INTRODUÇÃO
A posição da sobrancelha é importante tanto do ponto de vista estético quanto funcional,
variando seu formato de acordo com a raça, idade e gênero. Uma sobrancelha bem posicionada
é sinal de juventude e beleza, havendo literatura classificando sua posição1.
Além do aspecto estético, a queda da sobrancelha contribui para o excesso de pele
na pálpebra que em casos extremos pode prejudicar o campo visual2.
A realização somente da blefaroplastia sem o diagnóstico da queda da sobrancelha pode
levar a sua piora3.
No julgamento do que é considerado uma sobrancelha esteticamente desejável há influências
culturais e temporais. Atualmente, o conceito da sobrancelha ideal é aquela cuja parte
medial começa no mesmo plano vertical de uma linha passando pela asa nasal e canto
medial e terminando lateralmente em uma linha oblíqua desenhada entre a parte mais
lateral da asa nasal passando pelo canto lateral. A parte medial e lateral da sobrancelha
deve estar na mesma altura de uma linha horizontal. A parte mais alta da sobrancelha
se encontra em uma linha vertical passando pelo limbo lateral do globo ocular e deve
ficar a 2,5cm do ponto médio pupilar4,5.
No homem a sobrancelha deve estar na altura da borda orbital, ser mais grosso e apresentar
um arco discreto. Na mulher deve ficar alguns milímetros acima da órbita e apresentar
um arco mais acentuado. Alguns desvios desse padrão podem causar resultados não naturais.
Uma elevação exagerada de todo o supercílio ou da parte mais medial pode causar um
olhar surpreso. Uma elevação acentuada da parte lateral com a parte medial mais baixa
deixa um olhar de zangado6.
Ao realizar o reposicionamento da sobrancelha, deve ser levado em consideração as
particularidades do rosto de cada paciente e não somente padrões estabelecidos7.
Com o tempo há uma queda mais acentuada da parte lateral da sobrancelha devido ao
menor suporte e tônus do músculo frontal na parte lateral à linha de fusão temporal
e à ação depressora dos músculos orbiculares. Para compensar essa queda ocorre uma
contração do músculo frontal criando rugas na região5,8.
Devido à importância da sobrancelha diversos procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos
foram desenvolvidos visando sua elevação. Entre os procedimentos não cirúrgicos podemos
citar o uso da toxina botulínica, preenchimento, lasers e peelings. Entre os procedimentos
cirúrgicos os mais realizados são a elevação direta da sobrancelha, a ritidoplastia
aberta e laparoscópica e as elevações via temporal9,10.
Esse trabalho visa a descrever as táticas cirúrgicas e não cirúrgicas para elevação
das sobrancelhas obtidas através de uma revisão da literatura médica e apresentar
um fluxograma de decisão para abordagem da ptose da sobrancelha levando em consideração
características específicas de cada paciente.
MÉTODOS
Foi realizado pesquisa nos bancos de dados Medline e Lilacs até 31 de Maio de 2019
utilizando o descritor Mesh [eyebrows (Mesh Terms)] e o descritor DeCS sobrancelha. Não houve restrição quanto ao idioma dos artigos.
Critérios de inclusão e exclusão
Dois pesquisadores independentes fizeram a leitura dos títulos e resumos, selecionando
artigos conforme os critérios de elegibilidade. Divergências entre a inclusão de estudos
foram resolvidas por consenso entre os dois pesquisadores.
Foram incluídos artigos que continham procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos para
elevação de sobrancelha.
Foram excluídos do estudo artigos que envolviam experimentos em animais, elevações
da sobrancelha em cirurgias reconstrutoras, revisões, cartas e respostas de artigos.
O fluxograma de decisão cirúrgico foi elaborado baseado na literatura pesquisada e
na experiência dos autores.
Foram obtidos e armazenados consentimentos para publicação das fotografias dos pacientes
neste estudo, que aderiu aos princípios éticos da Declaração de Helsinki.
RESULTADOS
Foram obtidos 1.695 estudos seguindo a estratégia de busca. Após a leitura os títulos
e/ou resumos, 1.491 artigos foram excluídos seguindo os critérios de elegibilidade.
