TRAM bipediculado com preservação dos músculos retos do abdome abaixo da linha arqueada e sem o uso de tela de reforço
Bipedicled TRAM flap with rectus abdominis muscle preservation below the arcuate line without reinforcing mesh

1.as paredes anterior e lateral do abdome são formadas pelo complexo muscular distribuído em planos, em que os músculos oblíquos maior e menor, transverso e retos, envoltos pelas respectivas aponeuroses, compõem uma parede de contenção dos órgãos intra-abdominais. Na linha média anterior, a aponeurose do músculo oblíquo maior e as lâminas anterior e posterior do músculo oblíquo menor, juntamente com o músculo transverso, se fundem para formar a linha alba desde o apêndice xifoide até o púbis. A fusão das aponeuroses dos três músculos laterais do abdome se estende desde as costelas até o púbis ao longo da margem lateral de cada músculo reto, formando a linha semilunar. Esta e a linha alba compõem importantes estruturas verticais de suporte, cuja preservação deve ser mantida na dissecção dos músculos retos do abdome na elaboração do TRAM. Desde a linha arqueada, também chamada arco de Douglas, até a crista central do púbis, geralmente posicionada na metade da distância do umbigo ao púbis, a face posterior dos músculos retos abdominais mantém-se unicamente revestida pelas suas aponeuroses, pela aponeurose do músculo transverso e o peritônio. Esse detalhe torna a região mais fina e menos resistente. No decurso do TRAM monopediculado, vários autores registram a ressecção transversal do músculo reto abdominal com sua respectiva bainha, para integrá-lo no retalho cutâneo, sem especificar a quantos centímetros abaixo da linha arqueada. Todos, entretanto, são concordes que, para os casos de mobilização de ambos os músculos reto abdominais, o enfraquecimento da parede mantida somente pela fáscia transversal e face posterior do músculo reto abdominal é uma realidade, necessitando de rotina o uso de tela de reforço para diminuir a possibilidade de hérnias a médio e longo prazos.

2.Os conhecimentos da vascularização dos músculos retos abdominais passaram por minuciosos estudos com o advento do TRAM14-16 para reconstrução das neomamas. O músculo reto abdominal é irrigado pelas artérias epigástrica superior, epigástrica inferior e intercostais. A artéria epigástrica superior é originária da artéria mamária interna, penetra no abdome cerca de 3 cm por fora da linha média e abaixo do rebordo costal e imediatamente atravessa a bainha posterior do músculo reto abdominal. Segue caudalmente pelo terço médio da face posterior do reto abdominal até cerca de 2 cm a 4 cm acima da linha do umbigo, dando origem a diversos ramos que se anastomosam com os ramos da artéria epigástrica inferior. A artéria epigástrica inferior origina-se da artéria ilíaca externa, ascende oblíqua e lateralmente fora da bainha do músculo reto abdominal, até cerca de 6 cm abaixo da linha arqueada, quando a atravessa, emitindo numerosos ramos musculares. Esses ramos com ascensão cefálica atingem os ramos da artéria epigástrica superior, formando uma rica rede vascular, que se anastomosa com a do lado oposto. Moon & Taylor17, por meio de minucioso estudo vascular, provaram ser a artéria epigástrica inferior de pedículo circulatório dominante, para nutrir o músculo reto abdominal, constituindo um vaso de maior calibre. Apesar disso, o TRAM sobrevive com o pedículo da artéria epigástrica superior. A tentativa cirúrgica de autonomização prévia do TRAM para reverter o fluxo sanguíneo do retalho tem sido aplicada seletivamente por diversos autores já citados. A artéria epigástrica inferior é utilizada para os casos de retalhos livres nas microcirurgias. As várias artérias intercostais que penetram através da borda lateral do músculo reto abdominal acompanham os nervos de forma segmentária. Na dissecção do TRAM, esses vasos e nervos são seccionados cirurgicamente. Esses estudos permitiram dividir o retalho cutâneo segundo a posição do monopedículo muscular em 4 zonas18: zona I, correspondendo ao segmento miocutâneo perfundido diretamente pelas artérias perfurantes; zona II, correspondendo ao segmento perfundido pelos vasos axiais que atravessam a linha média e atingem o plexo dérmico contralateral; zona III, correspondendo ao segmento ipsilateral com o músculo, também é perfundida pelos vasos axiais; e zona IV, correspondendo à extremidade do segmento contralateral, perfundida a partir do plexo dérmico pós-autonomização prévia do retalho. A prática cirúrgica tem comprovado que as zonas I e II e somente o limite da zona III com a zona I sobrevivem sem maiores riscos de necrose. Para contornar esse problema e utilizar a zona IV com maior aproveitamento e segurança vascular, o TRAM é autonomizado pelos cirurgiões que utilizam um único pedículo muscular mediante anestesia local e, numa pequena via de acesso junto ao púbis, seccionam a artéria epigástrica inferior, suturando a incisão em seguida. Com essa técnica, são esperadas de uma semana a três semanas para a realização da cirurgia definitiva.

