Avaliação do emprego da técnica universal para mastoplastias marcação única de Pessoa em um serviço de ensino de Cirurgia Plástica
Effectiveness of Pessoa's universal technique for single marking in mastoplasty performed while training plastic surgeons

INTRODUÇÃO

A mastoplastia redutora é, ainda, um procedimento que desafia o cirurgião plástico em sua execução, apesar de haver muitas técnicas descritas na literatura^1-5 com esta finalidade. Os citados métodos têm fundamentos empíricos, e em sua grande maioria, são baseados no feeling do cirurgião. Existem diversas formas de se realizar as marcações cutâneas, de ressecar o tecido mamário e de se incisar e excisar a pele, sendo que todas têm suas vantagens e desvantagens; algumas são aplicáveis somente em mamas pequenas ou com características próprias, mas nenhuma dessas técnicas possuem fundamentos aplicáveis a todos os procedimentos de reparo das alterações na morfologia mamária, causados por diversos agentes etiológicos.

A evolução das técnicas cirúrgicas para redução das mamas teve seu início com Paulus Aegenita, que descreveu de maneira detalhada, no século VII, o que se acredita ser a primeira correção cirúrgica de ginecomastia. Na década de 1920 tem início a descrição de procedimentos mais confiáveis, a partir do trabalho de Thorek, Aubert e Passot. Na década de 1930, outros avanços técnicos foram obtidos por Schwartzmann e De Biesenberger. O primeiro ainda hoje tem seus ensinamentos utilizados.

A era das mastoplastias modernas tem início na década de 1960 com os trabalhos de Strombeck e Pitanguy, que publicam sua técnica baseados nos escritos de Lexer (1912), Kraske (1923) e Arié (1957). Não poderíamos deixar de citar ainda Skoog (1963), com seu pedículo dérmico lateral, e Mackissok (1972), com sua popular aréola bipediculada em retalhos dérmicos⁶.

A técnica cirúrgica conhecida como Marcação Única (MU) foi desenvolvida por

Pessoa⁷, a partir do ano de 1989, no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceará (UFC). A técnica foi apresentada no concurso para outorga do prêmio Georges Arié, promovido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica em 2009, quando obteve menção honrosa.

Esta técnica foi criada considerando-se a morfologia da mama, mundialmente reconhecida e denominada como cone, e suas relações anatômicas com a parede torácica. Portanto, o desenvolvimento desse método partiu do pressuposto que todos ao operar uma mama, buscam deixá-la no formato de um cone, nas situações em que este órgão sofreu agravos a sua integridade na forma, total ou parcial. A técnica baseia-se em princípios anatômicos e geométricos, o que torna seus fundamentos aplicáveis em todos os tipos de procedimentos, cujo objetivo seja manter, reparar ou reconstruir a mama, sendo seu emprego universal no tratamento dos diversos tipos de mamas (pequena, média, grande, gigante).

No planejamento de aplicação desta técnica, determina-se o tamanho das mamas utilizando-se o metro cúbico como a unidade padrão das medidas de volume pelo Sistema Internacional de Unidades (SI). Um metro cúbico (1m³) corresponde a uma capacidade de 1000 litros. Podemos, portanto, afirmar que uma mama é pequena ou grande apenas pela observação e cálculo da relação entre o espaço que ela ocupa sobre o tórax/abdômen.

Também foi utilizada a classificação de Lalardrie & Jouglard⁸. Estes autores definiram cinco categorias de tamanho mamário, utilizando medidas de altura (base da mama) e a projeção frontal dela: 1. Volume Ideal (250 - 300 cm³); 2. Hipertrofia moderada (400 - 600 cm³); 3. Significativo (600 - 800 cm³); 4. Bastante significativo (800 - 1000 cm³).

Para viabilizar o uso do volume como medida adotada no artigo e definir o tamanho das mamas, foi utilizado no pré-operatório a Web Calculadora⁹.

No intraoperatório, para calcular o volume do produto da ressecção cirúrgica da mama, foi utilizado o princípio de Arquimedes (Siracusa, Sicília 287 a.C)^10,11.

O princípio diz que:

O emprego dos conceitos acima não está descrito na técnica original de Pessoa⁷, e foi devidamente demostrado como aplicá-los no método deste trabalho. O exposto ainda permite a afirmação de que “todo cirurgião ao operar este órgão com a finalidade de repará- lo ou reconstruí-lo, por qualquer que seja o tipo de agravo sofrido, que comprometa a anatomia de forma total ou parcial se obriga a buscar, manter ou reconstruir um Cone”.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é demonstrar a efetividade e os resultados obtidos em pacientes portadoras de variados graus de hipertrofia e ptose mamária, submetidas a cirurgia utilizando-se a técnica de Marcação Única proposta por Pessoa⁷, durante o treinamento de novos cirurgiões plásticos.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo descritivo, baseado nos dados colhidos por meio da revisão dos prontuários das pacientes do sexo feminino submetidas à mamoplastia redutora com diagnóstico de ptose, hipertrofia, gigantomastia e/ou assimetria da mama.

