Prevalência de linfedema após mastectomia em portadoras de câncer de mama: uma revisão sistemática acerca da influência da reconstrução imediata
Prevalence of lymphedema after mastectomy in women living with breast cancer: a systematic review of the influence of immediate reconstruction

INTRODUÇÃO

No Brasil, estima-se que o câncer de mama será o câncer que mais acometerá as mulheres nos anos 2018 e 2019, correspondendo a 29,5% de todos os novos casos de câncer do país¹. O tratamento de pacientes com câncer de mama e, portanto, sua agressividade, é determinado pelas características da doença no momento do diagnóstico. Os principais procedimentos que podem ser realizados, isoladamente ou em combinação, são cirurgia (conservadora ou mastectomia), radioterapia, quimioterapia e terapia hormonal².

Entre as complicações ocorridas no pós-operatório do câncer de mama, a mais frequente é o linfedema, que consiste em uma condição crônica ocasionada pelo acúmulo de líquido rico em proteínas no espaço intersticial^3-6. O desenvolvimento do linfedema pode acontecer imediatamente após a cirurgia, em casos raros, ou anos após o tratamento^6-10.

A etiologia e os fatores de risco do linfedema parecem ser multifatoriais, não sendo totalmente reconhecidos. Em geral, é sabido que os principais fatores de risco são a linfadenectomia e/ou radioterapia axilar, a obesidade e os procedimentos invasivos realizados no membro homolateral ao câncer de mama^11,12.

Sempre que a mastectomia é indicada, a reconstrução mamária é considerada e pode ser realizada imediatamente ou após o procedimento inicial (reconstrução tardia da mama)¹³. Entretanto, tendo em vista a queda da morbidade proporcionada pela reconstrução realizada imediatamente após a mastectomia, reduzindo-se um procedimento cirúrgico e aumentando a satisfação das pacientes, é importante identificar o índice de ocorrência de linfedema com a realização desse tipo de procedimento cirúrgico.

OBJETIVO

Este estudo teve o objetivo de analisar, por meio de uma revisão sistemática da literatura, a influência da reconstrução imediata na prevalência de linfedema após mastectomia em pacientes portadoras de câncer de mama.

MÉTODOS

Para cumprir com o objetivo proposto, foi utilizado um método baseado no manual Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA)^{1 4} para revisões sistemáticas. Analisaram-se os mais relevantes estudos publicados originalmente em qualquer idioma até agosto de 2018, porém, que estivessem indexados às bases de dados US National Library of Medicine (PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of Science e Scientific Electronic Library Online (SciELO), nas quais as buscas foram realizadas.

Objetivando selecionar estudos de evidência científica de qualidade, buscou- se publicações referentes a meta-análises e estudos clínicos controlados e randomizados (ECCR) em humanos, sem restrição quanto ao ano de publicação.

Foram utilizadas as seguintes palavras-chave, em diferentes combinações: “lymphedema”, “lymphoedema”, “postmastectomy”, “mastectomy”, “breast cancer surgery”, “prevalence”, “incidence”.

Os critérios de inclusão e exclusão foram aplicados conforme demonstra o Quadro 1.

Quadro 1 - Critérios de inclusão e exclusão das publicações.

A seleção das publicações foi realizada, inicialmente, pela análise do título e resumo dos estudos obtidos como resultados das buscas (etapa 1), seguindo para a eliminação dos resultados duplicados obtidos nas diferentes bases de dados pesquisadas (etapa 2). Posteriormente, procedeu-se à leitura da versão completa das publicações, sendo realizada a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão (etapa 3), visando estabelecer a seleção final das publicações a serem incluídas na amostra desta pesquisa.

Ressalta-se que foram incluídas na amostra deste estudo todas as pesquisas que possibilitaram a coleta de dados referentes à prevalência de linfedema ocorrido em pacientes portadoras de câncer de mama especificamente após a mastectomia, ou mastectomia associada à reconstrução imediata, ou comparativo entre ambas as abordagens cirúrgicas. Foram excluídos os estudos como o de Menezes et al.¹⁵, que abordou reconstruções tardias, assim como estudos que apresentaram a incidência de linfedema apenas de forma cumulativa, não possibilitando a coleta do número de pacientes totais que desenvolveram a doença^9,16.

Nas publicações que fizeram parte da amostra deste estudo foram coletados os dados referentes ao tipo e número de cirurgias, média de idade das pacientes, método diagnóstico, período de acompanhamento, critério de definição  do linfedema, além do número de pacientes que o apresentaram. Esses dados foram submetidos a uma meta-análise para a formulação dos resultados desta pesquisa.

A análise estatística dos dados comparando as prevalências de linfedema entre as pacientes mastectomizadas submetidas ou não à reconstrução imediata da mama foi feita no softwareSPSS for Windows 15 (IBM SPSS Software, New York, USA), sendo utilizado o teste Exato de Fisher com nível de significância de p < 0,05.

