Segurança do paciente: alterações da hemoglobina e ferro sérico após lipoaspiração e/ou abdominoplastia
Patient safety: changes in hemoglobin and serum iron after liposuction and/or abdominoplasty

INTRODUÇÃO

A demanda por cirurgia plástica tem aumentado progressivamente, devido a novas técnicas cirúrgicas e maior aceitação social. A lipoaspiração, procedimento cirúrgico com mais de 30 anos, desde sua sistematização por Fournier, Illouz e outros¹, é o segundo procedimento mais realizado no Brasil, totalizando um número de 209.165 procedimentos no Brasil e 257.334 nos Estados Unidos em 2016².

Inicialmente, o objetivo era tratar regiões específicas, mas, os avanços na compreensão dos efeitos fisiológicos da lipoaspiração, melhores equipamentos, melhoria nas técnicas, aumento da segurança no ambiente cirúrgico, e a experiência ao longo dos anos levaram cirurgiões a remover rotineiramente grandes quantidades de tecido adiposo. Com isso, alterações hematológicas começaram a ser percebidas e algumas adaptações foram necessárias.

Contudo, existe uma preocupação com a segurança do paciente, já que as pesquisas e materiais publicados concentram-se mais nas técnicas e complicações da lipoaspiração em lugar ao cuidados de segurança, o que envolve a atenção para as alterações sanguíneas, metabólicas, e suas possíveis complicações.

A avaliação pré-operatória é a chave para a realização de um procedimento cirúrgico seguro, e isso inclui desde o conhecimento anatomofisiológico minucioso, bem como a decisão sobre a técnica mais adequada para cada paciente³. Pacientes que serão submetidos à lipoaspiração devem ser avaliados como qualquer outro paciente cirúrgico.

Uma avaliação pré-operatória completa, com atenção especial para identificar fatores que possam predispor a complicações, visto que estudos observacionais indicam que os achados de exames laboratoriais pré-operatórios pertinentes (por exemplo, hemoglobina, hematócrito, testes de coagulação) podem ser preditivos de perda sanguínea perioperatória, risco de transfusão ou outros eventos adversos associados à transfusão⁴.

Outro parâmetro de segurança importante a mencionar nas perdas sanguíneas durante a lipoaspiração é o volume do aspirado. A resolução do Conselho Federal de Medicina do Brasil determinou que os volumes aspirados não devem ultrapassar 7% do peso corporal quando se usar a técnica infiltrativa; ou 5% quando se usar a técnica não infiltrativa. A mesma normativa determinou ainda que a área total lipoaspirada não deve ultrapassar 40% da área corporal, seja qual for a técnica usada⁵.

Em 2009, o comitê de segurança da American Society of Plastic Surgery (ASPS)⁶ publicou um artigo sobre recomendações de segurança, desenvolvida em uma revisão abrangente da literatura científica baseada em evidências sobre a lipoaspiração. Foram definidas recomendações sobre técnica, cânulas, soluções infiltrativas, tipo de anestesia, seleção do paciente, volume do aspirado, reposição de líquidos entre outros, porém a maioria da literatura existente sobre segurança tem pouca ou nenhuma evidencia sistemática.

Conhecemos que os fenômenos tromboembólicos, associação de cirurgia, infecções (fasceíte necrotizante, perfurações, síndrome do choque toxico) e o local de realização da cirurgia demostraram serem fatores de risco envolvidos na mortalidade na lipoaspiração, e são complicações bem documentadas na literatura.

Não obstante, nosso enfoque é observar e reportar nossa experiência com as mudanças hematológicas e a queda da hemoglobina ou apresentação de anemia no pós-operatório, em pacientes submetidas à lipoaspiração isolada ou em associação com abdominoplastia, tópico de importância, dado que provoca indiscutivelmente uma dilação na recuperação do paciente, acarreta idas aos quartos de urgência, falhas no diagnóstico, esgotamento no cirurgião e nos pacientes, além de desentendimentos e representa uma matéria de relevância em segurança do paciente.

OBJETIVO

Comparar e avaliar os níveis de hemoglobina, ferro sérico e proteínas totais no período pré-operatório e pós-operatório mediato (7-10 dias), assim como seus reflexos em pacientes submetidos à lipoaspiração como procedimento isolado ou combinado com abdominoplastia.

MÉTODOS

Realizamos um estudo prospectivo, com pacientes submetidos à lipoaspiração isolada e lipoaspiração associada à dermolipectomia abdominal, por indicações estéticas. Foram 30 pacientes com idade entre 23 e 59 anos, sendo 27 do sexo feminino e 3 do sexo masculino, no período 2017/2018. Todos os procedimentos foram executados pela mesma equipe cirúrgica e anestésica na Clínica Núcleo de Cirurgia Plástica, em Belo Horizonte-MG.

