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Artigo Original - Ano 2019 - Volume 34 - Número 1

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2019RBCP0010

RESUMO

Introdução: A cirurgia de adequação genital tem se mostrado uma opção segura e confiável, com redução drástica na disforia e melhora da qualidade de vida das pessoas transgênero. A técnica mais estudada e utilizada é a inversão peniana com suas modificações, com aparência estética e funcionalidade adequadas, porém sem padronização da técnica cirúrgica. Índices de até 38% de satisfação parcial e 15% de insatisfação podem levar até 66% dos casos a realizar procedimentos adicionais. O objetivo é sugerir refinamentos estéticos na aparência da vulva e comparar com algumas das técnicas descritas, buscando aumentar a satisfação estética e funcional pós-operatória.
Métodos: Estudo retrospectivo com 7 pacientes submetidas à cirurgia de readequação sexual entre agosto de 2017 e fevereiro de 2018. O clitóris é feito com a glande em formato de tridente, utilizando a coroa para construir os corpos cavernosos do clitóris e aumentar a área de sensação erógena. Faixa de prepúcio é usada para aumentar a cobertura do clitóris e cobrir a face interna dos pequenos lábios, que são definidos com o uso de suturas.
Resultados: Sensibilidade adequada e satisfação com o resultado e capacidade de orgasmo em todas as pacientes observadas. Não houve estenose, fístula ou necrose do clitóris com essa técnica. Somente 1 caso precisou de procedimento adicional para melhor definição estética.
Conclusão: A técnica apresentada tem alta satisfação das pacientes e sensibilidade erógena, com algumas vantagens em relação a outras técnicas. Porém, estudos prospectivos com número maior de pacientes são necessários para definir a técnica cirúrgica mais efetiva.

Palavras-chave: Vulva; Transexualismo; Pessoas Transgênero; Cirurgia de Readequação Sexual; Procedimentos de Readequação Sexual

ABSTRACT

Introduction: Sex reassignment surgery is a reliable and safe option, which has drastically reduced dysphoria and improved the quality of life of transgender individuals. The most studied and used technique is penile inversion with modifications, which results in appropriate esthetic appearance and functionality, but the surgical technique has not been standardized. Partial satisfaction rates up to 38% and dissatisfaction rates of 15% may cause up to 66% of cases to undergo additional procedures. The objective is to suggest esthetic refinements to the appearance of the vulva and compare some of the techniques described, seeking to increase the postoperative esthetic and functional satisfaction.
Methods: A retrospective study with 7 patients undergoing sex reassignment surgery between August 2017 and February 2018 was conducted. The clitoris is constructed with the glans in the form of a trident, using the corona to build the corpus cavernosa of the clitoris and increase the area of erogenous sensation. A section of the prepuce is used to increase the coverage of the clitoris and cover the inner surface of the labia minora, which are defined with the use of sutures.
Results: Adequate sensitivity and satisfaction with the result and capacity of orgasm in all patients were observed. There was no stenosis, fistula, or necrosis of the clitoris with this technique. Only 1 case needed an additional procedure for better esthetic definition.
Conclusion: The technique presented leads to high patient satisfaction and erogenous sensitivity, with some advantages compared to other techniques. However, prospective studies with larger numbers of patients are needed to define a more effective surgical technique.

Keywords: Vulva; Transsexualism; Transgender Individuals; Sex Reassignment Surgery; Sex Reassignment Procedures


INTRODUÇÃO

A transexualidade é uma condição dinâmica e biopsicossocial em que uma pessoa tem o sentimento subjetivo de pertencer ao gênero diferente de seu gênero anatômico (fenótipo e genótipo correspondentes)1. Essas pessoas apresentam índices de qualidade de vida significativamente menores em relação à população geral, o que provavelmente está relacionado a problemas de autoestima pessoal e de caráter social2.

A Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero (WPATH - World Professional Association for Transgender Health) padronizou normas baseadas em evidências para o atendimento às pessoas transgênero tanto para diagnóstico quanto para tratamento, considerando as cirurgias de adequação de gênero necessárias para aliviar a disforia de gênero dessas pessoas3.

