Onfaloplastia em triângulo isósceles e com dupla fixação na abdominoplastia
Omphaloplasty based on an isosceles triangle with double fixation in abdominoplasty

INTRODUÇÃO

A abdominoplastia ou dermolipectomia abdominal é um dos procedimentos cirúrgicos mais executados na Cirurgia Plástica e foi descrita há mais de um século por Kelly¹, em 1899.

A lipoaspiração foi associada à dermolipectomia abdominal por Avelar², em 1998, e posteriormente associada definitivamente como rotina por outros autores^3-6.

Apesar da evolução das diversas técnicas e adaptações neste procedimento, ainda não se conseguiu uma unanimidade na confecção da cicatriz umbilical, continuando a ser um dos maiores desafios na harmonia da plástica abdominal.

Historicamente, a cicatriz umbilical divide o corpo humano exatamente ao meio, conforme Marcus Vitruvius⁷, arquiteto romano, que teve seu desenho aperfeiçoado por Leonardo da Vinci, em 1490. O desenvolvimento da onfaloplastia iniciou-se em 1924, quando Frist⁸ realizou a primeira transposição de umbigo. Muitas formas, a partir daí, foram utilizadas na tentativa de melhor se assemelhar a onfaloplastia à cicatriz original.

Na década de 70, Baroud⁹ e Regnaut⁷ usaram incisões horizontais no retalho abdominal, enquanto Avelar¹⁰, em 1978, a incisão em estrela.

Várias técnicas foram descritas: Juri et al.¹¹ defendiam incisão em forma de V, Massiha et al.¹² adicionaram uma incisão umbilical circular e uma triangular no retalho abdominal, Malic et al.¹³ já utilizavam uma incisão em U invertido no retalho e, ainda, a de Castillo et al.¹⁴, que utilizavam retalhos de pele desepitelizados em forma de Y.

Vários autores^{2,7,8,9,13,15} dispuseram das mais diversas formas geométricas (estrela de “Mercedes”, losangos, elipses, cruzes, retângulos, forma de escudo, infinito, forma de Y) na tentativa de obtenção de um resultado mais natural na confecção da cicatriz umbilical, sem que haja ainda um consenso da melhor técnica.

OBJETIVO

Demonstrar a aplicabilidade e satisfação com a onfaloplastia em triangulo isósceles com dupla fixação na abdominoplastia clássica.

MÉTODOS

Foram selecionadas 97 pacientes do gênero feminino, com idade média de 45 anos, (25 anos a 65 anos), no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2015.

As cirurgias foram executadas no STK-Núcleo de Cirurgia Plástica em Belo Horizonte, MG, pelo mesmo cirurgião.

Todas as pacientes se submeteram aos mesmos cuidados no pré, trans e pós-operatórios.

Na execução deste trabalho foram seguidas as orientações dos princípios de Helsinque.

Técnica cirúrgica

Promove-se liberação do umbigo do retalho abdominal através de uma incisão triangular, de forma isósceles, com base superior medindo 2 cm e arestas medindo 2,5 cm (Figura 1A e B).

Figura 1 - A: Demarcação da cicatriz umbilical, ainda aderida no retalho abdominal; B: Cicatriz umbilical base superior medindo 2cm e arestas medindo 2,5cm.

Figura 1 - A: Demarcação da cicatriz umbilical, ainda aderida no retalho abdominal; B: Cicatriz umbilical base superior medindo 2cm e arestas medindo 2,5cm.

O retalho abdominal foi fixado provisoriamente na região suprapúbica (Figura 2).

Figura 2 - Fixação provisória do retalho dermogorduroso na região púbica.

Figura 2 - Fixação provisória do retalho dermogorduroso na região púbica.

A demarcação do novo sítio de implantação do umbigo iniciou-se com uma incisão retilínea, horizontal, de 2 cm no retalho abdominal, no local de projeção da cicatriz umbilical original na pele (Figura 3).

Figura 3 - Incisão retilínea, horizontal de 2cm, no retalho abdominal ao nível da projeção da cicatriz umbilical original na pele.

