ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Tratamento cirúrgico de 510 pacientes portadores de lipodistrofias secundárias ao uso de antirretrovirais
Surgical treatment of 510 patients with highly active antiretroviral therapy-associated lipodystrophy
Original Article -
Year2015 -
Volume30 -
Issue
1
Geraldo Antonio Estanislau Scozzafave1,2; Cynthia Souza Martins2; Camila Maya Kunisawa2; Maria Manoela Cardoso da Silva Meyer2; Dalto Antônio Viganó Pastro2; Ricardo Martim Bianco1,2; Jorge Luiz Abel1,2; Juvêncio José Duailibe Furtado2
http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2015RBCP0112
RESUMO
INTRODUÇÃO O tratamento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida vem sofrendo importantes avanços desde a introdução da terapia antirretroviral altamente ativa, conhecida como HAART (high active antirretroviral therapy). Este tratamento levou à eliminação do vírus na corrente sanguínea e ao aumento na sobrevida, entretanto alterações metabólicas e estruturais tornaram-se evidentes. Uma dessas alterações é a redistribuição de gordura corpórea, também denominada lipodistrofia. Com uma das maiores casuísticas mundiais, o objetivo deste trabalho é demonstrar algumas das alternativas cirúrgicas, bem como os resultados obtidos na tentativa de minimizar o impacto da lipodistrofia.
MÉTODO: No período de julho de 2005 a julho de 2013, 510 pacientes portadores de lipodistrofia secundária ao uso de HAART foram operados pela Clínica de Cirurgia Plástica do Hospital Heliópolis. Todos esses pacientes foram submetidos à prévia avaliação clínica e imunológica, sob auxílio da equipe de Infectologia. O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação do ABC.
RESULTADO: Dentre os 510 pacientes, 335 eram do sexo feminino e 175 do sexo masculino, com idades variando entre 16 e 74 anos. Quanto aos procedimentos, destacou-se lipoaspiração da giba e dorso, com 199 casos. Quanto à resposta estimulada através de questionário subjetivo, observou-se elevado grau de satisfação, aumento significativo da autoestima e maior adesão ao tratamento antirretroviral.
CONCLUSÃO: A correção cirúrgica da lipodistrofia corporal comprovadamente melhora o aspecto estético do paciente que faz uso da HAART; porém, o efeito psicológico e social é ainda mais importante, elevando a autoestima, com diminuição dos estigmas, e proporcionando uma maior adesão ao tratamento antirretroviral.
Palavras-chave:
Lipodistrofia; Infecções por HIV; Sorodiagnóstico da AIDS; Lipectomia; Composição corporal.
ABSTRACT
INTRODUCTION The treatment of acquired immunodeficiency syndrome has undergone important advances since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART). This treatment led to the elimination of the virus in the bloodstream and increased survival; however, metabolic and structural changes became evident. One of these changes is lipodystrophy, the redistribution of body fat. With one of the largest samples worldwide, the aim of this work was to present some of the various surgical alternatives as well as the results obtained for minimizing the impact of lipodystrophy.
METHOD: From July 2005 to July 2013, 510 patients with HAART-associated lipodystrophy underwent surgery in the Clinic of Plastic Surgery, Heliópolis Hospital. All patients submitted to prior clinical and immunological assessments made with the aid of the infectious diseases team. The present study was approved by the Research Ethics Committee of the ABC Foundation.
RESULTS: The 510 patients included 335 women and 175 men with an age range of 16-74 years. Liposuction of the cervicodorsal fat pad (buffalo hump) was predominant (199 cases). With regard to the response stimulated through a subjective questionnaire, a high degree of satisfaction was observed with a significant increase in self-esteem and greater adherence to antiretroviral treatment.
CONCLUSION: The surgical correction of body lipodystrophy demonstrably improves the aesthetics of patients using HAART; however, its psychological and social effects are even more important since self-esteem increases and stigma decreases, which leads to better adherence to antiretroviral treatment.
Keywords:
Lipodystrophy; HIV infections; Serodiagnosis of AIDS; Lipectomy; Body composition.