Incisão cutânea em torno dos limites demarcados, que atingia toda a espessura da pele até o plano aponeurótico. Em toda a extensão da incisão superior do hipogástrio, a incisão foi em bisel, no sentido de conter maior número de vasos que compõem o plexo vascular supraumbilical.

Realizada dissecação do retalho cutâneo supraumbilical até o apêndice xifoide e os arcos costais e, lateralmente, até os músculos oblíquos. A dissecação foi prolongada no sentido do leito receptor da neomama, até formação de um túnel cujas dimensões fossem suficientes para passar a mão espalmada do cirurgião. O tecido adiposo foi delgaçado seletivamente ao longo do túnel, quando em excesso.

Procedeu-se à demarcação sobre o retalho cutâneo do TRAM, para estimar a projeção dos músculos retos ainda no interior de suas bainhas, em particular nas bordas internas, para avaliar sua diástase (Figura 1).

Figura 1 - Aspecto esquemático da demarcação do retalho cutâneo, sob a forma de uma elipse, na região do hipogástrio. O esquema ilustra, ainda, a projeção dos dois músculos retos do abdome, os limites da linha arqueada, em geral na metade da distância entre o umbigo e o púbis, e o plexo vascular periumbilical, entre as duas artérias hipogástricas profundas superiores.

Incisão cutânea periumbilical, com cerca de 1 cm de diâmetro, e dissecação de seu pedículo liberaram-no completamente do retalho cutâneo.

A dissecação foi iniciada na borda inferior do retalho na altura do púbis, ao longo do plano aponeurótico até o limite da linha arqueada, em geral a meia distância entre o umbigo e a incisão pubiana transversal baixa, preservando íntegros os músculos retos e a linha alba. Lateralmente a dissecação foi realizada no sentido medial, seguindo o mesmo plano aponeurótico até a visualização de vasos perfurantes de maior calibre, em geral 1 cm a 2 cm medialmente à linha semilunar, bilateralmente.

A seguir, em ambos os lados, a aponeurose foi incisada transversalmente a 1 cm acima do limite da linha arqueada, seguindo-se lateral e medialmente no sentido cranial, paralelamente ao corpo do músculo reto abdominal até a borda superior do retalho cutâneo incisado.

Acima do limite superior do retalho miocutâneo, a aponeurose anterior de ambos os músculos retos foi incisada no sentido longitudinal até próximo ao apêndice xifoide, sendo os músculos em seguida dissecados de seu leito em toda sua extensão.

Junto à linha arqueada, uma pinça Kocher longa foi passada, sendo exteriorizada no lado oposto. Em seguida, o músculo foi seccionado transversalmente.

Na face inferior do retalho cutâneo, pontos isolados com fio inabsorvível foram aplicados no contorno musculoaponeurótico com o tecido adiposo do retalho, para melhor fixação. Ambos os pedículos musculares com as respectivas aponeuroses integradas ao retalho cutâneo apresentavam-se em condições de serem mobilizados para a área receptora (Figura 2).

Figura 2 - Aspecto esquemático do retalho cutâneo dissecado e evertido, bem como dos dois músculos retos dissecados de seus leitos, no limite da linha arqueada bilateralmente, e suturados no tecido celular subcutâneo do retalho.

As aponeuroses dos músculos retos e sua plicatura ao longo da linha alba foram suturadas com pontos isolados de Prolene 0, similar à plicatura no decurso das abdominoplastias. Os cotos dos músculos retos e respectivas aponeuroses foram suturados nas linhas arqueadas.

Pontos isolados de adesão19 foram aplicados em toda a extensão da parede cutânea abdominal dissecada, desde o apêndice xifoide até o púbis, com fio absorvível 2-0 ou 3-0. Dois drenos de aspiração contínua foram posicionados desde o epigástrio e exteriorizados no púbis.

A sutura final, em toda a extensão da incisão abdominal baixa, foi realizada com pontos isolados de fio de Monocryl 2-0, aproximando a aponeurose e o tecido adiposo. Foram passados pontos isolados no derma e realizada sutura contínua intracuticular com Monocryl 3-0.