Após leitura completa de 204 artigos, foram selecionados 67 artigos para inclusão
no estudo (Figura 1).
Figura 1 - Processo de inclusão e exclusão dos estudos para revisão sistemática.
Figura 1 - Processo de inclusão e exclusão dos estudos para revisão sistemática.
O levantamento bibliográfico resultou na descrição de diversas táticas cirúrgicas
e não cirúrgicas para elevação da sobrancelha. Abaixo estão descritas as mais utilizadas.
Procedimentos cirúrgicos:
Ritidoplastia aberta: essa técnica utiliza uma incisão pré-triquial para pessoas com testa longa, médio-triquial
para homens com ruga frontal bem marcada ou coronal para pessoas com testa curta (Figura 2). Independente da incisão, todas as técnicas têm a vantagem de elevar toda a sobrancelha,
tratar as rugas frontais e glabelares. As ritidoplastias abertas não são apropriadas
em pessoas com calvície. As complicações incluem perda de função motora e sensibilidade,
necrose cutânea, alopecia e assimetria ou supercorreção das sobrancelhas. Não há evidências
na literatura que favoreça uma tática cirúrgica em detrimento de outra11-17.
Figura 2 - Pré e pós-operatório de 1 ano de ritidoplastia aberta com incisão pré-triquial (superior
esquerdo), incisão coronal (superior direito), endoscópica (inferior esquerdo) e elevação
direta da sobrancelha (inferior direita).
Figura 2 - Pré e pós-operatório de 1 ano de ritidoplastia aberta com incisão pré-triquial (superior
esquerdo), incisão coronal (superior direito), endoscópica (inferior esquerdo) e elevação
direta da sobrancelha (inferior direita).
Os planos de dissecção podem ser subcutâneo, subgaleal ou subperiostal. O subcutâneo
pode ser usado em pacientes com rugas frontais muito marcadas com queda lateral da
sobrancelha e casos de reoperação. Embora há uma precisão maior do posicionamento
da sobrancelha há também um maior risco de necrose do retalho, alopecia e deiscência.
O plano subgaleal é um plano avascular que também eleva sem tensão a sobrancelha com
menor risco de necrose do retalho. O plano subperiostal tem a vantagem de preservar
a irrigação da gálea deixando o retalho mais robusto e com menor chance de necrose,
além de preservar a inervação frontoparietal, porém com mais tensão para elevação5,18-20. O retalho pode ser fixado através da ressecção de pele e sutura ou por fixação do
retalho no periósteo utilizando telas ou parafusos. A relação entre excisão de pele
e elevação da sobrancelha pode variar de 2:1 até 5:15,21.
Ritidoplastia endoscópica: Foi introduzida por Vasconez e Isse,em 1992,e desde então têm sido uma alternativa à ritidoplastia aberta em casos selecionados. Os
melhores pacientes para essa técnica são aqueles com fronte normal ou baixa, visto
que essa cirurgia pode aumentar o tamanho da fronte (Figura 2). A reposição da fronte é conseguida através de um reposicionamento e fixação do
couro cabeludo, ao contrário da aberta que depende da ressecção e sutura do mesmo22,23.
Esse procedimento possui as mesmas taxas de sucesso em relação às ritidoplastias abertas,
porém com as vantagens de cicatrizes menores, recuperação mais rápida, menor incidência
de necroses e parestesias do couro cabeludo. Através dessa via tanto o corrugador
quanto o prócero podem ser enfraquecidos através de uma ressecção parcial. A desvantagem
inclui uma menor exposição da anatomia, equipamento específico caro e maior curva
de aprendizagem24-27.
A fixação por via endoscópica pode ser através de suturas em túneis corticais, fios
de Kirschner, fixação com placa e parafuso interno e através do Endotine (ácido poliláctico).
As placas e parafusos podem ser de material absorvíveis ou não. Independentemente
do método, a fixação deve permanecer por 40 a 60 dias até que a cicatrização segure
o retalho na posição5,22,28-32.