RESULTADOS

As buscas nas diferentes bases de dados resultaram em 248 publicações, as quais foram reduzidas para 71 após a primeira etapa de análise (título e resumo), 33 após a segunda etapa (remoção das duplicatas) e, finalmente, 10 publicações após a terceira etapa (análise do conteúdo completo dos artigos), as quais adequaram-se aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos.

Dos 10 estudos incluídos na amostra desta meta-análise, cinco relacionam-se à prevalência de linfedema em pacientes submetidos apenas à mastectomia^10,17-20, dois associam-se à  sua prevalência em pacientes submetidos à mastectomia e reconstrução imediata^6,21, enquanto outros três estudos realizaram comparativos entre ambas as abordagens^22-24.

No total, as publicações desta amostra incluíram 2.425 pacientes submetidas a apenas mastectomia, e 2.772 pacientes submetidas à mastectomia associada à reconstrução imediata da mama, as quais apresentaram idade média de 51,05 e 47,75 anos, respectivamente. As pacientes submetidas apenas à mastectomia apresentaram índice de massa corporal (IMC) médio de 25,97, enquanto as pacientes submetidas à mastectomia com reconstrução imediata apresentaram média de 23,86 (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1 - Características gerais das pacientes submetidas à apenas mastectomia.

Tabela 2 - Características gerais das pacientes submetidas à mastectomia associada à reconstrução imediata.

Conforme demonstrado nas Tabelas 3 e 4, o linfedema  apresentou prevalência de 20,95% nas pacientes submetidas a apenas mastectomia (508/2.425), enquanto nas pacientes submetidas à mastectomia associada à reconstrução imediata, houve prevalência de 5,23% (145/2.772); havendo, pelo teste Exato de Fisher, diferença estatisticamente significativa (p < 0,001).

Tabela 3 - Prevalência de linfedema após apenas mastectomia.

Tabela 4 - Prevalência de linfedema após mastectomia associada à reconstrução imediata.

DISCUSSÃO

O interesse pelo prognóstico de pacientes em tratamento para o câncer de mama tem aumentado consideravelmente nas últimas décadas, tanto em decorrência do aumento no número de novos casos quanto devido à busca por melhores alternativas terapêuticas^2,6,8-10. Um dos fatores que têm motivado a realização de novas pesquisas é a ocorrência de linfedema em pacientes que são submetidas à mastectomia^4-6,11,21,22, temática esta que ainda apresenta considerável controvérsia na literatura, em especial, quanto aos fatores associados à sua etiologia.

Ressalta-se que alguns fatores metodológicos podem justificar a controvérsia entre os resultados dos diferentes estudos, como os métodos e critérios diagnósticos de linfedema adotados por diferentes autores. Entre os estudos incluídos na amostra desta pesquisa, a maioria utilizou o método de medição da circunferência do braço como o método de diagnóstico do linfedema^10,17-19,22, havendo pesquisa que usou o perômetro em associação à medição do braço¹⁸ ou de forma exclusiva²⁴, além daqueles que usaram avaliação subjetiva por médico especialista (não utilizando instrumento específico, apenas citando o surgimento de sinais e sintomas clínicos)^6,23, um estudo que usou autoexame²⁰, e outro que não citou o método usado²¹.

Já como critério diagnóstico do linfedema, a maioria dos estudos utilizou o aumento maior que 2cm na circunferência do braço, exclusivamente^10,17,19,22 ou em associação ao aumento maior ou igual a 10% do volume do braço^{1 8}; havendo um estudo que utilizou a presença de edema e diferença maior que 1,27cm entre as circunferências dos braços²⁰; enquanto quatro estudos não descreveram em suas metodologias o critério diagnóstico utilizado^6,21,23,24.

É sabido que o linfedema pode se desenvolver imediatamente após a mastectomia ou até em anos após a cirurgia^6-10, sendo que dois estudos analisados nesta pesquisa demonstraram que a maioria das pacientes apresentou linfedema ainda no primeiro ano pós-cirúrgico^17,18.

A idade consiste em um fator etiológico controverso, pois, ainda que dois estudos incluídos nesta pesquisa não tenham encontrado diferenças estatisticamente significativas em relação a essa variável^19,21, outros três estudos demonstraram que há uma elevação da ocorrência de linfedema relacionada ao aumento da idade das pacientes mastectomizadas, no momento cirúrgico^6,17,24.

Além disso, o desenvolvimento de linfedema em pacientes mastectomizadas tem sido associado por alguns autores ao sobrepeso e à obesidade^11,12. Os estudos incluídos nesta pesquisa, de forma geral, corroboram essa associação. Além daquelas pesquisas nas quais o sobrepeso e a obesidade demonstraram-se estatisticamente como fatores de predisposição^17,19, nos estudos em que a obesidade não se associou estatisticamente ao linfedema houve associação significativa do sobrepeso como fator etiológico^20,22.