Foram avaliadas 95 pacientes para efeito comparativo e observacional do pré e pós- operatório. O estudo avaliou procedimentos realizados no período de janeiro de 2014 a maio de 2017 por residentes do primeiro, segundo e terceiro ano.

O presente artigo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (parecer 69467517.5.0000.5045).

As cirurgias foram precedidas de anamnese, exame físico, avaliações laboratoriais, cardiológicas, rastreamento de afecções mamárias por ultrassonografia, além de mamografia nas pacientes com idade maior de 35 anos.

Os critérios de inclusão das pacientes foram:

Os critérios de exclusão foram:

Na avaliação dos resultados, foi considerada a opinião dos cirurgiões (residentes) e das pacientes.

Todas as pacientes foram acompanhadas no pós-operatório, em datas agendadas no ambulatório do citado serviço por um período de 1 ano, ocasião em que os dados para execução do presente artigo foram coletados.

Os dados foram: idade, grau de satisfação das pacientes, aspecto das cicatrizes, volume de tecido mamário ressecado por cirurgia, tipo de cicatriz resultante e complicações precoces e tardias.

No retorno anual pós cirurgia, as pacientes receberam questionário com tópicos que estão no Quadro 1, referentes a qualidade do resultado, volume final, forma e ptose das mamas, qualidade estética do complexo areolopapilar (CAP), simetria, qualidade da cicatriz e grau de satisfação (muito satisfeita, satisfeita, pouco satisfeita e insatisfeita).

Quadro 1 - Satisfação das pacientes com o procedimento.

Para viabilizar o cálculo do volume do cone para definir tamanho desejado da mama no pré-operatório, foi utilizada a Web Calculadora⁹ com as medidas obtidas do raio da base da mama e a projeção dela.

As Figuras 1 e 2 exemplificam como proceder para efetuar as medidas. A Figura 3 mostra exemplo da Web Calculadora para volume do cone reto.

Figura 1 - Medidas para cálculo do volume das mamas (h) - altura ou projeção da mama, a distância entre a linha média do tórax e o complexo areolopapilar; (r) - raio da base da mama (na literatura inglesa foot print), a metade do diâmetro, medida entre a segunda e a sexta costela.

Figura 1 - Medidas para cálculo do volume das mamas (h) - altura ou projeção da mama, a distância entre a linha média do tórax e o complexo areolopapilar; (r) - raio da base da mama (na literatura inglesa foot print), a metade do diâmetro, medida entre a segunda e a sexta costela.

Figura 2 - Medidas para cálculo do volume das mamas (h) - altura ou projeção da mama, a distância entre a linha média do tórax e o complexo areolopapilar; (r) - raio da base da mama (na literatura inglesa foot print), a metade do diâmetro, medida entre a segunda e a sexta costela.

Figura 2 - Medidas para cálculo do volume das mamas (h) - altura ou projeção da mama, a distância entre a linha média do tórax e o complexo areolopapilar; (r) - raio da base da mama (na literatura inglesa foot print), a metade do diâmetro, medida entre a segunda e a sexta costela.

Figura 3 - Web Calculadora para volume do cone reto.

Figura 3 - Web Calculadora para volume do cone reto.

Para verificar o volume de mama retirado no intraoperatório, utiliza-se o princípio de Arquimedes de Siracusa, Sicília, tendo o método de execução ilustrado com a Figura 4.

Figura 4 - Verificação de volume de mama retirado no intraoperatório com utilização de princípio de Arquimedes.

Figura 4 - Verificação de volume de mama retirado no intraoperatório com utilização de princípio de Arquimedes.

Para aplicar o princípio, foram utilizados dois recipientes de plásticos descartáveis. Uma das embalagens foi preenchida com soro ou água destilada, no outro recipiente com a mesma capacidade se deposita os produtos da ressecção e se completa com o líquido contido na primeira embalagem. Desta forma, se obtém o volume das ressecções, que será igual à sobra da água contida no primeiro recipiente.

Os critérios observacionais para se estabelecer os parâmetros qualitativos dos resultados das mastoplastias realizadas foram:

Mama Ideal:

Neste trabalho foram avaliadas as respostas do residente ao questionário estruturado, anônimo, incluindo variáveis referentes à aplicação da técnica cirúrgica de Marcação Única proposta por Pessoa⁷, autoavaliação da técnica e treinamento recebido. As respostas do questionário seguiram uma escala ordinal ímpar de 1 a 3, com uma quarta opção negativa que não media a variável (Quadro 2). Também foi avaliada a satisfação dos residentes com os resultados finais do procedimento, mesmo questionário utilizado para as pacientes (Quadro 1).