Nesse sentido, a cirurgia genital tem se mostrado uma opção segura e confiável, com redução drástica na disforia e melhora da qualidade de vida4,5 em relação a aspectos psicológicos e relações sociais, com melhora na habilidade de desenvolver relacionamentos, maior aceitação profissional e maior sentimento de integração à sociedade6.

As mulheres transgênero que se submetem à cirurgia genital buscam a reconstrução da genitália externa com aparência estética e funcionalidade adequadas. Diferentes técnicas podem alcançar isso, incluindo técnicas de inversão peniana, retalhos escrotais, enxertos escrotais, enxertos/retalhos não escrotais, técnicas que utilizam intestino ou peritônio4.

A técnica mais estudada e mais utilizada atualmente é a inversão peniana4,7,8, que é recomendada inicialmente antes de recomendar técnicas intra-abdominais8. Essa técnica envolve dissecção da pele peniana, formação de uma cavidade neovaginal entre reto e bexiga e inversão da pele nesta cavidade, podendo utilizar enxerto de espessura total da pele escrotal para o revestimento vaginal. Apesar da diferença de detalhes das técnicas cirúrgicas utilizadas, dos critérios de seleção de pacientes e da avaliação de resultados8,9, essa técnica apresenta bons resultados10, com índice de satisfação geral das pacientes de 88%4.

Do ponto de vista funcional, satisfação com o resultado é vista em mais de 86% das pacientes4,11,12, com mais de 70% atingindo orgasmo1,4,8,10,13.

Mesmo assim, procedimentos adicionais são frequentemente necessários para atingir o melhor resultado possível14,15. Correções adicionais dos lábios após a cirurgia são necessárias em 43% dos casos10 e outros procedimentos em geral em até 66%6, já que 28 a 38% das pacientes referem somente satisfação parcial7 e 9% a 15% referem estar insatisfeitas com os resultado obtidos1,7,9,11.

Estes índices podem ser ainda maiores devido às baixas taxas de respostas aos questionários de qualidade de vida em vários estudos1. O resultado estético e funcional da cirurgia parece ser o fator mais determinante em relação à satisfação ou ao arrependimento das pacientes após a cirurgia5, determinando a necessidade de procedimentos adicionais.

Não há, entretanto, padronização em relação à técnica cirúrgica ou aos cuidados pré-operatórios16. Contribuem para isso os seguimentos a longo prazo de pacientes evoluírem lentamente e poucas publicações em relação a refinamentos e avanços técnicos17.

OBJETIVO

A proposta deste trabalho é sugerir refinamentos estéticos na aparência da vulva, traçando alguns paralelos e limitações de algumas das técnicas descritas, buscando aumentar a satisfação estética e funcional pós-operatória. O autor descreve uma série de 7 casos e os resultados dessas modificações técnicas.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo com 7 pacientes operadas com a técnica descrita neste artigo, entre agosto de 2017 e fevereiro de 2018. As pacientes cumpriam os requisitos do Conselho Federal de Medicina para realização da cirurgia no Brasil (maior de 21 anos, pelo menos 2 anos da transição de gênero e de acompanhamento com equipe multidisciplinar - psicólogo, psiquiatra, endocrinologista, assistente social e cirurgião). Consentimento informado foi obtido de todas pacientes.

Cuidados pré-operatórios

No dia anterior à cirurgia, a orientação às pacientes é de dieta sem resíduos durante o dia (sem carne vermelha, verduras, legumes, frutas, bebidas gasosas ou álcool) e dieta líquida no jantar. O preparo intestinal é feito com duas drágeas de bisacodil no almoço e duas drágeas no fim da tarde. À noite, as pacientes ingerem 120ml de lactulona diluída em 500ml de suco de laranja ou limão coado, que é ingerido em 30 minutos, seguido de hidratação oral até 8 horas antes do horário previsto da cirurgia para evitar desidratação.