Figura 3 - Incisão retilínea, horizontal de 2cm, no retalho abdominal ao nível da projeção da cicatriz umbilical original na pele.

Retira-se, então, um triângulo de aproximadamente 0,5 cm do terço médio da borda inferior desta incisão (Figura 4 A e B).

Figura 4 - A e B: Retirada de um triângulo de aproximadamente 0,5cm do terço médio da borda inferior desta incisão.

Figura 4 - A e B: Retirada de um triângulo de aproximadamente 0,5cm do terço médio da borda inferior desta incisão.

Uma vez feita a incisão na pele para o novo sítio umbilical, soltou-se o ponto de fixação do retalho à região suprapúbica. Este retalho foi levantado com a exposição da área de descolamento e do umbigo. Efetuou-se a fixação com nylon monofilamentar 3-0, entre a região mediana da derme da borda superior da nova incisão umbilical com a aponeurose dos retos abdominais na base superior do pedículo umbilical (Figuras 5 e 6).

Figura 5 - Ponto de fixação, com nylon monofilamentar 3-0 entre a região mediana da derme na porção superior da incisão do umbigo com a aponeurose dos retos abdominais.

Figura 5 - Ponto de fixação, com nylon monofilamentar 3-0 entre a região mediana da derme na porção superior da incisão do umbigo com a aponeurose dos retos abdominais.

Figura 6 - Fixação do retalho abdominal superior à base cefálica do coto umbilical.

Figura 6 - Fixação do retalho abdominal superior à base cefálica do coto umbilical.

A seguir, uniu-se com um ponto em U, transcutâneo, a porção superior da nova incisão umbilical à porção superior do umbigo (Figura 7), com o nó para dentro do umbigo.

Figura 7 - Ponto em U, transcutâneo, unindo-se à porção central da base do umbigo na região subdérmica da porção superior incisão do umbigo.

Figura 7 - Ponto em U, transcutâneo, unindo-se à porção central da base do umbigo na região subdérmica da porção superior incisão do umbigo.

Transfere se o umbigo através da incisão no retalho abdominal (Figura 8)

Figura 8 - Transferência do umbigo através da incisão do retalho abdominal.

Figura 8 - Transferência do umbigo através da incisão do retalho abdominal.

Fixam-se os ângulos do triângulo umbilical aos ângulos correspondentes da incisão no retalho com nylon monofilamentar 4-0 (Figura 9).

Figura 9 - Fixação dos ângulos do triângulo umbilical aos ângulos da incisão cutânea.

Figura 9 - Fixação dos ângulos do triângulo umbilical aos ângulos da incisão cutânea.

Concluiu-se a sutura da cicatriz umbilical em seu novo sítio, com pontos separados em U, utilizando-se nylon monofilamentar 4-0 com os nós para dentro da cicatriz umbilical (Figura 10).

Figura 10 - Sutura da cicatriz umbilical em seu novo leito com pontos separados em U.

Figura 10 - Sutura da cicatriz umbilical em seu novo leito com pontos separados em U.

Para finalizar, fixa-se a porção inferior da nova incisão umbilical no retalho abdominal à aponeurose dos retos abdominais na porção caudal do pedículo umbilical, evitando-se o deslocamento do umbigo no pós-operatório e minimizando a tração sobre a cicatriz umbilical (Figura 11).

Figura 11 - Fixação da porção infraumbilical do retalho abdominal às aponeuroses dos retos abdominais na porção caudal do coto umbilical.

Figura 11 - Fixação da porção infraumbilical do retalho abdominal às aponeuroses dos retos abdominais na porção caudal do coto umbilical.

O retalho abdominal foi então tracionado até a linha suprapubiana para sua fixação definitiva. Foi utilizada órtese umbilical de silicone em todas as pacientes.

RESULTADOS

As 97 pacientes submetidas à dermolipectomia abdominal clássica, com onfaloplastia em triângulo isósceles com dupla fixação, foram acompanhadas pelo período de até 12 meses. A avaliação foi feitas pelas próprias pacientes, por meio de um questionário (Tabela 1), entregue às mesmas no término de um ano, em que foi relacionado o grau de satisfação da cicatriz da abdominoplastia, umbilical e se indicariam a cirurgia a uma amiga; também foram estimuladas a anotarem alguma observação relativas à cirurgia em questão.

