Qualidade de vida e resultado estético após mastectomia e reconstrução mamária
Quality of life and aesthetic results after mastectomy and mammary reconstruction

INTRODUÇÃO

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer, o câncer de mama é o segundo tipo mais comum de câncer registrado entre mulheres no Brasil e no mundo – atrás apenas do câncer de pele não melanoma. A doença responde por cerca de 25% dos novos casos de câncer registrados todos os anos. Para o ano de 2016, eram esperados cerca de 57.960 novos casos de câncer de mama registrados no Brasil. Em 2013, 14.388 pessoas morreram no país em razão da doença, sendo desse total 14.206 mulheres¹.

Em decorrência do aumento na incidência de câncer de mama, a procura pela reconstrução mamária também vem crescendo, juntamente com a preocupação em relação à satisfação e à qualidade de vida das pacientes.

A mastectomia, mesmo acompanhada de reconstrução mamária imediata, pode ser vivenciada de modo traumático pela mulher, sendo considerada uma mutilação, afetando sua autoestima e estabilidade emocional. Além disso, após procedimento cirúrgico, pacientes podem apresentar sintomas como dores ou desconfortos na área da mama, alteração na sensação tátil do seio, comprometimento da funcionalidade do membro superior após a dissecção dos linfonodos axilares, entre outros, afetando a qualidade de vida dessas pacientes².

É diante deste cenário que se sobressai a importância da reconstrução de mama para que a paciente possa melhorar sua imagem corporal, além de reestabelecer seu papel social e melhorar a qualidade de vida³.

Dentre as técnicas utilizadas na reconstrução mamária, temos as que utilizam prótese de silicone e expansor de tecido, podendo ser realizadas de forma imediata ou tardia à mastectomia.

A prótese mamária de gel de silicone foi desenvolvida em 1961 por Cronin, Gerow e a Dow Corning Corp, apresentada em 1963, mudando a evolução da reconstrução mamária. Na França, Arion apresentou em 1965 o primeiro expansor de tecidos, mas foi em 1982 que Radovan descreveu seu uso na reconstrução mamária. Becker, em 1984, desenvolveu expansor tissular definitivo. Técnicas desenvolvidas com a utilização destes materiais aloplásticos proporcionaram melhoria da qualidade de vida das pacientes, reduzindo o impacto da mutilação, diminuindo o tempo cirúrgico, menor período de internação, ausência de ária doadora, menor risco de complicações⁴,⁵.

A forma mais eficaz para a avaliação da qualidade de vida é por meio de questionários validados e focados no tratamento em questão⁶,⁷. O questionário BREAST-Q^® foi validado e especificamente formulado para avaliação pré e pós-operatória da qualidade de vida relacionada à reconstrução mamária⁷,⁸.

OBJETIVO

Este estudo tem como objetivo principal avaliar a qualidade de vida e satisfação com o resultado estético das pacientes submetidas à reconstrução mamária com implantes, comparando o período anterior  com o período posterior à reconstrução mamária.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional longitudinal retrospectivo por meio da revisão de prontuários das pacientes submetidas à reconstrução mamária com uso de implantes de silicone ou de expansor de tecido no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, associado a um estudo transversal por meio da aplicação do questionário BREAST-Q^® e avaliação do resultado estético após análise de fotografias pré e pós-operatórias.

Este projeto de pesquisa seguiu os trâmites legais determinados pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde no que se refere à pesquisa envolvendo seres humanos e de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque.

Todas as cirurgias foram realizadas pela mesma cirurgiã plástica em 5 hospitais localizados na cidade de Brasília (DF).

As variáveis avaliadas foram idade, índice de massa corporal (IMC), comorbidades, tipo de reconstrução mamária realizada, resultado do estudo histopatológico da lesão biopsiada, a lateralidade, tempo em que foi realizada a reconstrução mamária (imediata ou tardia), realização de simetrização, preservação do complexo areolopapilar (CAP) na mastectomia, complicações pós-operatórias, a realização de quimioterapia e radioterapia e se houve finalização de todas as etapas da reconstrução mamária.