INTRODUÇÃO
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) vem sofrendo importantes alterações tanto epidemiológicas quanto clínicas, desde sua descrição inicial em 1981, sendo a principal destas ocorrida com a introdução da terapia antirretroviral altamente ativa, conhecida como HAART (high active antirretroviral therapy), em 1998. Este novo arsenal terapêutico foi responsável por uma importante redução da morbimortalidade dos indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), alterando de forma drástica a evolução natural da doença até então observada. Este tratamento levou a uma importante e sustentada redução da carga viral, e a melhorias na qualidade de vida e, consequentemente, na sobrevida; entretanto, ocorrem alterações metabólicas e físicas, levando a deformidades corporais adquiridas, até então não relevantes1-3.
A lipodistrofia - alteração na distribuição de gordura corporal - provoca acúmulo de gordura em alguns locais, como dorso, região cervical e intra-abdominal, e redução desse tecido adiposo em outras regiões, como face, membros inferiores e glúteos1.
Visando a minimizar as repercussões psicológicas e sociais, foram propostos tratamentos medicamentosos e cirúrgicos, sendo estes últimos comprovadamente mais eficazes, até o momento4.
OBJETIVO
Com uma das maiores casuísticas mundiais, o objetivo deste trabalho é demonstrar algumas das diversas alternativas cirúrgicas, bem como os resultados obtidos na tentativa de minimizar o impacto da lipodistrofia nos pacientes que fazem uso crônico da HAART.
MÉTODO
Todos os pacientes da presente pesquisa foram estudados segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, sendo respeitadas as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação de projeto pelo Hospital Heliópolis e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do ABC.
Estudo retrospectivo e de coorte. No período de julho de 2005 a julho de 2013, 510 pacientes portadores de lipodistrofia secundária ao uso de HAART foram operados pela Clínica de Cirurgia Plástica do Hospital Heliópolis. Todos eles foram submetidos à prévia avaliação clínica e imunológica, sob auxílio da equipe de Infectologia do Hospital Heliópolis.
Todos os pacientes foram avaliados retrospectivamente. Como rotina, todos os pacientes que se submeteram a qualquer procedimento cirúrgico assinaram e concordaram com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1) para cirurgia, que incluía aspectos quanto à participação de trabalhos científicos.
Como critérios de inclusão, qualquer paciente compensado clinicamente, que se mostrou insatisfeito com sua imagem corporal devido à lipodistrofia decorrente do uso de antirretroviral, por pelo menos 12 meses. Foram excluídos pacientes descompensados clínica e/ou imunologicamente, sendo estes encaminhados aos serviços de origem para serem compensados. Imunologicamente, os pacientes precisavam apresentar-se com CD4 acima de 350 cels/mm3 e carga viral menor que 10.000 cópias/mL, estável por seis meses, segundo portaria do Ministério da Saúde5.
O tratamento cirúrgico foi escolhido de acordo com as manifestações clínicas e a queixa principal do paciente. Em determinados casos, foram utilizados métodos de imagem, como a Tomografia Computadorizada, para auxílio no diagnóstico e planejamento cirúrgico.
A correção das atrofias faciais foi realizada com preenchimentos à base de polimetilmetacrilato (Metacrill®). Este tratamento não foi considerado cirúrgico, portanto não foi objeto de estudo deste trabalho.
Para lipoacúmulos, foram realizadas principalmente lipoaspirações, usando a técnica de lipossucção assistida manual, com o uso do lipoaspirador a vácuo ou do vibrolipoaspirador, visto que a gordura é bem mais espessa que a encontrada naqueles não portadores do HIV, principalmente na região dorsal (gibas e dorsolombar). Algumas vezes, fez-se necessária associação de ressecções de excessos cutâneos, principalmente em abdome e braços (Figura 1).
Figura 1. E.P., 54 anos, sexo feminino. Pré e pós-operatório de lipoaspiração de giba dorsal.