Técnica cirúrgica

Com a paciente em posição de litotomia, é retirado enxerto de pele perineal e escrotal, preservando um retalho perineal triangular de 2cm de extensão, com base aproximadamente 2cm abaixo do centro tendíneo do períneo (Figuras 1A e 1B). É realizada orquiectomia com ligadura dos cordões inguinais na altura do anel inguinal externo. A uretra é separada dos corpos cavernosos usando um cateter para guiar sua dissecção e o músculo bulbocavernoso e corpo esponjoso em excesso são removidos.

Figura 1 - A: Esquema mostrando marcação do enxerto de pele e do retalho perineal; B: Marcação do enxerto de pele e do retalho perineal.

A glande é incisada para confecção do clitóris em forma de tridente (Figura 2), incluindo 1,5cm de sua porção dorsal em um formato arredondado, estendendo-se lateralmente para a coroa e colo da glande até o frênulo, preservando uma faixa de pele prepucial proximal de 1,5cm. O tubo da pele peniana é separado da haste, preservando seu pedículo.

Figura 2 - Ilustração mostrando marcação do retalho para confecção do clitóris.

A túnica albugínea é incisada lateralmente e incluída junto ao pedículo vasculonervoso, sendo separada dos corpos cavernosos, que são ligados em sua base e removidos. A sutura das regiões laterais do tridente junto ao retalho central em sua porção mais proximal é realizada com vicryl 3.0, o que simula os corpos cavernosos do clitóris e define a glande do clitóris na região central. Todo o retalho é dobrado sobre si mesmo e fixado na sínfise púbica. A uretra é espatulada, com sua porção distal ressecada em formato triangular, que é fixada anteriormente junto ao clitóris com vicryl 3.0, entre a porção distal dos retalhos laterais do tridente (Figura 3).

Figura 3 - Esquema mostrando odos os retalhos em posição. São mostrados também os pontos para confecção de prepúcio e da comissura anterior e para definição dos pequenos lábios.

A confecção do canal vaginal é realizada utilizando uma combinação de dissecção romba com eletrocautério, através do centro tendíneo do períneo e da fáscia de Denonvillier. A parede retal é afastada posteriormente por uma das mãos do cirurgião, enquanto a outra mão realiza a dissecção e o auxiliar utiliza uma válvula iluminada para afastar anteriormente a uretra e os tecidos penianos. A cavidade vaginal é dissecada por aproximadamente 15cm de profundidade.

A pele escrotal retirada é preparada como enxerto de pele total e suturada em fundo de saco ao retalho peniano. Os folículos pilosos são cauterizados individualmente e, após revisão hemostática, o retalho peniano é invaginado e inserido na cavidade. A pele posterior deste retalho é aberta para acomodação do retalho perineal. Drenagem aspirativa é utilizada para prevenir acúmulo de líquido entre o retalho/enxerto e o canal, que é mantido em posição por um tampão vaginal de gaze embebido em metronidazol e bacitracina creme.

Para exteriorização do clitóris e confecção dos pequenos lábios, o retalho peniano é incisado na linha média na altura do clitóris até imediatamente inferior ao óstio uretral. A região inferior do coto uretral e a pele prepucial do clitóris são suturadas na pele peniana com vicryl 3.0. Para definição da comissura anterior dos lábios e do prepúcio clitoriano, cranialmente ao clitóris são realizados 3 pontos transdérmicos de aproximação com vicryl 3.0, com orifício de entrada e de saída distando 1cm da linha média (Figura 3). É realizada sutura em barra grega para definição dos pequenos lábios desde a altura do clitóris até o óstio vaginal com vicryl 3.0 (Figura 3). O excesso de pele escrotal é ressecado e a pele fechada em 3 planos (Figuras 4A e 4B), seguido de curativo compressivo.

Figura 4 - A: Aspecto pós-operatório imediato; B: Aspecto pós-operatório imediato.