Os critérios de inclusão no estudo foram:

Já os critérios de exclusão foram:

RESULTADOS

Foram selecionados 74 pacientes que foram submetidos à reconstrução mamária com implantes, sendo 59 (79,72%) com prótese de silicone e 15 (20,27%) com expansor (Tabela 1). A idade dos pacientes variou de 24 a 81 anos, com média de 55 anos e mediana de 54 anos. Já o IMC variou de 17,95 a 36,98, com média de 24,50.

Tabela 1 - Dados reconstrução mamária

Dessas 74 reconstruções mamárias, 71 (95,94%) foram realizadas no mesmo tempo cirúrgico da mastectomia, sendo chamada de reconstrução mamária imediata. Somente 3 (4,05%) reconstruções foram tardias. Em relação à lateralidade, 50% foram unilaterais e 50% bilaterais (Tabela 1).

Nas reconstruções mamárias realizadas, em 30 (40,54%) delas o complexo areolopapilar (CAP) foi poupado. Além disso, 48 (64,86%) pacientes foram submetidas, em um segundo tempo cirúrgico, à simetrização das mamas (Tabela 1).

Dos 74 pacientes submetidos à reconstrução mamária, 45 (60,81%) submeteram-se à quimioterapia (QT) como tratamento complementar à mastectomia, sendo que 24 (53,33%) pacientes realizaram quimioterapia adjuvante (ADJ) e 21 (46,67%) neoadjuvante (NEO). Vinte e nove (39,18%) pacientes não realizaram nenhum tipo de quimioterapia. Já em relação à radioterapia (RT), em 24 (32,43%) pacientes foi necessária essa forma de terapia (Tabela 1).

Em se tratando das comorbidades dos pacientes submetidos à reconstrução mamária nesse estudo, 17 (22,97%) pacientes não apresentavam nenhum tipo de doença. Em contraposição, 16 (21,62%) pacientes eram hipertensos, 15 (20,27%) apresentavam dislipidemia, 13 (17,57%) apresentavam hipotireoidismo, 8 (10,81%) relatavam fazer tratamento para depressão, 6 (8,11%) eram diabéticos tipo II, 3 (4,05%) apresentavam arritmia e/ou outros transtornos cardíacos, 1 (1,35%) era portador de mieloma múltiplo, 1 (1,35%) era portador de trombofilia e 1 (1,35%) era portador de mutação genética para trombose. Além disso, 5 (6,76%) pacientes eram tabagistas e 15 (20,27%) relataram ser ex-tabagistas. Muitos apresentavam concomitantemente mais de uma comorbidade.

Em relação às complicações cirúrgicas apresentadas após cirurgia de reconstrução mamária, 33 (44,59%) pacientes não apresentaram nenhum tipo de complicação. Entretanto, foram observados 14 (18,92%) casos de seroma em mamas; 7 (9,46%) casos de pequena necrose em região do CAP; 6 (8,11%) casos com pequena deiscência em região do T; 5 (6,76%) casos com hematomas; 3 (4,05%) pacientes tiveram assimetria das mamas e 3 (4,05%) pacientes apresentaram contratura capsular. Foram observadas 3 outras complicações, como infecção (2 casos) e trombose venosa tardia. Alguns pacientes apresentaram mais de uma complicação (Tabela 2).

Tabela 2 - Complicações pós-operatórias

Dos 74 pacientes selecionados, 52 (70,27%) responderam o questionário aplicado referente ao período pré-reconstrução, já 48 (64,86%) responderam o questionário referente ao período pós-reconstrução mamária. Foram excluídas as respostas de 4 pacientes, pois essas não responderam o questionário pós-reconstrução de mama. Além disso, foram excluídas também as respostas de mais 3 pacientes, pois estavam incompletas, totalizando um total de 45 (60,81%) pacientes. Foi realizada a análise estatística em relação às respostas das pacientes antes e depois de se submeterem à reconstrução mamária.