Em casos de lipodistrofias abdominais, com importante acúmulo adiposo na região (Figura 2), foram indicadas dermolipectomias abdominais, geralmente associadas a lipoaspirações da porção superior do abdome, segundo as técnicas de Callia6 e Saldanha et al.7. Realizou-se tomografia computadorizada de abdome para excluir lipoacúmulos intra-abdominais, sendo, nestes casos, não indicada a cirurgia, já que o resultado seria insatisfatório.
Figura 2. A.R.S., 43 anos, sexo feminino. Pré e pós-operatório de dermolipectomia com lipoaspiração abdominal.
Na correção das hipotrofias glúteas, foram utilizadas próteses específicas para a região, fornecidas pela Silimed (®). A técnica empregada foi a de XYZ de Gonzalez (Figura 3). Para alguns casos, com menor hipotrofia, indicou-se lipoaspiração de dorso e flanco, com lipoenxertia na região glútea8,9.
Figura 3. A.A.O., 38 anos, sexo feminino. Pré pós-operatório de inclusão de implantes glúteos.
As correções cirúrgicas envolvendo a face e a região cervical foram realizadas com técnicas utilizadas para liftings faciais de terços médio e inferior, com ressecções dos excessos de pele pré e infra-auriculares, com plicaturas em escada do sistema músculo-aponeurótico-superficial (Figura 4). Especial atenção foi dada à região cervical inferior, local de acúmulo gorduroso e flacidez acentuada, constituindo importante queixa dos pacientes. A correção neste local foi com lipoaspiração, seguida de plicatura mediana do platisma10.
Figura 4. A.M.S., sexo masculino. Pré e pós-operatório de lipoaspiração de mento associada a lifting de terços médio e inferior da face.
Foi aplicado um questionário (Apêndice 2) aos pacientes acompanhados, visando a quantificar o grau de satisfação com a terapêutica empregada.
RESULTADOS
Entre os 510 pacientes avaliados, 335 eram do sexo feminino e 175 do sexo masculino, com idades variando entre 16 e 74 anos (Tabela 1).
Quanto aos procedimentos, destacaram-se a lipoaspiração da giba e do dorso, com 199 casos; a inclusão de prótese glútea, com 88 casos, seguida pela dermolipectomia abdominal, com 60 casos (Tabela 2).
Quanto à resposta estimulada através de um questionário subjetivo (Apêndice 2), observou-se um elevado grau de satisfação com os resultados obtidos com as cirurgias, bem como um aumento significativo da autoestima e uma maior aderência ao tratamento antirretroviral.
DISCUSSÃO
Apesar de altamente eficiente, a HAART juntamente com o HIV proporcionaram o aparecimento, em longo prazo, de toxicidade até então não observada, o que passou a constituir, na atualidade, um dos mais importantes problemas no tratamento da AIDS1,4.
Algumas das alterações encontradas foram: metabólicas (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e aumento da resistência à insulina); aumento do risco cardiovascular; transtornos psicológicos e sexuais; nefropatias; alterações ósseas, e lipodistrofias corporais2,4.
A incidência da lipodistrofia secundária ao uso de terapia antirretroviral variou de 25 a 50%, podendo chegar a 84%1.
O papel das diferentes drogas usadas na HAART, em relação ao desenvolvimento da lipodistrofia, ainda não está completamente esclarecido. Diversos estudos indicam que os inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRNs) têm um papel maior na gênese da lipodistrofia periférica, enquanto os IPs atuam no acúmulo de gordura visceral e nas alterações referentes à síndrome metabólica. Estudos mais recentes, entretanto, já demonstram também uma relação de lipodistrofia com pacientes utilizando inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNNs). A própria infecção pelo vírus da AIDS pode igualmente contribuir para essa síndrome1,4.
As principais queixas concentraram-se nas hipotrofias da face e no acúmulo de gordura em determinadas regiões do corpo, sendo mais frequentes as gibas dorsais, o que verdadeiramente provoca os maiores estigmas nos pacientes e, consequentemente, leva a uma maior exclusão social e baixa da autoestima.
