Otoplastia Combinada
Combined Otoplasty

INTRODUÇÃO

A orelha em abano é a deformidade congênita mais comum da cabeça e pescoço, com uma incidência descrita para caucasianos ao redor de 5%¹. É transmitida por herança autossômica dominante e geralmente ocorre entre a 12ª e a 16ª semana de gestação e não há aparente predileção por gênero. Em 61% dos casos o diagnóstico é realizado ao nascimento².

Em 1903, Morestin³ descreveu o acesso posterior, que se tornou o padrão da época, popularizando a hipertrofia da cartilagem da concha como causa da proeminência do pavilhão auricular.

Willian Henry Luckett⁴, em 1910, introduziu o importante conceito de restauração da antélice.

Em 1952, Becker⁵ introduziu o conceito da antélice cônica combinando a incisão e sutura da cartilagem, na tentativa de tornar o contorno mais suave. Esta técnica foi refinada por Converse et al.⁶, em 1955, e por Converse & Wood-Smith⁷, em 1963.

Gibson & Davis⁸, em 1958, demonstraram que a cartilagem é capaz de se curvar para o lado oposto quando um lado é seccionado parcialmente.

Stenström⁹, em 1963, utilizando esse princípio, propôs uma técnica para conferir uma forma mais natural à antélice por meio de múltiplas abrasões superficiais na superfície anterior da cartilagem auricular para formar uma nova convexidade da antélice.

Mustardé^10,11, em 1963, introduziu sua técnica de sutura, criando a antélice por meio de suturas permanentes entre a concha e a escafa, dando um formato suave à antélice.

Em 1967, Kayne¹² criou a primeira de várias técnicas combinadas, combinando a abrasão anterior de Stenström com a sutura posterior de Mustardé.

Furnas¹³, em 1968, introduziu a técnica de correção das orelhas proeminentes com o uso de suturas entre a concha e a mastoide. Em 1969, essa técnica foi modificada por Spira et al.¹⁴.

Em 1990, Elliot¹⁵ propôs um procedimento para redução da concha quando a sutura posterior (Furnas) sozinha era insuficiente para corrigir a posição da orelha. Para isso, utilizou uma incisão anterior na margem da concha; as bordas incisadas da cartilagem são suturadas e não é ressecado o excesso de pele na região. Foi o primeiro a descrever o acesso combinado.

Spina e Stahl, em 1983, utilizaram apenas a ressecção da cartilagem para correção da orelha em abano, não ressecando o excesso de pele na região anterior¹³.

Em 1997, Hell et al.¹⁶ descrevem a ressecção da cartilagem pelo acesso posterior.

Os avanços em otoplastia tornaram possíveis não somente fixar as orelhas posteriormente, mas também melhorar a sua forma, reduzir seu tamanho e torná-las mais simétricas.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é a apresentar uma abordagem para correção de orelha em abano, com a associação de técnicas.

MÉTODOS

Foi utilizada uma variação cirúrgica para realização de otoplastia com o auxílio de uma abordagem anterior para ressecção da concha auricular associada ao enfraquecimento da antélice também por via anterior com incisões parciais e com a realização de pontos de Mustardé por via posterior para melhor definição da antélice, sem a fixação da concha à mastoide.

Todos os casos analisados foram operados pelo mesmo cirurgião com técnica descrita. Os pacientes incluídos foram os que apresentavam deformidades em orelha de abano (Classificação V de Tanzer de deformidades congênitas da orelha). Foram operados 200 pacientes com idade média de 17 anos, bilateralmente, entre janeiro de 1987 e janeiro de 2015. O gênero feminino correspondeu a 60% dos casos.

Técnica Cirúrgica

Realiza-se a marcação da antélice com azul de metileno, evidenciando-se as cruras que deverão ser enfraquecidas. A hipertrofia da concha é retirada por via anterior. Marca-se o fuso de pele na proximidade do sulco auricular posterior com aproximadamente 0,5 cm de largura e 4-5 cm de extensão.

A orelha é infiltrada com solução padrão com adrenalina (1:200.000) em região do fuso retroauricular e em região anterior da concha.