Cuidados pós-operatórios

A paciente é mantida em repouso absoluto por 24 horas. O curativo é aberto no segundo dia e a deambulação é liberada. No terceiro dia o dreno é removido e a paciente recebe alta hospitalar com a sonda urinária e o tampão vaginal. A paciente retorna entre o 7º e o 10º dia, quando o cateter vesical e o tampão vaginal são retirados e iniciadas as dilatações pós-operatórias.

RESULTADOS

A idade média das 7 pacientes foi de 28,3±6,8 anos. Os únicos antecedentes médicos de relevância foram hipotireoidismo (n=1) e infecção por HIV1, ambos com controle clínico adequado. Nenhuma das pacientes referia tabagismo. Antecedentes cirúrgicos incluíram mamoplastia de aumento (n=4) e feminização facial (3), com 1 paciente sem cirurgias prévias. Todas as pacientes fizeram tratamento hormonal prévio. A profundidade média alcançada na dissecção do canal vaginal de 15,14±0,73 cm. O período de internação hospitalar foi de 3 dias em todos os casos.

Entre as complicações, 1 caso necessitou de cirurgia adicional para correção, por perda da definição da comissura anterior e exposição clitoriana maior que desejada (Figura 5). As complicações mais sérias foram sangramento pós-operatório (n=1), com necessidade de transfusão e cauterização do vaso sangrante, e lesão do reto (1), tratada com reparo intraoperatório. Não houve fístula ou estenose neste grupo de pacientes e tampouco houve necrose parcial ou total do clitóris.

Figura 5 - Pós-operatório 8 meses mostrando perda da comissura anterior e exposição do neoclitóris.

Nenhuma paciente apresentou queixas na sensibilidade vulvar e todas referiram estar satisfeitas com a cirurgia e apresentando orgasmo após 3 meses do procedimento.

DISCUSSÃO

Georges Burou e Harold Gillies são conhecidos pela concepção da técnica de inversão peniana em mulheres transgênero na década de 19507,18, com a inclusão de um retalho escrotal por Howard Jones18. Para a reconstrução clitoriana, o procedimento de escolha clássico é usar a glande (total ou parcialmente) como um retalho neurovascular pediculado em ilha, descrito por Hinderer19 e modificado por Brown20. A inclusão da túnica albugínea21 é tecnicamente simples e diminui o risco de lesão nervosa.

Os passos básicos da técnica de inversão peniana envolvem: orquiectomia, desmontagem peniana, criação da cavidade vaginal entre reto e bexiga, reconstrução de clitóris e meato uretral feminino ortotópico e criação dos grandes lábios16. Deve-se buscar uma função urogenital adequada e um resultado cosmético atraente dos órgãos genitais, que são fatores chave para uma taxa alta de satisfação das pacientes submetidas à cirurgia14.

Isso inclui o posicionamento uretral adequado para favorecer um jato reto de urina, com uma vagina adequadamente larga e profunda para intercurso sexual e com sensibilidade adequada para experimentar orgasmo, recomendando-se usar todo tecido disponível para isso14. Técnicas modernas com preservação de tecidos apresentaram índices melhores de função sexual em relação à inversão peniana simples em questionários padronizados22, o que reforça essa recomendação. Neste sentido, em pacientes com pênis pequeno e sem uso de cobertura adicional da cavidade vaginal, o resultado estético dependerá da profundidade neovaginal escolhida, o que é resolvido com uso de enxertos de pele7.

Os objetivos principais de uma clitoridoplastia ideal são: técnica reprodutível, confiável e segura em estágio único; tamanho apropriado do clitóris em condições habituais funcionais; reconstrução da estrutura anatômica com tecido erétil preservando sua inervação erógena; presença de tecido mucoso ou epitelial na região vestibular e ao redor do clitóris; ausência de cicatrizes dolorosas ou retraídas; presença de frênulo e cobertura prepucial23.

A sensibilidade do clitóris é importante como um pré-requisito provável para atingir o orgasmo sexual13. É descrito que ao se utilizar a região dorsal da glande para o clitóris é necessária uma intensidade de estímulo maior para os estímulos de toque leve e pressão do que em mulheres cisgênero, com sensibilidade à vibração comparável12.