Realizado curativo não-compressivo, com fita adesiva microporada diretamente sobre a linha de sutura e chumaço de algodão cobrindo as áreas operadas.

Figura 3 - Sequência transoperatória de reconstrução mamária tardia com TRAM bipediculado em paciente de 46 anos de idade, mastectomizada sem preservação do músculo peitoral maior. Em A, demarcações do retalho cutâneo no hipogástrio. Em B, exposição da área peitoral esquerda e em condições de receber o retalho abdominal. Em C, retalho cutâneo dissecado com os músculos retos ainda no interior de suas bainhas. Em D e E, músculos retos do abdome dissecados para, em seguida, serem seccionados e suturados bilateralmente no tecido celular subcutâneo do retalho abdominal mobilizado. Em F, aspecto dos leitos e das respectivas linhas arqueadas após a mobilização dos músculos retos, previamente à sutura de rotina da lâmina pré-peritoneal com a face posterior da bainha dos músculos retos a montante. Em G, migração do TRAM, demonstrando ao fundo a bainha dos músculos retos abdominais ainda não suturada. Em H, plicatura da bainha dos músculos retos, bilateralmente. Em I, TRAM com seu eixo maior transversalmente posicionado e orifício do umbigo na borda inferior da incisão receptora. Detalhe do aspecto normal da vascularização das extremidades do TRAM.

Figura 4 - Tomografia computadorizada de paciente atleta (tenista), 9 meses após a operação.


Figura 5 - Tomografia computadorizada de paciente aos 9 meses após abdominoplastia com emprego de tela.


Figura 6 - Tomografia computadorizada de paciente aos 10 meses de pós-operatório.

Figura 7 - Paciente de 39 anos de idade, com confirmação por biópsia de presença de tumor maligno na mama esquerda, apresentando moderado abaulamento no hipogástrio, submetida a reconstrução imediata com TRAM. Em A, B e C, vista anterior do pré-operatório, dois anos após a operação, sem modelagem da neomama, e um ano após o segundo tempo, com realização da modelagem da neomama, neoaréola e papila, além de mastopexia homolateral. Em D, E e F, vista lateral, com manutenção das características do hipogástrio sem abaulamento, sem o uso de tela.


Figura 8 - Paciente de 55 anos de idade, com hipertrofia e ptose mamária, submetida a mastectomia à esquerda, com reconstrução imediata com TRAM bipediculado e tratamento do leito doador sem o uso de tela. Em A e B, vista anterior do pré-operatório e após segundo tempo operatório para retoque do retalho cutâneo, da neopapila e da neoaréola, e mastoplastia à direita para simetrização das mamas, demonstrando as condições do hipogástrio sem abaulamentos e sem o uso de tela, 8 meses depois. Em C e D, vista lateral no pré-operatório e após segundo tempo operatório.


Figura 9 - Paciente de 36 anos de idade, mastectomizada no lado direito há dois anos, mediante via de acesso por incisão transversal, com preservação parcial do músculo peitoral na axila. Apresentava, previamente à cirurgia, nítida protrusão adiposa no hipogástrio. Em A e B, vista anterior no pré e pós-operatório de 6 meses, sem protrusão abdominal e sem o uso de tela. Em C e D, vista lateral no pré e pós-operatório de 6 meses.


Figura 10 - Paciente de 48 anos de idade, submetida a mastectomia à direita e reconstrução imediata com TRAM bipediculado e sem uso de tela. Em A e B, vista anterior no pré-operatório e no 11º mês de pós-operatório sem retoque na neomama, demonstrando o hipogástrio sem abaulamento. Em C e D, vista lateral no pré-operatório e no 11º mês de pós-operatório.


Figura 11 - Paciente de 43 anos de idade, submetida a mastectomia na mama esquerda e reconstrução imediata com TRAM bipediculado. Treze meses após a mastectomia radical, foi realizada mastectomia subcutânea na mama oposta, com implante de prótese. Em A e B, vista anterior do pré e pós-operatório final de 18 meses após a mastectomia e reconstrução sem retoques no segundo tempo. Ausência de abaulamento no hipogástrio, sem uso de tela. Em C e D, vista lateral do pré e pós-operatório final de 18 meses.

Figura 12 - Ilustração da técnica de dissecção do retalho monopediculado de sua bainha aponeurótica, alongando-o caudalmente além da linha arqueada.


Figura 13 - Em A, detalhe esquemático normalmente aplicado no retalho monopediculado, cuja dissecação do músculo reto abdominal ultrapassa a linha arqueada. Em B, ressecção total e parcial dos quadrantes IV e III, respectivamente, com o objetivo de diminuir a possibilidade de necrose pela limitação vascular.