Procede-se à ressecção de fuso de pele e descolamento amplo na proximidade do sulco auricular posterior (Figura 1A). Realiza-se incisão e ressecção de fuso de pele (3-4 mm) na região anterior da concha, ressecando-se também em fuso o excesso de cartilagem conchal na sua região mais interna. (Figura 1B) A incisão anterior é suturada com mononáilon 6-0 (Figura 1C). Ainda na região anterior, o enfraquecimento da cartilagem da antélice é feito com a região cortante da agulha 30 x 7mm, com a utilização de, no mínimo, três incisões parciais. Entra com o bisel da agulha paralelo à antélice, sem transfixar a cartilagem, a fim de enfraquecer a cartilagem e facilitar os pontos de Mustardé e a curvatura esperada da antélice (Figura 1D).

Figura 1 - A: Fuso de pele a ser ressecada na região posterior; B: Ressecção do excesso de cartilagem conchal; C: Sutura da concha com pontos de naylon 6.0; D: Enfraquecimento da cartilagem da antélice com agulha 30x07mm; E: Pontos de Mustardé; F: Aspecto final após sutura intradérmica.

Figura 1 - A: Fuso de pele a ser ressecada na região posterior; B: Ressecção do excesso de cartilagem conchal; C: Sutura da concha com pontos de naylon 6.0; D: Enfraquecimento da cartilagem da antélice com agulha 30x07mm; E: Pontos de Mustardé; F: Aspecto final após sutura intradérmica.

O próximo tempo é a realização de pontos de Mustardé (três ou quatro) com mononáilon 5-0 para recompor a anatomia da antélice, sem fixação da mesma à mastoide (Figura 1E).

A síntese da pele é feita com sutura intradérmica de mononáilon 5-0, sem tensão na sutura (Figura 1F).

O curativo no pós-operatório imediato é realizado com gazes e enfaixamento com atadura de crepe. No primeiro dia pós-operatório, retira-se o curativo realizado no dia anterior e faz-se ao longo da antélice uma modelagem da cartilagem com pequenas tiras de micropore e aproximação da orelha na mastoide. Mantém-se esse tipo de curativo por 15 dias com troca semanal pelo cirurgião.

RESULTADOS

Os resultados foram efetivos na quase totalidade dos casos, observando melhora acentuada na forma da orelha, cicatrizes mínimas e disfarçadas na curvatura anterior da concha e satisfação da grande maioria dos pacientes (Figuras 2 e 3).

Figura 2 - Caso 1 - Pré e pós-operatório vista frontal e posterior.

Figura 2 - Caso 1 - Pré e pós-operatório vista frontal e posterior.

Figura 3 - Caso 2 - Pré e pós-operatório vista frontal e posterior.

Figura 3 - Caso 2 - Pré e pós-operatório vista frontal e posterior.

Houve um caso de hematoma pequeno, drenado no 1º dia de pós-operatório, sem consequências no resultado. As revisões cirúrgicas foram realizadas nos cinco casos de recidiva unilateral na porção superior da hélix, corrigidos com ressutura dos pontos de Mustardé, assim como nos oito pacientes que apresentaram assimetria. Os casos de complicações e revisão podem ser vistos na Figura 4 e na Tabela 1. Não houve nenhuma caso de cicatriz hipertrófica ou queloide nos casos operados tão quanto reabordagem cirúrgica em todos as complicações citadas na Figura 4 e na Tabela 1.

Figura 4 - Revisões cirúrgicas.

Figura 4 - Revisões cirúrgicas.

Tabela 1 - Revisões cirúrgicas.

A extrusão de pontos apresentou número semelhante à literatura pesquisada (3% a 6%).

Durante todo o período, a técnica cirúrgica apresentou resultados semelhantes. As figuras que seguem o texto ilustram a técnica descrita (Figura 1A-F).