Em relação ao domínio satisfação com a mama, as respostas que apresentaram significância estatística comparando pré e pós-reconstrução foram referentes às perguntas: “Como se sentiam ao se olhar no espelho vestidas” e “Como se sentiam em relação à capacidade de usarem roupas que se encaixam melhor”. A primeira apresentou p de 0,00121 e a segunda de 0,0249 (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Ao se olhar no espelho vestida.

Figura 1 - Ao se olhar no espelho vestida.

Figura 2 - Capacidade de usarem roupas que se encaixam melhor.

Figura 2 - Capacidade de usarem roupas que se encaixam melhor.

As Tabelas 3, 4 e 5 mostram o número de respostas, em porcentagem, referentes a cada pergunta dos questionários pré e pós-reconstrução mamária. Além disso, mostra o valor de p obtido pela análise estatística. A Tabela 3 referente ao domínio bem-estar psicossocial; a Tabela 4 referente ao bem-estar físico e a Tabela 5 referente ao bem-estar sexual. No domínio bem-estar físico, houve significância estatística em 4 perguntas, como demonstrada na Tabela 4. Já no domínio bem-estar psicossocial e bem-estar sexual, não foi encontrado nenhum valor de p considerado significativo.

Tabela 3 - Bem-estar psicossocial (pré e pós-reconstrução mamária)

Tabela 4 - Bem-estar físico (pré e pós-reconstrução mamária).

Tabela 5 - Bem-estar sexual (pré e pós-reconstrução mamária)

Na Tabela 6 apresentamos a estatística descritiva dos resultados obtidos do Q-SCORE^®, bem como a análise estatística comparando as respostas das pacientes referentes ao período anterior à reconstrução mamária (pré-operatório) com as respostas das pacientes referentes ao período posterior à reconstrução mamária (pós-operatório).

Tabela 6 - Q score® pré e pós-reconstrução

De 74 pacientes, 40 (54,05%) finalizaram a reconstrução mamária com simetrização e reconstrução do CAP. Esses 40 casos foram analisados por um cirurgião plástico experiente sem correlação com o trabalho proposto. A maioria dos casos foi considerada como ótimo pelo avaliador externo e somente 1 caso foi avaliado como ruim. No total, 37 (92,5%) casos foram considerados satisfatórios e 3 (7,5%) como insatisfatórios (Figura 3).

Figura 3 - Resultado estético

Figura 3 - Resultado estético

DISCUSSÃO

O câncer de mama é a neoplasia mais frequentemente diagnosticada em mulheres, muitas vezes levando a uma redução significativa da capacidade de ter uma vida cotidiana normal¹. Os efeitos benéficos da reconstrução mamária na qualidade de vida e bem-estar psicossocial estão bem documentados. Uma variedade de estudos mostrou que mulheres que se submeteram à reconstrução após a mastectomia apresentaram melhorias na autoimagem, sexualidade e as taxas de depressão diminuíram⁹-¹².

A Cirurgia Plástica é uma especialidade em que os resultados são avaliados, principalmente, pela satisfação do paciente¹³. Logo, vem a importância de se fazer um estudo em que o principal objetivo é avaliar a qualidade de vida e satisfação com o resultado estético das pacientes submetidas à reconstrução mamária.

Inúmeras são as técnicas disponíveis para a reconstrução mamária e a seleção de qual será usada em cada paciente é influenciada por diversos fatores como IMC, comorbidades, presença de áreas doadoras para reconstrução autóloga, preferência da paciente, expectativa em relação ao resultado, estilo de vida, estadiamento, necessidade de radioterapia, tipo de mastectomia, a lateralidade (se unilateral ou bilateral), entre outros¹⁴.