O paciente ideal para essa cirurgia inclui os de pele fina, moderada ptose e pouca
flacidez de pele. Contraindicações relativas incluem pessoas calvas ou com linha de
cabelo alta e aqueles com pele espessa33.
Elevação das sobrancelhas via temporal: Utiliza uma incisão na região temporal que pode ser pré-triquial ou no couro cabeludo
e resseca uma porção de pele para elevar a parte lateral da sobrancelha. Pode ser
combinado com outras cirurgias como a blefaroplastia. A elevação é obtida através
da ressecção de pele na região temporal e sutura29,34.
Elevação direta de sobrancelhas (cirurgia de Castanhares): Consiste em uma incisão de pele acima da sobrancelha permitindo um controle e previsibilidade
maior na elevação e contorno da mesma (Figura 2). Possui boa indicação para correção de ptose unilateral de sobrancelhas por lesões
nervosas. A desvantagem inclui uma cicatriz aparente e lesão do nervo supraorbital
com parestesia35.
Elevação da sobrancelha via transpalpebral: Descrita por Paul e Ramirez, em 199636,37, consiste na elevação subperiostal da sobrancelha via incisão de blefaroplastia.
Através desse acesso é realizado incisão no periósteo logo acima da borda da órbita,
miomectomia ou miotomia do corrugador e prócero. A vantagem dessa técnica consiste
em corrigir a dermatocalásia e obter resultados semelhantes à ritidoplastia endoscópica
sem a necessidade de equipamentos específicos22,36.
Fixação interna das sobrancelhas: Consiste na elevação interna da parte lateral da sobrancelha através de uma incisão
de blefaroplastia (Figura 3). A derme e gordura da parte lateral da sobrancelha é fixada no periósteo do osso
frontal através de sutura. A desvantagem inclui a elevação limitada da sobrancelha
utilizando essa técnica6,36,37.
Figura 3 - Pré e pós-operatório de 3 meses de blefaroplastia superior com fixação interna da
sobrancelha (foto superior), elevação das sobrancelhas com fios de sustentação (foto
intermediária) e elevação de sobrancelha com toxina botulínica (foto inferior).
Figura 3 - Pré e pós-operatório de 3 meses de blefaroplastia superior com fixação interna da
sobrancelha (foto superior), elevação das sobrancelhas com fios de sustentação (foto
intermediária) e elevação de sobrancelha com toxina botulínica (foto inferior).
Fios de sustentação: Uso de fios feitos de ácido poliláctico, nylon ou polidioxanona (PDS) para elevar
a sobrancelha. Através de um túnel subcutâneo ou subgaleal, o fio é fixado na derme
da sobrancelha e na derme do couro cabeludo na linha da implantação do cabelo na região
temporal e, após a tração, elevado a sobrancelha. A durabilidade do resultado é menor
quando comparada com outros procedimentos cirúrgicos (Figura 3)29,38.
Procedimentos não cirúrgicos:
Toxina botulínica: A aplicação de toxina botulínica nos músculos depressores (músculo orbicular, prócero
e corrugador) produz uma paralisia temporária desses músculos permitindo uma elevação
sem oposição do músculo frontal e elevando a sobrancelha (Figura 3). Há possível complicação de ptose palpebral5,39.
Preenchimentos: Os preenchimentos na região superior da órbita ocular resultam em discreta elevação
da cauda da sobrancelha, sem repercussão na região medial e central. Pode ser realizado
com ácido hialurônico ou enxerto de gordura, sempre em profundidade, acima do periósteo40.
Diante de todas essas técnicas e pela experiência dos autores, foi elaborado o fluxograma
de decisão para abordagem da ptose da sobrancelha (Figura 4).
Figura 4 - Fluxograma de decisão para abordagem da ptose de sobrancelha.
Figura 4 - Fluxograma de decisão para abordagem da ptose de sobrancelha.
DISCUSSÃO
Na revisão de literatura foi encontrada diversas táticas cirúrgicas e não cirúrgicas
para a elevação da sobrancelha, evidenciando a evolução e incorporação de tecnologias
ao longo dos anos.