Resultados semelhantes foram obtidos em outro estudo13, que enfatizou a ocorrência comum de hipersensibilidade do clitóris e a necessidade de cobertura clitoriana para protegê-lo da hiperestimulação das roupas e do movimento. A técnica do autor aborda ambas essas necessidades, aumentando a área de sensação erógena ao incluir a região da coroa da glande e do prepúcio ao retalho dorsal, ao mesmo tempo em que o clitóris é circundado pelo prepúcio e pela pele aproximada cranialmente.

As bases anatômicas para a confecção do retalho neurovascular dorsal da maneira que o autor a realiza já foram descritas. Pequenos ramos paralelos do nervo dorsal do pênis correm junto à superfície dorsolateral do pênis e penetram posteriormente em toda a área da coroa peniana24. Imediatamente abaixo da coroa lateroventral do pênis, o nervo dorsal se divide em quatro ramos: um ramo proximal se dirigindo dorsalmente em direção ao tecido coronal, um ramo divergindo (lateralmente para medialmente) ao parênquima central da glande e outros dois ramos divergindo lateralmente e ventralmente em direção a região ventral23.

Para aumentar a sensibilidade do clitóris, sugere-se que a fáscia de Buck seja incisada lateralmente, iniciando na base do pênis e que a elevação do pedículo neurovascular seja feita profundamente à túnica albugínea dos corpos cavernosos24. Isso preserva mais fibras nervosas, que correm dorsolateralmente a 1,5 a 2cm da linha média com o pênis ereto23.

Técnicas utilizando a região da coroa da glande para aumentar a área de superfície erógena e o potencial sensitivo do clitóris já foram descritas. A clitoridoplastia com a utilização da região ventral da glande25 teria uma sensação erógena mais completa em relação à dorsal por seguir a direção anatômica dos nervos na glande, incluindo os dois ramos lateroventrais do nervo dorsal23.

Outra técnica descrita utiliza um retalho bífido e simétrico da coroa da glande em forma de flor de lótus23, preservando pele prepucial no retalho e posicionando a uretra de maneira semelhante à descrita aqui. Uma crítica do autor a esta técnica é o maior alongamento anteroposterior do clitóris, que não apresenta o formato ideal do clitóris do ponto de vista estético e que diminui a área vestibular acima do meato uretral. Além disso, essa técnica envolve a retirada de pele em formato oval (5,0 x 4,0cm) da região dorsal do retalho peniano para exteriorizar clitóris e uretra, o que diminui a quantidade de tecido disponível para definir pequenos lábios e pode aumentar a exposição clitoriana.

Técnica muito semelhante à do autor é utilizada há anos na Tailândia26, com a confecção de retalho em M preservando pele prepucial, que é dobrada sobre si mesma para confecção dos pequenos lábios. A crítica do autor a essa técnica é que os pequenos lábios são confeccionados somente até a altura do meato uretral, que seria a extensão máxima dos retalhos laterais do M e do prepúcio adjacente, e não até a região lateroposterior do introito vaginal como é esperado na anatomia vulvar.

Dessa maneira, a definição dos pequenos lábios posteriormente depende exclusivamente de sobra de pele do retalho peniano. O autor também prefere o formato arredondado da região central do tridente, pois ao aproximá-lo dos retalhos laterais forma-se discreta projeção anterior, construindo de maneira mais fidedigna o clitóris (técnica demonstrada por Marci Bowers ao autor, no 1º semestre de 2014). Na visão do autor, a abordagem de expor em bloco o conjunto clitóris/uretra diminui risco de estenoses uretrais e preserva uma maior quantidade de pele para confecção dos pequenos lábios.