Os cuidados pré, peri e pós-operatórios foram uniformes em todos os casos, sendo as avaliações feitas pelo cirurgião principal. Foram coletados dados demográficos, peso, índice de massa corporal (IMC), níveis de hemoglobina, ferro sérico e proteínas totais de todos os pacientes, no pré-operatório, e entre 7 a 10 dias de pós-operatório. Os pacientes foram avaliados aos 7 dias e 10 dias do pós-operatório como parte do controle pós cirúrgico e foram feitas anotações sobre a sua avaliação clínica, e do estado hemodinâmico. Os exames laboratoriais foram feitos no mesmo laboratório e tabulados em uma tabela.

RESULTADOS

Trinta pacientes foram submetidos à lipoaspiração clássica em um período de 2016/2017 (Tabela 1). A idade média dos pacientes foi 39,2 anos (variação: 23-57 anos), com predomínio de pacientes do sexo feminino (n=25, 89%). O peso pré-operatório médio dos pacientes foi 72,18 kg (variação: 55-105 kg) e o IMC médio foi 27.03 kg/m² (variação: 20.6-37.4 kg/m²), com 6 pacientes categorizados com Obesidade Grau I, e 1 paciente com Obesidade grau II. Os pacientes ainda continuam em acompanhamento, e tem mantido a perda de peso após a cirurgia.

Tabela 1 - Resumo de dados.

Todos os 30 pacientes foram submetidos à lipoaspiração clássica. Procedimentos cirúrgicos adicionais foram realizado em 20 pacientes (66%), enquanto 10 pacientes foram submetidos à lipoaspiração como procedimento único. Os procedimentos adicionais incluem dermolipectomia abdominal e lipoenxertia glútea. Foram administrados 2.500 ml de líquidos endovenosos em média. A duração média do procedimento cirúrgico foi de 4 horas.

O volume do aspirado em todos os casos foi inferior a 7% do peso corporal e 40% da área corporal total. Nenhum paciente apresentou complicações graves. 15 queixaram-se de sintomas como tontura, dispneia, taquicardia, hipotensão ortostática, entretanto, nenhum paciente precisou de receber transfusão sanguínea.

Todos nossos pacientes tinham valores pré-operatórios de hemoglobina acima > 12 g/dl, exceto 3 pacientes femininas, com valores entre 11,3 e 11,8g/dl.

A queda da hemoglobina foi entre 2 - 6g/dl, sendo a média de 3,01g/dl correspondendo a 22,16% do hematócrito pré-operatório. Tivemos como valor mínimo uma hemoglobina de 7,8g/dl no pós-operatório com 10 dias, enquanto o ferro sérico apresentou uma redução entre 44𝜇g/dl e 122𝜇g/dl, sendo a média de 45,15 𝜇g/dl significando 39,32%.

Duas (2) pacientes tinham valores de ferro sérico pré-operatório abaixo do limite inferior do normal. Essas duas pacientes tiveram uma queda da hemoglobina de 3,5 e 4,0g/dl. As proteínas totais variaram entre 0,1 e 3,1g/dl, com média de 1,06g/dl, representado variação média de 14,6g/dl.

DISCUSSÃO

Com o refinamento da técnica, a lipoaspiração tornou-se uns dos procedimentos cirúrgicos mais realizados na Cirurgia Plástica. Olhando para as fases de evolução das técnicas utilizadas na lipoaspiração desde que foi descrita em meados da década de 1970, é evidente que o principal objetivo do refinamento técnico no procedimento foi minimizar a perda de sangue durante o procedimento. O “método seco” inicial usava anestesia geral sem injetar quaisquer soluções vasoconstritoras.

Este método foi abandonado em favor das técnicas de infiltração úmida, reduzindo a perda sanguínea de um 20-45% a 15-30% nas técnicas úmidas⁸. O uso da técnica de infiltração superúmida (Superwet) ou 1:1 tem sido recomendado pela maioria dos autores como a mais adequada para uma lipoaspiração segura⁶.

Por definição, a técnica superúmida é aquela na qual 1-2ml de solução é infiltrada para cada 1ml de aspirado, apresentando uma perda sanguínea de 1-2% do aspirado, e a técnica tumescente, descrita por Klein em 1985, que utiliza soro fisiológico, epinefrina, bicarbonato de sódio e lidocaína, numa relação volume infiltrado: volume aspirado igual ou maior que 2-3:1, com sangramento próximos de 1%.

Existem 3 variáveis maiores segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e o Conselho Federal de Medicina (SBCP/CFM) a serem analisadas para definir os limites seguros da lipoaspiração: o volume do aspirado que não deve ser maior que 7% do peso corporal; a composição do aspirado e a superfície corporal aspirada, pois quanto mais extensa a área, maior será o dano; e não é recomendável aspirar mais do que 40%, associar os limites de cada item, aumentará o risco cirúrgico consideravelmente⁹.

Em 2009, o comitê de segurança da American Society of Plastic Surgery (ASPS), Evidence-Based Patient Safety Advisory: Liposuction por Haeck et al.⁶ publicaram uma revisão abrangente da literatura cientifica baseadas em evidencias em lipoaspiração, sobre aspectos relevantes a respeito da segurança do paciente antes, durante e após uma lipoaspiração.