DISCUSSÃO

Orelha de abano é o mais comum de todos os defeitos congênitos da orelha. A deformidade pode ser notada ao nascimento e, geralmente, torna-se mais acentuada com o passar do tempo¹, sendo sua incidência de cerca de 5% em caucasianos². Embora não acarretem alteração funcional, as deformidades da orelha podem provocar importantes distúrbios psicossociais¹⁷. A orelha de abano é determinada por uma ou um conjunto de alterações anatômicas, de modo que o planejamento cirúrgico adequado deve considerar as deformidades de cada parte da orelha isoladamente¹⁷.

Na orelha em abano ocorre a alteração da medida de dois ângulos: o auriculocefálico e o escafoconchal. O ângulo auriculocefálico representa a distância entre a orelha e o crânio; normalmente, mede entre 20º e 30º, sendo considerado limítrofe até 45º, ou ainda uma distância de entre 1,8 a 2 cm. O ângulo escafoconchal é medido entre a antélice e a concha, e deve ser próximo a 90º ¹⁸.

Sendo assim, o principal objetivo da otoplastia para correção de orelha em abano é restaurar a anatomia e remover o estigma dos pacientes portadores dessa deformidade. As técnicas cirúrgicas buscam o resultado natural, simetria, mínimas complicações, pouca recorrência e recuperação rápida.

O menor descolamento e ressecção de pele na região auricular posterior, além da ausência dos pontos de fixação à mastoide, são fatores importantes para a baixa taxa de complicações como hematoma no pós-operatório, diminuição da dor e maior conforto pós-operatório. Vale realçar que o enfraquecimento da cartilagem da antélice com a utilização de no mínimo, três incisões parciais na região anterior, diferentemente de Eliott, que realizava uma incisão anterior na margem da concha; as bordas incisadas da cartilagem são suturadas e não é ressecado o excesso de pele na região.

As complicações imediatas que podem ocorrer na primeira semana de pós-operatório são: hematoma, infecção, dor e desconforto local. A mais comum é o hematoma, a qual requer drenagem imediata. Diferentemente ao trabalho de Aki et al.¹⁹, que identificou que a maior incidência de complicação seria em relação a infecção com uma taxa de (5,1%), seguida por hematoma (4,1%) e necrose da pele (2,6%).

Complicações a partir da segunda semana de pós-operatório podem ser causadas por trauma local.

A correção inadequada da “orelha em abano”, com distorção de contorno e/ou hipercorreção são os resultados indesejados mais comuns em otoplastia, semelhante ao que foi apresentado por Aki et al.¹⁹, com uma incidência de 11%.

A otoplastia combinada é uma abordagem simples para o tratamento das orelhas proeminentes e apresentam alto percentual de satisfação com baixa taxa de complicação, sem a necessidade de amplo descolamento posterior e evitando-se a lesão do sistema neurovascular da orelha.

Diferentemente do estudo de Goulart et al.¹⁷, em que realiza-se descolamento posterior da orelha em plano subpericondrial até boa exposição da cartilagem auricular e descolamento da região mastoide, com ressecção do músculo auricular posterior, associado à incisão da cartilagem em quatro pontos, definindo a antélice com 2-4 pontos de Mustardé.

A associação de técnicas é uma abordagem interessante de ser utilizada em qualquer tipo de cirurgia, especialmente em procedimentos com necessidades de maiores detalhes anatômicos como a orelha. Acreditamos que diferentes deformidades de orelha devam ser corrigidas por técnicas diversas, levando assim a maior naturalidade e harmonia do conjunto¹⁸.

Goulart et al.¹⁷, em seu estudo, concluem que o melhor tratamento de orelhas proeminentes é obtido com a associação de diversas técnicas, apresentando resultados naturais, com baixos índices de complicação, satisfazendo a equipe cirúrgica e, principalmente, os pacientes.

CONCLUSÃO

O procedimento apresentado neste trabalho se mostrou eficaz.

A ressecção de uma pequena faixa (em meia lua) na porção anterior da concha auricular favorece a curvatura natural da antélice.

O procedimento cirúrgico é simples, facilmente reprodutível, proporcionando bons resultados, com alto grau de satisfação e baixo índice de complicações/morbidade.