Tabela 1 - Descrição dos resultados obtidos em número e correspondente porcentagem do grau de satisfação das pacientes e se indicariam ou não a cirurgia para outras amigas.

Obtivemos 85,5% das pacientes muito satisfeitas com o resultado final do procedimento, 8,2% satisfeitas e 6,1% pouco satisfeitas. Com relação à cicatriz umbilical, 82,5% se sentiram muito satisfeitas, 10,3% satisfeitas e 7,2% pouco satisfeitas.

No quadro de alguma observação, apenas 11 pacientes relataram sobre o tamanho da cicatriz da abdominoplastia e 18 queixaram da dor acentuada no pós-operatório.

O cirurgião acompanhou o pós-operatório aos 90, 180 e 360 dias, sendo que, após um ano, avaliou a cicatriz umbilical com relação à posição no abdômen, tipos de cicatrizes (atróficas, hipertróficas, estenoses) e profundidade, sendo que o resultado geral se mostrou bastante satisfatório, com baixo índice de complicações, nestas 97 pacientes submetidas à abdominoplastia (Figuras 12, 13, 14, 15).

Figura 12 - A: pré-operatório; B: Pós-operatório imediato.

Figura 12 - A: pré-operatório; B: Pós-operatório imediato.

Figura 13 - A: pré-operatório; B: Pós-operatório de 3 meses.

Figura 13 - A: pré-operatório; B: Pós-operatório de 3 meses.

Figura 14 - A: pré-operatório; B: Pós-operatório de 6 meses.

Figura 14 - A: pré-operatório; B: Pós-operatório de 6 meses.

Figura 15 - A: pré-operatório; B: Pós-operatório de 12 meses.

Figura 15 - A: pré-operatório; B: Pós-operatório de 12 meses.

As complicações encontradas estão no Tabela 2.

Tabela 2 - Complicações.

DISCUSSÃO

O grau de satisfação nos resultados das abdominoplastias geralmente é alto e ocorre pela melhora observada quando se compara o resultado ao estado pré-operatório, comprometido pela multiparidade e variações acentuadas de peso corporal.

Uma cicatriz umbilical de má qualidade compromete a satisfação da paciente pela abdominoplastia, o que se torna um desafio para o cirurgião plástico a escolha de uma técnica adequada, dentre as diversas já descritas na literatura médica.

Nesta técnica, acreditamos que os pontos de fixação do retalho abdominal à aponeurose dos retos abdominais, superior e inferiormente ao umbigo evita a tração sobre a cicatriz umbilical, favorecendo o processo cicatricial e promovendo uma evolução de modo natural, com resultados bastante aceitáveis e muito semelhantes a uma cicatriz umbilical ideal.

As sete pacientes que relataram pouca satisfação com relação à cicatriz umbilical tiveram as mesmas refinadas cirurgicamente em um segundo tempo operatório. Neste grupo, incluiu-se as duas pacientes com cicatriz alargada, duas pacientes com cicatriz hipertrófica e três pacientes com estenoses. Outra paciente com estenose não relatou descontentamento (avaliação feita somente pelo cirurgião). Todas as outras pacientes relataram estar satisfeitas ou muito satisfeitas com a cicatriz umbilical.

As cinco pacientes que relataram não indicar a cirurgia a outras amigas especificaram que, mesmo orientadas no pré-operatório, acreditavam que a cicatriz ficaria menor. Elas fizeram parte das oito pacientes com pouca satisfação com a cicatriz abdominal.

Com relação a alguma observação, somente 11 pacientes relataram que, mesmo sendo orientadas sobre as cicatrizes, elas imaginavam que ficariam diferentes. Outras 18 relataram sobre a dor pós-operatória.

CONCLUSÃO

A onfaloplastia em triângulo isósceles e com dupla fixação mostrou-se de fácil execução, atingindo resultados mais naturais, anatômicos e satisfazendo as pacientes.