Alternativa técnica para tratamento de esteatonecrose em mama: descrição e resultados
Alternative technique for the treatment of osteonecrosis in breasts: description and results

INTRODUÇÃO

A esteatonecrose é uma afecção benigna comum que pode ser assintomática ou manifestar-se como massa palpável, dor ou achados associados, tais como espessamento cutâneo ou retração do mamilo. A esteatonecrose pode ter vários aspectos mamográficos. Achados comuns e característicos são massas circunscritas radiotransparentes ou de densidade mista de gordura e partes moles com contorno calcificado ou não, conhecidas como cisto lipídico ou oleoso^1,2 (Figura 1).

Figura 1 - Imagem de ressonância magnética da mama direita com área de esteatonecrose.

Figura 1 - Imagem de ressonância magnética da mama direita com área de esteatonecrose.

Estes podem ser vistos depois de qualquer trauma da mama, inclusive cirurgia. A esteatonecrose é comumente vista após ressecção de nódulo e radioterapia para carcinoma de mama e depois de cirurgia extensa³. É uma complicação que ocorre com alguma frequência nas cirurgias mamárias, principalmente nas reconstruções mamárias, nas cirurgias conservadoras ou TRAM, caracterizando-se, inicialmente, por endurecimento de uma região que evolui para uma nodulação de tamanhos variados, em qualquer região mamária, com cistos oleosos e fibrose que traduz uma preocupação constante por parte das pacientes, do oncologista, do mastologista e do cirurgião plástico devido à ocorrência de recidiva tumoral.

Patologia

À microscopia, a mudança inicial é a interrupção de células de gordura, onde vacúolos com os restos de células de gordura necróticas são formados. Eles, então, tornam-se rodeados por macrófagos carregados de lipídios, células gigantes multinucleadas e células inflamatórias agudas. A fibrose desenvolve-se durante a fase de reparação, perifericamente encerrando uma área de gordura necrótica e restos celulares, possivelmente palpáveis no sítio cirúrgico. Eventualmente, a fibrose pode substituir a área de gordura degenerada por uma cicatriz ou a gordura degenerada pode persistir por anos dentro de uma cicatriz fibrótica^4,5 (Figura 2).

Figura 2 - Imagem de ressonância magnética da mama esquerda com área de esteatonecrose, medidas e presença de fibrose.

Figura 2 - Imagem de ressonância magnética da mama esquerda com área de esteatonecrose, medidas e presença de fibrose.

Achados radiológicos

A densidade e as espiculações, comuns em cirurgias recentes, extensas e associadas à radioterapia desaparecem ou tornam-se nódulos radioluscentes e circunscritos (cistos oleosos - Figura 3) em um período variável, que pode durar até 4 anos. Além disso, as calcificações amorfas e inespecíficas tornam-se mais periféricas e grosseiras. As calcificações grosseiras relacionadas à esteatonecrose devem ser descritas como distróficas^6-9.

Figura 3 - Imagem de ressonância magnética da mama direita com área de esteatonecrose, presença de cisto oleoso.

Figura 3 - Imagem de ressonância magnética da mama direita com área de esteatonecrose, presença de cisto oleoso.

Na recidiva subcicatricial, por outro lado, os achados mamográficos tornam-se mais suspeitos em relação aos exames anteriores. A densidade, as espiculações e/ou o número de calcificações amorfas aumentam^10,11.

A marcação da cicatriz cirúrgica por marcador radiopaco apropriado pode ser útil para a correlação espacial entre o achado mamográfico e a cicatriz. O marcador radiopaco linear costuma ser padronizado para cicatriz cirúrgica na mama¹².

OBJETIVO

Descrever uma técnica alternativa para o tratamento da esteatonecrose em cirurgias de reconstrução de mama e estética.

MÉTODO

Foi realizada uma revisão retrospectiva dos prontuários das pacientes submetidas à cirurgias nas mamas, seja por tratamento da neoplasia da mama e terapias adjuvantes ou cirurgia estética, no período de 2012 a 2016, que evoluíram com esteatonecrose, sendo submetidas ao tratamento com lipoaspiração, inspirado na técnica de perfuração óssea para tratamento de necrose óssea, realizada por ortopedistas^1,2.

Todas as pacientes assinaram termo de consentimento informado autorizando o uso de seus registros e de informações de seu tratamento, assim como de suas fotografias e exames, para fins científicos.

Os dados analisados foram as características da pele (deformidades), a cirurgia prévia realizada, e aos resultados estéticos relacionados a técnica cirúrgica para o tratamento alternativo da esteatonecrose.

O tratamento da esteatonecrose foi definido pelo cirurgião plástico, autor preceptor, inspirado na técnica de perfuração óssea para tratamento de necrose óssea, realizada pelo ortopedia (“foragem”)^1,2. Escolheu-se uma cânula de lipoaspiração com furo cortante desenvolvida para o tratamento de hidroadenite e hiperidrose. Decidiu-se experimentar a perfuração e aspiração das esteatonecroses, que são ocorrências relativamente frequentes nas reconstruções mamárias e mamoplastias.

Delimitamos a área de necrose (Figura 4), e após infiltração rotineira da região, introduzimos a cânula no interior do nódulo necrosado e foram feitas várias perfurações com a mesma, conectada ao lipoaspirador, que sugou parte do tecido necrosado, além do conteúdo oleoso dos eventuais cistos que formam nestes nódulos.

Figura 4 - Foto da marcação pré operatória para realização da técnica de lipoaspiração.

Figura 4 - Foto da marcação pré operatória para realização da técnica de lipoaspiração.

Acreditamos que ocorra uma neovascularização destas áreas, que ficam mais amolecidas, evitando as grandes deformações que a ressecção cirúrgica causa nestas áreas.

Todos os procedimentos foram realizadas pelo mesmo cirurgião. O método escolhido com base na criteriosa análise do caso pelo cirurgião plástico assistente foi explicado à paciente.

Todas as pacientes realizaram um acompanhamento pós-operatório de, no mínimo, 12 meses.

RESULTADOS

No período englobado, 8 pacientes foram selecionadas.

A idade média das pacientes foi de 56 anos.

Todas possuíam alguma deformidade na mama acometida, detectada após realização de ressonância nuclear magnética, com média de tamanho de 1,8cm, sendo o cisto oleoso o mais comuns - 5 pacientes (62,5%).

Do total de pacientes 75% possuíam história de neoplasia mamária.

DISCUSSÃO

O tratamento clássico consiste em retirar os nódulos e fibrose, que muitas vezes levam à deformidade da mama, com perda de volume e da forma da mama reconstruída. A técnica proposta neste trabalho propõe minimizar esses efeitos da técnica de ressecção clássica, por meio da lipoaspiração e estímulo para a neovascularização.

Este é um dos trabalhos pioneiros na literatura nacional a avaliar alternativa no tratamento da esteatonecrose.

Ao buscar artigos de outras nacionalidades sobre o tema, notamos poucos trabalhos específicos.

CONCLUSÃO

Concluímos que a individualização do paciente é a chave para o sucesso do tratamento da esteatonecrose e uma ferramenta essencial para atender às expectativas e anseios da paciente após essa complicação. Cada técnica tem suas indicações, vantagens e limitações, que devem ser amplamente discutidas com o paciente visando o melhor resultado possível. Na técnica proposta foram evidenciadas vantagens quanto a deformidades e satisfação das pacientes.