Ademais, alguns estudos constataram que IMC mais elevados (> 25) estiveram significativamente associados à ocorrência de linfedema^6,21. Segundo Freitas Júnior et al.¹⁷, uma possível justificativa para essa associação positiva entre IMC mais altos e o desenvolvimento de linfedema consiste na maior dificuldade no retorno linfático de pacientes com maior quantidade de tecido adiposo.

Ressalta-se que, neste estudo, o IMC das pacientes submetidas a apenas mastectomia foi maior (25,97 Kg/m²) do que o das pacientes mastectomizadas com reconstrução imediata associada (23,86 Kg/m²), o que demonstra que as pesquisas deveriam padronizar a seleção ou divisão das pacientes em grupos, de acordo com seu IMC, a fim de viabilizar a confirmação deste fator como predisponente à ocorrência de linfedema após mastectomia.

Alguns autores citam que a dissecação do linfonodo axilar também consiste em fator de risco para o desenvolvimento de linfedema após mastectomia^11,12, o que foi confirmado por esta revisão sistemática, pois os estudos demonstraram que a linfadenectomia aumenta significativamente a ocorrência de linfedema^6,19, tanto quando realizada a mastectomia simples associada à dissecação do linfonodo axilar quanto ao ser utilizada a técnica de mastectomia radical modificada¹⁹.

É sabido que a reconstrução imediata da mama consiste em uma técnica que pode proporcionar muitos benefícios às pacientes, principalmente àquelas com câncer de mama em estágio inicial, entre os quais, prevenção da desfiguração da parede torácica, redução de custos, aumento da autoestima e melhoria na qualidade de vida^6,23,25. Essa técnica tem sido enfatizada na literatura devido ao fato de apresentar os referidos benefícios, sem afetar o comportamento biológico do câncer de mama, não promovendo sua recidiva, além de não interferir na quimioterapia adjuvante^23,26.

Neste estudo constatou-se que, além dos benefícios relatados na literatura acerca da mastectomia associada à reconstrução imediata, essa técnica ainda apresenta o potencial de reduzir o desenvolvimento de linfedema nas pacientes mastectomizadas. Corroborando os achados de alguns estudos prévios^22-24, os resultados desta pesquisa demonstraram que a técnica de reconstrução imediata reduziu significativamente (p < 0,001) a ocorrência de linfedema, o qual se fez presente em 5,23% das pacientes submetidas à mastectomia associada à reconstrução imediata, em comparação a uma taxa de 20,95% nas pacientes que não receberam reconstrução imediata da mama.

É importante esclarecer que a literatura reconhece a radioterapia como um fator etiológico importante no desenvolvimento de linfedemas nas pacientes mastectomizadas para o tratamento do câncer de mama^2,11,12. Entretanto, dos dez estudos incluídos na amostra desta pesquisa, a maioria^{10,17,18,20-23} não discorreu sobre os protocolos radioterapêuticos aos quais as pacientes foram submetidas ou não, o que inviabilizou a realização da correlação entre esse fator e o desenvolvimento de linfedema em ambas as abordagens de tratamento pesquisadas.

Nos três estudos que realizaram essa abordagem^6,19,24, houve influência da radioterapia no desenvolvimento de linfedema, o qual aumentou de acordo com a utilização ou aumento na quantidade de radioterapia. Nesse sentido, cita-se a importância de padronização e divisão de grupos de pacientes em novas pesquisas, levando-se em consideração esse quesito.

Ressalta-se a importância da realização de novas pesquisas acerca da ocorrência de linfedema em pacientes mastectomizadas, com metodologias padronizadas entre si e com maior tempo de acompanhamento, principalmente comparando-se a realização de apenas mastectomia com a associação da mastectomia tanto com a reconstrução imediata quanto com a reconstrução tardia da mama, o que ainda consiste em uma lacuna literária. Dessa forma, acredita-se que se pode viabilizar o reconhecimento de técnicas cirúrgicas que proporcionem um melhor prognóstico às pacientes com câncer de mama.

CONCLUSÃO

Com base na revisão sistemática realizada, concluiu-se que a mastectomia associada à reconstrução imediata influenciou positivamente o prognóstico das pacientes portadoras de câncer de mama, proporcionando um índice significativamente menor de linfedema, quando comparada à realização de apenas mastectomia. Desde que não haja contraindicação, pode-se utilizar da reconstrução imediata após a mastectomia de pacientes em tratamento contra o câncer de mama, de forma segura e eficaz, com vistas a reduzir os riscos de desenvolvimento de linfedemas.