - Marcação na região da virilha, estendendo-se desde a raiz da coxa.



• Anestesia: A anestesia pode ser local, com ou sem sedação venosa, ou peridural, quando associamos a outros procedimentos.

• Posição cirúrgica: Com a paciente em decúbito dorsal, realiza-se abdução da coxa, com flexão do joelho, mantendo coxim sob a articulação do mesmo (Figura 5).


Figura 5 - Posição cirúrgica.



• Lipoaspiração: Quando necessária, a lipoaspiração é realizada como primeiro passo. Após infiltração de solução de Klein, lipoaspiramos a camada profunda próxima à musculatura, sempre de forma a manter um panículo adiposo homogêneo, que permita a ancoragem duplo-ligamentar.

• Incisão: Continuamos com a incisão com bisturi Nº 15 na linha demarcada.

• Descolamento: Com auxílio de tesoura curva e romba, descolamos superficialmente em sentido horizontal ao plano 5 a 7 cm no tecido subcutâneo, no mesmo sentido, continua-se com descolamento manual até aproximadamente 8 a 15 cm (em direção distal). Depois do descolamento, o retalho encontra-se liberado e identificamos facilmente a fáscia superficial, de fácil mobilidade (Figura 6).


Figura 6 - Detalhe do descolamento do retalho



• Dissecção do tendão do músculo adutor longo: Com uma tesoura Metzenbauer, divulciona-se o tecido, expondo-se a inserção do tendão adutor longo justo à sínfise púbica, onde é então realizada a primeira plicatura, onde o cirurgião sente a rigidez da estrutura (Figura 7). Realizamos a primeira das plicaturas entre o tendão adutor longo e o sistema aponeurótico da coxa, por meio de vetores previamente estabelecidos.


Figura 7 - Detalhe intra-operatório da dissecção do tendão do músculo adutor longo.



• Primeira ancoragem: Seguindo vetores de tração que seguem na projeção do músculo adutor longo, ao longo da coxa, tracionamos o retalho e o plicamos com nylon 3-0, ancorando-o ao tendão do músculo adutor longo, que age como um ligamento forte, dando estrutura a todo o retalho (Figuras 8 e 9). A partir deste ponto, facilmente identificamos e demarcamos o excesso de pele a ser ressecado.


Figura 8 - Detalhe intra-operatório da primeira ancoragem.


Figura 9 - Detalhe intra-operatório da primeira ancoragem.



• Tratamento do retalho de pele: A partir do ponto forte de ancoragem no tendão do músculo adutor longo, o retalho dermogorduroso em excesso encontra-se liberado e de fácil movimentação. Marcamos a ressecção, realizando um traçado em espelho (Figura 10). Seguimos os princípios de compensação triangular no retalho cutâneo, na sequência a seguir: 1. tração; 2. marcação; 3. incisão; 4. sutura de fixação; e 5. ressecção de excesso de pele.


Figura 10 - Detalhe intra-operatório do tratamento do retalho de pele.



• Segunda ancoragem: A ancoragem no ligamento inguinal é de fácil realização e proporciona uma segunda ancoragem em estrutura fixa, esta em vetor vertical. Para a dissecção do ligamento in guinal, palpa-se a crista ilíaca e disseca-se a estrutura. Uma vez exposto o ligamento, realizamos a ancoragem com fio nylon 3.0 (Figuras 11 e 12). Da mesma forma, a partir da ancoragem ao ligamento inguinal, a sobra de retalho dermogorduroso é ressecada e compensada na linha do abdome inferior, mantendo a marcação cirúrgica inicial. Segue-se com a sutura subdérmica de toda a extensão ascendente com fio nylon incolor 4.0 (Figura 13). A compensação dos tecidos continua posteriormente, ao longo da linha de raiz da coxa e prega glútea. Nas Figuras 14 e 15, observa-se o aspecto comparativo da cirurgia finalizada em membro inferior esquerdo.


Figura 11 - Detalhe intra-operatório da segunda ancoragem.


Figura 12 - Detalhe intra-operatório da segunda ancoragem.


Figura 13 - Sutura subdérmica.


Figura 14 - Aspecto comparativo da cirurgia finalizada em membro inferior esquerdo.


Figura 15 - Aspecto comparativo da cirurgia finalizada em membro inferior esquerdo.



CONCLUSÃO

Apesar de já terem sido propostos tratamentos cirúrgicos da face interna de coxa, por meio da associação de lipoaspiração e ressecção de pele, a sua grande maioria cursa com cicatrizes amplas ao longo da face interna de coxa, e sem tratamento interno de fixação. Temos conseguido com esta técnica resultados favoráveis ao combinar a lipoaspiração (quando necessária) com ressecção de pele, com plicatura e ancoragem dupla da fáscia superficial.

A ancoragem duplo-ligamentar propicia uma cicatriz menor e mais bem posicionada, bem como permite maior ressecção de tecidos.

O pós-operatório também é beneficiado, uma vez que a paciente fica liberada mais precocemente para retornar seus movimentos diários, e no seguimento a longo prazo (2 anos) não foi observada migração da cicatriz ou deformidade genital.

Com esta técnica de fácil execução, tentamos solucionar cirurgicamente o binômio forma-cicatriz sempre tão discutido na nossa especialidade, resolvendo o problema básico do paciente com queixa de ptoses da face interna da coxa, flacidez e lipodistrofia, com resultado satisfatório e cicatriz reduzida.


REFERÊNCIAS

1. Hodgkinson DJ. Medial thighplasty, prevention of scar migration, and labial flattening. Aesthetic Plast Surg. 1989;13(2):111-4.

2. Avelar JM. Criação de natural e definitivo sulco ínguino-crural no lifting da face da coxa. Rev Bras Cir. 1996;86(5):213-28.

3. Lockwood T. Body contouring of the trunk/thigh aesthetic unit. Plast Surg Nurs. 2003;23(3):110-3.

4. Le Louarn C, Pascal JF. The concentric medial thigh lift. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(1):20-3.

5. Pitanguy I. Surgical reduction of the abdomen, thigh, and buttocks. Surg Clin North Am. 1971;51(2):479-89.

6. Baroudi R, Moraes M. Philosophy, technical principles, selection, and indication in body contouring surgery. Aesthetic Plast Surg. 1991;15(1):1-18.

7. Pintanguy I. Trochanteric lipodystrophy. Plast Reconstr Surg. 1964;34:280-6.










1. Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica Clinica Vasti.
2. Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica Plastic Plus.

Trabalho realizado nos Hospitais Saint Peter, São Paulo-SP e Policlin, São José dos Campos, SP.

Correspondência para:
Ana Carolina Oliveira de Carvalho
Rua Itapeva 518, conj 1505/1506 - Bela Vista
São Paulo, SP
E-mail: dracarolcarvalho@terra.com.br

Este artigo foi submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.

Artigo recebido: 24/4/2009
Artigo aceito: 31/7/2009

 

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