Para definição dos pequenos lábios, pode ser usada pele prepucial como descrito no parágrafo anterior, porém o mais comum é se utilizar a parte lateral e proximal do retalho peniano. Alguns autores realizam esse procedimento em um segundo estágio, alguns meses após a vaginoplastia14. Dessa maneira, pode-se utilizar zetaplastias na região pubiana para avanço dos pequenos lábios18 ou para cobertura clitoriana e convergência labial13,27. É descrito o uso de suturas para definição dos pequenos lábios28.

Da maneira realizada pelo autor, a pele prepucial é suturada à abertura longitudinal do retalho peniano, formando a parede interna dos pequenos lábios. A sutura em barra grega desde o clitóris até a região posterior do meato vaginal ajuda a definir melhor os pequenos lábios (técnica demonstrada por Marci Bowers ao autor, no 1º semestre de 2014). De maneira semelhante, a aproximação da pele cranial ao clitóris em direção à linha média define a comissura anterior e o prepúcio clitoriano, protegendo-o da hiperestimulação tátil.

Algumas das técnicas utilizam um retalho escrotal longo para a confecção da parede posterior vaginal7,23,26,27,29. O autor tem experiência com esse tipo de retalho mais longo e acredita (assim os autores dessas técnicas) que a linha de sutura da comissura posterior deve ser interposta com um retalho para evitar estenose, mas atualmente prefere que o retalho seja curto para evitar crescimento de pelos dentro da vagina.

Há melhora progressiva com o tempo da percepção do resultado estético pelas pacientes e pela equipe médica devido à melhora do edema pós-operatório e da cicatrização das feridas cirúrgicas29, o que também foi verificado pelo autor (Figuras 6 e 7).

Figura 6 - Pós-operatório 2 meses (paciente em posição ginecológica).

Figura 7 - Pós-operatório 2 meses (paciente em pé).

A satisfação referida pelas pacientes com a cirurgia foi excelente e maior do que o relatado1,4,10,11, apesar do pequeno número de pacientes impossibilitar a comparação estatística e de alguns trabalhos não especificarem técnica utilizada. O mesmo ocorreu com a sensibilidade referida e a capacidade das pacientes de atingir orgasmos.

Há relatos de que mais da metade das pacientes operadas apresenta uma intensidade de orgasmos maior em relação ao período pré-operatório1. Outros fatores podem estar associados com a satisfação sexual e podem contribuir para o bem-estar geral, como a estabilidade e satisfação com relacionamentos, a aceitação da imagem corporal, distúrbios de humor e a saúde física6,7.

CONCLUSÃO

Os refinamentos estéticos defendidos neste artigo pelo autor e propostos pelos cirurgiões que o precederam procuram aproximar ao máximo os resultados da cirurgia de adequação genital à anatomia feminina e à função vaginal adequada, apresentando altos índices de satisfação e sensibilidade. Essa área está em constante evolução, mas obviamente tem limitações. As pacientes devem sempre estar cientes que procedimentos adicionais são frequentemente necessários para atingir o melhor resultado possível15, assim como sua expectativa, muitas vezes irreal e inatingível, deve ser ajustada.

Devido à maior divulgação e conscientização da transexualidade, as pesquisas sobre as cirurgias de adequação genital estão se desenvolvendo em ritmo maior14, porém são necessários mais estudos prospectivos, além de padronização dos procedimentos cirúrgicos e seguimentos a longo prazo com números maiores de pacientes para identificar entre as diversas variações técnicas e preferências do cirurgião quais as técnicas mais efetivas para obter resultados estéticos e funcionais melhores e com maiores índices de satisfação das pacientes.

COLABORAÇÕES

MZM

Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; concepção e desenho do estudo; realização das operações; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

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1. Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.

Instituição: Hospital da Plastica, São Paulo, SP, Brasil e Hospital Samaritano, São Paulo, SP, Brasil.

Autor correspondente: Matheus Zamignan Manica Rua Tenente Gomes Ribeiro, nº 78, cj 114 - Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil CEP 04038-040 E-mail: contato@drmatheusmanica.com.br

Artigo submetido: 12/6/2018.
Artigo aceito: 7/8/2018.

Conflitos de interesse: não há.

 

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