Muitos artigos apresentam pequenas variações da mesma tática cirúrgica, tornando difícil
a descrição de cada uma delas no artigo. É de se supor que não há uma abordagem padrão
ouro para a elevação da sobrancelha que sirva a todos os pacientes, cada tática apresentando
vantagens e desvantagens (Tabelas 1 e 2).
Para a escolha da melhor abordagem para a correção da queda de sobrancelha é necessário
avaliar algumas de suas características como o grau e extensão de queda, a espessura
da sobrancelha, presença de dermatocalásia, presença de rugas glabelares e frontais
e a altura da implantação do cabelo (Figura 4).
Na elaboração do fluxograma foi utilizado a única classificação de posicionamento
de sobrancelha validado na literatura1. Foi considerado ptose de sobrancelha leve a classificação 1 e 2, ptose moderado
classificação 3 e grave classificação 4.
Classificação de posicionamento de sobrancelha (Carruthers et al., em 20081):
- Aspecto jovial e arqueamento alto da sobrancelha;
- Moderado arqueamento de sobrancelha;
- Leve arqueamento de sobrancelha;
- Pouco arqueamento do sobrancelha, aspecto cansado e aparecimento de dobras;
- Aspecto muito cansado, sobrancelha sem arqueamento, aparecimento intenso de dobras.
Em termos gerais, os procedimentos não cirúrgicos corrigem as formas leves de queda
da sobrancelha enquanto os procedimentos cirúrgicos corrigem as formas moderadas e
graves.
Embora haja na literatura artigos relacionados com a escolha da melhor abordagem da
sobrancelha caída, não há nenhum que inclua procedimentos não estéticos e que levem
em consideração fatores além da gravidade da queda.
A efetividade do procedimento cirúrgico em corrigir a queda da sobrancelha depende
muito da familiaridade do cirurgião com o procedimento. A decisão da melhor abordagem
deve levar em consideração também a experiência do cirurgião. Táticas cirúrgicas reservadas
para ptose graves da sobrancelha podem ser usadas em ptoses moderadas, caso o cirurgião
não tenha experiência com outras opções.
Por outro lado, táticas cirúrgicas mais complexas podem ser deixadas de lado em face
de tratamentos mais simples. É o caso por exemplo de realizar elevação direta das
sobrancelhas com moderada queda e utilizar a toxina botulínica para tratar rugas frontais
ao invés de realizar uma ritidoplastia endoscópica. Enfim, a melhor tática cirúrgica
é aquela que o cirurgião tem melhores resultados.
A elaboração do fluxograma levou em consideração a experiência dos autores e dos serviços
onde trabalham para a escolha da melhor abordagem para cada tipo de sobrancelha e
paciente. Mais do que um manual rígido, o fluxograma tem o objetivo de mostrar que
o tratamento deve ser personalizado e que há uma razão para a escolha de cada procedimento.
CONCLUSÕES
Há uma abundância de artigos descrevendo diversas táticas cirúrgicas e não cirúrgicas
para a elevação da sobrancelha, evidenciando que não há um padrão ouro de tratamento
e que novas tecnologias foram incorporadas ao longo dos anos.
O fluxograma para decisão da melhor abordagem para a elevação da sobrancelha pretende
mostrar ao cirurgião a necessidade de personalizar o tratamento e evidenciar a razão
na escolha de cada tática.
COLABORAÇÕES
|
REM
|
Análise e/ou interpretação dos dados, Análise estatística, Aprovação final do manuscrito,
Coleta de Dados, Concepção e desenho do estudo, Gerenciamento do Projeto, Investigação,
Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Validação,
Visualização
|
|
SM
|
Aprovação final do manuscrito, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão
e Edição, Supervisão
|
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1. Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Autor correspondente: Ricardo Eustachio de Miranda Rua Bandeira Paulista, 530, Sala 43, Itaim Bibi, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04532-001.
E-mail: ricardomiranda@hotmail.com
Artigo submetido: 2/6/2019.
Artigo aceito: 8/7/2019.
Conflitos de interesse: não há.