As reconstruções com prótese e/ou expansor de tecido são amplamente empregadas em todo o mundo e continuam sendo uma excelente alternativa para pacientes com contraindicação à reconstrução autóloga, para aqueles que não podem ser submetidos a cirurgias extensas ou que não queiram uma recuperação pós-operatória prolongada ou uma cicatriz a mais na área doadora¹⁵.

Foram selecionadas 74 pacientes para o presente estudo, mulheres entre 24 e 81 anos de idade. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), tumores de mama em mulheres com menos de 35 anos são relativamente raros, e a incidência cresce progressivamente a partir desta idade, especialmente após os 50 anos¹⁶. De acordo com nosso estudo, com exceção de uma paciente que apresentava idade de 24 anos, todas as outras tinham idade superior a 35 anos.

A média do IMC apresentado no estudo foi de 24,5 Kg/m², que ultrapassa os dados obtidos na literatura, cujo IMC médio de 22,0 Kg/m² em pacientes de reconstrução mamária¹⁷.

Em nosso estudo, apresentamos uma taxa de complicação de 55,4%, sendo a maioria composta por pequenos seromas (18,92%) e pequena necrose em região do CAP (9,46%). A incidência global de qualquer tipo de complicação neste estudo foi compatível com os trabalhos da literatura que relataram uma taxa de complicação variando de 4% a 58%¹⁸-²².

O uso de implantes, embora possibilite reconstrução mamária mais rápida e simples, geralmente apresenta complicações específicas, sendo uma delas a contratura capsular. A porcentagem de contratura capsular verificada neste estudo (4,05%) foi inferior à de outras publicações, que variou de 10% a 56%¹⁸-²².

As reconstruções bilaterais vêm ganhando espaço nos últimos anos, seja por motivos terapêuticos em decorrência das características do tumor, por indicação de mastectomia profilática em decorrência de alterações genéticas que levam a um aumento expressivo do risco de câncer, ou, até mesmo, por decisão da paciente realizar a mastectomia contralateral profilática.

Conforme alguns estudos, há influência positiva da reconstrução mamária bilateral na satisfação com a mama, em decorrência da simetria, que é mais facilmente alcançada quando a cirurgia é bilateral e pelo simples fato de menor preocupação de risco de câncer na mama contralateral¹⁰. Em nosso estudo, metade dos casos realizaram reconstrução bilateral e a outra metade, unilateral. Em relação aos casos considerados ótimos, a maioria era reconstrução bilateral. Entretanto, nos 3 casos que apresentaram assimetria como complicação em nosso estudo a reconstrução mamária foi bilateral.

Em nosso estudo, a maioria das pacientes foi submetida à reconstrução imediata (95,94%). Segundo relatos da literatura, a maioria das mulheres estão optando por essa forma de reconstrução mamária na tentativa de reduzir os sentimentos negativos desencadeados pela doença e seu tratamento, além de melhorar a autoestima, suprir a falta da mama e facilitar o vestuário. Após a mastectomia, a ausência da mama altera a imagem corporal da mulher, produz sensação de mutilação e perda da feminilidade e sensualidade²³. Há relatos na literatura de melhor interação social, satisfação profissional, níveis de satisfação mais elevados e menor frequência de depressão entre as mulheres submetidas à mastectomia associada à reconstrução imediata após um ano de cirurgia corporal²⁴,²⁵.

O tratamento do câncer de mama é guiado por características do tumor, sendo a radioterapia e a quimioterapia tratamentos complementares à mastectomia. A radioterapia diminui a incidência de recidivas locais e melhora a sobrevida das pacientes, mas pode afetar a simetria das mamas, bem como prejudicar a estética e reduzir a qualidade de vida. Estudos avaliaram a satisfação e a qualidade de vida de pacientes com reconstrução mamária com implante submetidas à radioterapia, e observaram que a radioterapia teve um efeito negativo sobre a qualidade de vida das pacientes e a satisfação com as mamas²⁶,²⁷. Dos 74 pacientes submetidos à reconstrução mamária em nosso estudo, 45 (60,81%) submeteram-se a quimioterapia (QT) e 24 (32,43%) a radioterapia. Dos 29 casos considerados ótimos pelo avaliador externo, 9 (31,033%) foram submetidos à radioterapia. Dos 8 casos considerados bons, 3 (37,5%) fizeram radioterapia. Já dos 3 casos considerados regulares e ruins, 2 (66,67%) fizeram radioterapia.