Quadro 2 - Questionário sobre dificuldade dos residentes durante o ato cirúrgico

A tabulação das variáveis e gráficos foi desenvolvida no programa Microsoft Excel®.

Os dados estatísticos foram submetidos à análise pelo software EPIINFO 6.0®.

RESULTADOS

Os resultados encontrados quanto a idade das pacientes, variou entre 21 e 61 anos (Gráfico 1).

Gráfico 1 - Variação da idade das pacientes submetidas a mastoplastias redutoras.

Gráfico 1 - Variação da idade das pacientes submetidas a mastoplastias redutoras.

As principais queixas pré-operatórias relatadas foram: desconforto físico (100%), má postura e dor na coluna (81%).

Em 93 (97,89%) pacientes foi realizado pedículo superior, e em 2 (2,11%) pedículo inferior.

Os volumes resultantes foram calculados pela fórmula do cone mamário analisado no início deste trabalho. Os resultados variaram entre 315cm³ e 690cm³.

Os tipos de cicatrizes resultantes foram: T (98,95%), L (1,05%). O tempo cirúrgico médio foi de três horas.

As complicações, observadas foram divididas em:

O Gráfico 3 demonstra o grau de satisfação das pacientes com o procedimento, avaliado com a aplicação de três notas: dois, um e zero, referentes a cinco aspectos: volume ressecado, forma e grau de ptose, qualidade do CAP, simetria das mamas e qualidade da cicatriz.

Gráfico 3 - Grau de satisfação das pacientes com o procedimento quanto a volume ressecado, forma e grau de ptose, qualidade do complexo areolopapilar, simetria das mamas e qualidade da cicatriz.

Gráfico 3 - Grau de satisfação das pacientes com o procedimento quanto a volume ressecado, forma e grau de ptose, qualidade do complexo areolopapilar, simetria das mamas e qualidade da cicatriz.

Na análise do grau da satisfação das pacientes com o procedimento realizado 90,53% declararam-se muito satisfeita, 5,26% satisfeita, 3,16% pouco satisfeita e 1,05% insatisfeita (Gráfico 4).

Gráfico 4 - Análise do grau de satisfação das pacientes com o procedimento.

Gráfico 4 - Análise do grau de satisfação das pacientes com o procedimento.

Em relação à resposta aos questionários com avaliação de dificuldade durante o ato cirúrgico foram avaliados 9 residentes, 3 eram R1 (33,3%), 3 eram R2 (33,3%), 3 eram R3 (33,3%), 6 do sexo masculino (66,7%) e 3 (33,3%) do sexo feminino.

11.11% apresentou dificuldade média em etapa de marcação cirúrgica (um R1), 33,33% com pouca dificuldade (dois R1 e um R2) e 55,56% com nenhuma dificuldade de marcação cirúrgica (dois R2 e três R3).

Na parte de acesso à glândula e escolha de pedículo, 44,44% relata pouca dificuldade (três R1 e um R2) e 55,56% nenhuma dificuldade (dois R2 e três R3).

11,11% teve média dificuldade com a modelagem da mama (um R1), 33,33% pouca (dois R1 e um R2) e 55,56% (dois R2 e três R3) nenhuma dificuldade.

Para simetrizar a mama, 44,44% teve média dificuldade (três R1 e um R2), pouca com 22,22% (dois R2) e 33,33% com nenhuma (três R3).

Quanto ao fechamento da mama, 44,44% teve pouca dificuldade (três R1 e um R2) e 55,56% (dois R2 e três R3) nenhuma dificuldade na sutura (Gráfico 5).

Gráfico 5 - Grau da dificuldade dos residentes R1, R2 e R3 para executar as etapas do procedimento cirúrgico.

Gráfico 5 - Grau da dificuldade dos residentes R1, R2 e R3 para executar as etapas do procedimento cirúrgico.

O grau de satisfação dos residentes com os resultados obtidos com o procedimento foi avaliado com a aplicação de três notas: dois, um e zero, referentes a cinco aspectos, e apresentado no Gráfico 6.

Gráfico 6 - Grau de satisfação dos residentes com o procedimento, quanto a volume ressecado, forma e grau de ptose, qualidade do CAP, simetria das mamas e qualidade da cicatriz

Gráfico 6 - Grau de satisfação dos residentes com o procedimento, quanto a volume ressecado, forma e grau de ptose, qualidade do CAP, simetria das mamas e qualidade da cicatriz

Como casos ilustrativos, seguem as Figuras 5 e 6.

Figura 5 - Os resultados da técnica de mamoplastia redutora com marcação única.