A literatura de apoio foi avaliada criticamente para a qualidade do estudo. A maioria das recomendações foram classificadas como Grau D; as notas correspondem aos níveis de evidência fornecidos pela literatura de apoio para essa recomendação. Essa revisão da literatura científica mostra que não há dados científicos disponíveis para apoiar um volume específico máximo em que a lipoaspiração não é mais segura, especialmente quando realizada em um ambiente hospitalar.

No entanto, o risco de complicações pode ser maior à medida que o volume de aspirado e o número de locais anatômicos tratados aumentam.

Em nenhum de nossos pacientes foi sobrepassado o limite de volume aspirado nem a superfície corporal aspirada máxima determinado pela SBCP e o CFM.

Cupello e a comissão de lipoaspiração da SBCP¹⁰ relataram que o número de óbitos em cirurgias combinadas é 4 vezes maior que em cirurgias sem associação e complicações graves foram relatadas quando lipoaspiração de grande volume é combinada com procedimentos como abdominoplastia.

A restrição da lipoaspiração em combinação com vários procedimentos tem sido o tema de muitos debates, principalmente porque o volume real de aspirado de lipoaspiração que pode ser removido com segurança durante um procedimento combinado, ainda é desconhecido.

A anemia pré-operatória é uma questão importante porque é o preditor mais forte de transfusões de componentes sanguíneos, que carregam muitos riscos e provavelmente aumenta a morbidade e mortalidade. Além disto, a anemia tem sido associada a efeitos prejudiciais, independentemente do aumento do risco transmitido pela necessidade crescente de transfusão¹¹.

O valor prognóstico da anemia na cirurgia tem sido estudado em muitas populações, incluindo cirurgia cardíaca e cirurgia não cardíaca. Esses estudos mostraram que a anemia é um importante fator de risco para desfechos de curto e longo prazo na população em geral.

Só 3 de nossos pacientes tinham anemia pré-operatória como definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que identifica anemia como limiares de hemoglobina de 12,0g/dl para crianças de 12,0 a 14,99 anos, e mulheres não gestantes ≥ 15,0 anos e 13,0g/ dl para homens ≥ 15,0 anos¹².

Como detalhado anteriormente, a perda de sangue na lipoaspiração é drasticamente diminuída (1% do total de aspirado) quando as técnicas de infiltração superúmida ou tumescente são empregadas. No entanto, isso não leva em conta o sangramento “oculto” que ocorre nos tecidos, que não é “registrado”¹³.

Um grande número de variáveis afeta este dado, portanto, isto dificulta para o cirurgião prever a exata perda sanguínea de um indivíduo. Existem fórmulas para o cálculo das perdas sanguíneas, mas dependem de medidas pós-operatórias do hematócrito e/ou hemoglobina, não se sabendo o momento mais adequado para coleta, pois nas primeiras 24-72h existem alterações causadas pela hemodiluição e não se sabe exatamente quando ela cessa; além do organismo estar produzindo novas hemácias para reposição, podendo também interferir no resultado.

Em nossa amostra de 30 pacientes, observamos que as alterações nos níveis de hemoglobina e ferro sérico tanto após a lipoaspiração de abdome, flancos e dorso isolada como associada à abdominoplastia clássica, em ambos os sexos, foram superiores ao que esperaríamos considerando os conhecimentos sobre o 1% de perda sanguínea com a infiltração superúmida e seguindo as normas de volume aspirado e superfície corporal tratada, e estas perdas sanguíneas apresentaram relação direta com a sintomatologia clinica apresentada no pós operatório.

As alterações nos níveis de proteínas totais não se apresentaram importantes, visto que em nenhum paciente ficou caracterizada uma hipoproteinemia pós-operatória mantendo-se os níveis proteicos dentro dos limites da normalidade.

A indicação de transfusões é fundamentada nos resultados laboratoriais com a clínica apresentada pelo paciente no pós-operatório. Utilizada somente em condições excepcionais, não há indicação formal para seu uso profilático de rotina, mesmo como autotransfusão ou normodiluição volêmica, com um volume máximo aspirado de 5% do peso corporal, e uma lipoaspiração superúmida realizada, sem outras cirurgias concomitantes.

Segundo os critérios de Carson & Kleinman¹⁴, com hemoglobina menor que 6g/dl a transfusão é sempre recomendada, e com hemoglobina entre 6 - 7g/dl a transfusão geralmente é indicada. Nenhum de nossos pacientes precisou de hemotransfusão.

Vinte (66%) dos pacientes foram submetidos a outros procedimentos em conjunto com a lipoaspiração, que é contrário às recomendações pela ASPS Advisory de 2009.

Não tivemos complicações maiores.

CONCLUSÃO

Verificamos, nos casos estudados, que a redução no nível da hemoglobina foi responsável pela sintomatologia clínica apresentada pelos pacientes. Isto nos orientou a evitar os procedimentos estudados em pacientes com níveis de hemoglobina inferiores a 12g/dl, sob pena da necessidade de hemotransfusão no pós-operatório.

A reposição de ferro se mostrou necessária no pós-operatório imediato, para retorno da hemoglobina aos padrões da normalidade e minimização dos sintomas clínicos apresentados.