A lipoaspiração isoladamente foi o procedimento mais realizado devido aos lipoacúmulos corporais. Comparando-se com lipoaspirações em pacientes não portadores do HIV, os portadores apresentam tecido gorduroso bastante denso, precisando uso de maior força física e, portando, mais cautela em regiões suscetíveis a lesões de órgãos internos. Há ainda o risco de lipoacúmulos residuais, devido à dificuldade técnica neste procedimento, necessitando mais etapas cirúrgicas, além da possibilidade inerente de recidivas, já que o efeito causal é contínuo (uso crônico da terapia antirretroviral).
Quanto à queixa de hipotrofia glútea, infelizmente é possível correção apenas parcial. Haja vista que, pelas técnicas utilizadas (Lipoenxertia e Implante), objetiva-se uma melhora funcional para o apoio das roupas (calças) e projeção glútea mais acentuada. Não se consegue melhora no apoio e na pressão sobre as regiões isquiáticas, caracterizada pelo ato de sentar. Este relato é mais comum no sexo masculino e nos casos de lipoatrofia glútea acentuada. A camada de gordura que protege as projeções ósseas é muito pequena ou até mesmo inexistente em alguns casos.
As atrofias da face interna das coxas podem ser corrigidas com enxertos de gordura; porém, como as deformidades são acentuadas e parte da gordura é reabsorvida, tal correção apresenta resultados insatisfatórios. Houve um caso de colocação de implantes nestes locais com resultado favorável esteticamente.
No tratamento da região abdominal, foram realizadas lipoaspirações associadas à dermolipectomia abdominal. Nesse interim, convém ressaltar que pacientes com acúmulo gorduroso intra-abdominal, diagnosticados por tomografia computadorizada, foram excluídos. Fez-se necessária principalmente lipoaspiração nas regiões de hipogastro e flancos, para melhor contorno corporal, bem como abdominoplastia com plicatura mediana, apesar de a diástase do músculo reto abdominal não ser a principal causa da deformidade.
Baseado nas respostas do questionário aplicado aos pacientes, foi possível observar que a aceitação para o tratamento cirúrgico é alta, sendo que alguns deles realizaram diversos procedimentos em diferentes regiões corporais.
Não é difícil imaginar que uma doença que altera significativamente a imagem corporal resulte em repercussões sobre a vida pessoal, social e profissional do indivíduo, levando a um maior índice de depressão e ansiedade do que aqueles que não são acometidos pela Síndrome. Devido a essas alterações, estes pacientes têm maior percepção da mudança corporal, maior isolamento social e um menor grau de satisfação com o tratamento antirretroviral. Esta situação levaria a uma redução da adesão ao tratamento medicamentoso para o HIV. Assim, a cirurgia plástica reparadora nesses sujeitos vem como um mecanismo de auxílio, entre outros benefícios, à manutenção do tratamento medicamentoso.
CONCLUSÃO
A correção cirúrgica da lipodistrofia corporal comprovadamente melhora o aspecto estético do paciente que faz uso da HAART; porém, o efeito psicológico e social é ainda mais importante, elevando a autoestima, com diminuição dos estigmas, e proporcionando uma maior adesão ao tratamento antirretroviral.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos pacientes que nos proporcionam alegria quanto aos seus resultados pós-operatórios e às suas satisfações pessoais. Ao Hospital Heliópolis, que nos fornece infraestrutura para que possamos desempenhar adequadamente nosso trabalho. Ao Dr. Wilson Andreoni, regente desse serviço, pelo estímulo a continuar estudando e a aprimorar novos conhecimentos. Ressaltemos que, para um bom funcionamento, é de fundamental importância a atuação de nossa estimada Secretária Rosana Brum, que torna nossa rotina ambulatorial mais organizada e eficaz.
REFERÊNCIAS
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1. Serviço de Cirurgia Plástica "Dr. Wilson Andreoni", São Paulo, SP, Brasil
2. Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, Brasil
Instituição: Trabalho realizado no Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, Brasil.
Autor correspondente:
Geraldo Antonio Estanislau Scozzafave
Avenida Engenheiro Luís Gomes Cardim Sangirardi, 607
São Paulo, SP, Brasil CEP 04112-080
E-mail: scozza@uol.com.br
Artigo submetido: 24/3/2014.
Artigo aceito: 13/12/2014.
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