Figura 5 - Os resultados da técnica de mamoplastia redutora com marcação única.

Figura 6 - Os resultados da técnica de mamoplastia redutora com marcação única.

Figura 6 - Os resultados da técnica de mamoplastia redutora com marcação única.

DISCUSSÃO

A mastoplastia redutora é uma das cirurgias mais comuns na prática do cirurgião plástico¹². Para a escolha do procedimento cirúrgico, uma das primeiras perguntas formuladas na mente do cirurgião é como transpor com segurança o CAP, deixando o cone mamário compatível com os desejos da paciente. O maior conhecimento da anatomia vascular obtido, principalmente, após a década de 80, permitiu ao cirurgião plástico um planejamento seguro para transposição da citada estrutura em 4 pedículos com prolongamentos axiais, a saber: superior e inferior e laterais medial e lateral.

O domínio da técnica de Marcação Única habilita o cirurgião, dentro da indicação e da individualidade de cada paciente, a transpor o CAP com segurança, sendo esta uma das grandes vantagens no emprego desse método.

O conceito da Marcação Única quebrou o paradigma que em cirurgia da mama não há técnica universal, pois seus fundamentos se aplicam a todos os tipos de procedimentos nas mamas, desde que seja destinado a manutenção, restauração e reconstrução do cone mamário. A técnica respeita a individualidade de cada paciente de forma matemática.

A definição de resultado ideal pode ser facilmente modificada, bastando para isso no planejamento se definir se o cone resultante será: mantido, reduzido ou aumentado com ressecção de pele ou de tecidos componentes da mama ou por inclusão de prótese de silicone.

Outro ponto importante é a possibilidade de não se fazer ressecções cutâneas prévias, desnecessárias antes de ser definido o cone planejado. Esta caraterística técnica pode definir o tipo de cicatriz resultante: Circunferencial, Raquete, em “L”, em “T” ou Âncora. A literatura é pródiga na descrição de como formar cones com resultados cicatriciais diversos.

A chance do emprego de conceitos matemáticos faz com que os resultados sejam perfeitamente previsíveis, especialmente se associada a uma modelagem da glândula e pele, feita em tempos distintos. Esta prática evita erros, como as retiradas em excesso de glândula e pele, que são caminhos sem volta.

Cada paciente é operado de forma individualizada.

As cicatrizes desnecessárias são evitadas e o planejamento do involucro cutâneo previne assimetrias.

Outro ponto importante é o uso de infiltração de solução com anestésico e adrenalina, ajudando a reduzir o sangramento, espoliando menos a paciente e diminuindo o tempo cirúrgico, sem aumento da incidência de sangramentos ou hematomas e propiciando um pós- operatório confortável, com menor risco de infecção.

A técnica não faz ressecções sob o CAP que deve estar, preferencialmente, sobre 10cm de tecido mamário.

Neste estudo, necrose do CAP está descrita na literatura com a frequência de até 85- 90%^13-15 para cirurgias feitas em gigantomastias (hipertrofias bastante significativas). No presente estudo a viabilidade do complexo areolopapilar foi de 98,95%.

Foi observado alto grau de satisfação pelas pacientes (90,53%), com resultados entre bons e ótimos, equiparáveis aos de Ronconi et al.¹⁶, Cho et al.¹⁷ e de Rohrich et al.¹⁸, que operam com técnicas consagradas na comunidade nacional e mundial da Cirurgia Plástica.

O estudo que descreve as opiniões dos residentes da Cirurgia Plástica sobre o ensino e o autoaprendizado da técnica cirúrgica foi altamente favorável e com curva rápida de aprendizado.

Apesar dos residentes terem declarado estarem muito ou mais ou menos satisfeitos com o resultado dos procedimentos realizados, todos apontaram vários aspectos em que desejam avanços e melhorias no tocante ao ensino/aprendizado cirúrgico da mama. O achado deixa clara a importância de avaliações serem feitas sem identificação do avaliando, para que se evite resultados não fidedignos.

As observações acima não foram vistas no grupo de R3 avaliados.

A técnica de Marcação Única de Pessoa é recente, de forma que o seu uso por um maior número de cirurgiões, sem dúvida, trará uma constante evolução e melhoria nos resultados, com aperfeiçoamentos da sua descrição e emprego.

CONCLUSÃO

Neste trabalho, o emprego da técnica cirúrgica Marcação Única, proposta por Pessoa⁷ mostrou ser extremamente efetiva.

Foi verificado um alto grau de satisfação tanto da parte das pacientes operadas como junto aos residentes, e bons e ótimos resultados, com forma e cicatrizes bem posicionadas e minimizadas.

Os resultados apresentados confirmam também sua efetividade no treinamento de residentes, mostrando ser um método de aprendizado fácil, seguro e previsível.