Fatores relacionados à qualidade de vida e resultado estético de reconstruções mamárias realizadas com implantes foram avaliados por meio do questionário BREAST-Q^®, desenvolvido e validado para o estudo de qualidade de vida.

Em 2016, Kuroda et al.²⁸ utilizaram o BREAST-Q^® para avaliação dos resultados estéticos e de qualidade de vida de pacientes brasileiras que foram submetidas à reconstrução imediata da mama utilizando implantes, demonstrando que a reconstrução mamária leva a resultados de qualidade de vida satisfatórios.

No presente estudo, podemos constatar que a reconstrução de mama, apesar de todas complicações inerentes ao processo, traz qualidade de vida e satisfação às pacientes. Em todos os domínios analisados (satisfação com a mama, bem-estar psicossocial, bem-estar físico e bem-estar sexual), houve maior pontuação no pós-reconstrução em comparação com o pré-reconstrução pelo Q-Score^®. Em relação à análise estatística, encontramos um p significativo apenas na comparação referente ao domínio “bem-estar psicossocial” (p = 0,005).

Em 2016, Ng et al.²⁹, em um estudo retrospectivo, avaliaram 143 pacientes mastectomizadas (79 submetidas à reconstrução e 64 não), por meio do questionário BREAST-Q^®. O grupo reconstrução demonstrou  maiores pontuações do BREAST-Q^® nas escalas satisfação com a mama, bem-estar psicológico e bem-estar sexual, e também apresentou melhora na autoimagem, mais opções de vestuário e maior sentimento de superação do câncer.

Em 2013, Zhong et al.³⁰ avaliaram pacientes  mastectomizadas antes e após a reconstrução mamária por meio do questionário BREAST-Q^®. Observaram que as pacientes obtiveram ganhos em relação à satisfação com as mamas, bem-estar psicossocial e sexual.

Em relação à análise estatística comparando as respostas dos dois grupos em cada pergunta, encontrada significância estatística em 6 dessas perguntas: “Como se sentiam ao se olhar no espelho vestidas” (p = 0,00121); “Como se sentiam em relação à capacidade de usarem roupas que se encaixam melhor” (p = 0,0249); “Com qual frequência sente dor nos braços” (p = 0,0396), “Com qual frequência sente dor nas costelas” (p = 0,0007), “Com qual frequência sente dificuldade em dormir pelo desconforto na área das mamas” (p = 0,0257) e “Com qual frequência sente dores afiadas nas mamas” (p = 0,0121).

É interessante ressaltar o resultado positivo encontrado referente às perguntas do domínio “bem-estar físico”. Esperavam-se maiores queixas de sintomas físicos após o procedimento cirúrgico. Em 2013, Eltahir et al.¹¹ avaliaram por meio do questionário BREAST-Q^® a qualidade de vida de mulheres após a reconstrução mamaria em comparação com aquelas que se submeteram a mastectomia. Observaram que mulheres pós-reconstrução apresentaram menos dor e limitações (p = 0,007).

CONCLUSÃO

A qualidade de vida das pacientes no período posterior à reconstrução mamária com implantes mamários, seja prótese de silicone ou expansor de tecido, é superior em relação ao período anterior ao procedimento cirúrgico.

Apesar da sensação de mutilação e do trauma vivenciado pela mastectomia, a reconstrução de mama, quando bem executada, por uma equipe bem treinada e especializada, pode trazer excelentes resultados estéticos.