Complicações vasculares dos preenchimentos faciais com ácido hialurônico: confecção de protocolo de prevenção e tratamento
Vascular complications from facial fillers with hyaluronic acid: preparation of a prevention and treatment protocol

INTRODUÇÃO

O processo de envelhecimento é multifatorial, sendo o resultado de uma somatória de alterações simultâneas dos diversos componentes da face, bem como a interação desses. A patogênese do envelhecimento facial é explicada em uma base anatômica, sendo resultante da interação de fatores intrínsecos (maturação das partes moles, atrofia/mudança esquelética e hiperatividade muscular) e fatores extrínsecos (gravidade e dano solar). Como consequência, a aparência lisa confluente da face é lentamente reposta por ângulos pontudos, rugas, concavidades e proeminências. As mudanças esqueléticas levam à diminuição geral na altura facial e moderados alargamentos e aprofundamento da estrutura facial. A diminuição na altura maxilar e o aumento no volume orbitário resultam em olhos afundados e menos espaço para a inserção do tecido mole disponível.

Linhas superficiais que atravessam o limite superior da derme são responsivas a dermoabrasão, peeling e lasers. Porém, rugas dinâmicas respondem a inativação muscular com toxina botulínica ou miectomia/miotomia e podem ser melhoradas pelo uso de preenchimentos dérmicos. Preenchimentos são também úteis no tratamento de sulcos durante suas fases iniciais ou como uma modalidade adjuvante à cirurgia.

O preenchimento de partes moles é uma alternativa para pacientes que procuram rejuvenescimento facial com mínimo tempo de inatividade. Para pacientes jovens, essa talvez seja a modalidade ideal, enquanto para pacientes mais velhos, a combinação de preenchimento e cirurgia se mostre mais efetiva. Até hoje o preenchedor ideal não foi encontrado e não houve consenso sobre as características ideais desse (Quadro 1).

Quadro 1 - Características do preenchimento ideal.

A história do preenchimento facial se inicia em 1830, quando o químico alemão Karl Ludwig, em 1830¹, descobriu a parafina. Dispondo desse material, em 1899, Gersuny², um austríaco, fez o primeiro relato do uso da substância com finalidade estética, quando criou uma prótese testicular para um paciente que havia sido tratado com orquiectomia devido à tuberculose. Daí em diante a parafina passou a ser amplamente utilizada nas rinomodelações, até que em 1911² surgiu uma lista das complicações que o uso desse material poderia gerar, sendo então abandonado para fins cosméticos.

O enxerto de tecido adiposo foi inicialmente desenvolvido no final do século 19 para reconstruções faciais. Neuber, em 1893³, descreveu o enxerto de gordura autóloga, proveniente do braço, de fragmentos de tecido adiposo para correção de defeito facial. Porém, esse método só se tornou popular em 1982, após Illouz⁴ descrever o uso de cânulas para aspiração à vácuo e a enxertia do produto aspirado. Várias técnicas já foram propostas desde então e essa modalidade de enxertia continua sendo amplamente estudada e utilizada pelos cirurgiões plásticos nos preenchimentos faciais e em outras áreas do corpo. Na década de 40, no Japão, o silicone líquido injetável foi utilizado para o aumento mamário. Esse produto ganhou destaque após ser introduzido nos EUA na década de 60, porém nos anos seguintes surgiram relatos de complicações e sequelas do uso de silicone líquido, sendo o uso para fins cosmético condenado pela FDA em 1979.

Experimentos clínicos com colágeno bovino ocorreram entre os anos de 1977-1978, no intuito de tratar as rugas relacionadas ao envelhecimento. Após 6 anos de pesquisa, a substância foi aprovada pela FDA para fins estéticos com o nome de Zyderm. Apesar do sucesso desse material na década de 80 e de ter se tornado o padrão ao qual todos os outros injetáveis foram comparados, ainda assim não era o produto ideal, pois apresentava inconvenientes, além da sua curta duração, assim como todos os materiais biológicos derivados de fontes orgânicas, podendo levar à sensibilização a proteínas estranhas de animais ou humanas, transmissão de doenças e imunogenicidade. Durante os anos seguintes, houve uma evolução dos materiais de colágeno, conforme o Quadro 2 abaixo:

Quadro 2 - Evolução dos preenchedores a base de colágeno.

O ácido hialurônico é um polissacarídeo encontrado naturalmente nos tecidos conjuntivos de mamíferos (pele, cartilagem, osso e fluido sinovial), de consistência gelatinosa, alta viscoelasticidade e alto grau de hidratação devido suas características estruturais⁵. Esse material foi descrito pela primeira vez em 1934, por Meyer e Palmer⁶, durante a análise do humor vítreo bovino, que em seu estado natural é um ótimo preenchedor, porém apresenta meia-vida curta. Após alterações químicas mínimas (cross-linking), foi possível criar um material tolerado pelo sistema imune, não reativo e com maior longevidade. Duas técnicas foram desenvolvidas para comercialização do produto: fermentação bacteriana ou extração da crista do galo. Por razões óbvias de produção em larga escala, a primeira técnica é a mais utilizada atualmente.

Desde a aprovação da FDA em 2003, o AH se tornou o preenchimento mais utilizado no mundo devido às suas propriedades, como biocompatibilidade e reversibilidade. Segundo a Sociedade Americana de Cirurgia Plástica, em 2014, o preenchimento de tecido moles aumentou 253% quando em relação ao ano de 2000, sendo que o AH responde por 78,3% de todos os preenchimentos injetáveis.

MÉTODOS

Realizado uma pesquisa extensa na base de dados da MEDLINE, Cochrane e PubMed no período entre janeiro de 2003 e janeiro de 2018. As palavras chaves utilizadas foram “dermal fillers”, “vascular complications”, “acid hyaluronic” e “hyaluronidase”. Inicialmente foram selecionados 49 artigos.

Os critérios de inclusão foram:

- Ano entre 2003-2018;

- Ensaios clínicos e estudo de caso;

- Preenchimento com ácido hialurônico em face;

- Complicações vasculares;

- Tratamento com hialuronidase.

Os critérios de exclusão:

- Relatos de caso;

- Preenchimento com outros materiais além do ácido hialurônico;

- Foco em outras complicações.

- O resultado foram 19 artigos.

DISCUSSÃO

Apesar de infrequentes⁷, podem ocorrer efeitos adversos relacionados ao uso de injeções de ácido hialurônico. Aperfeiçoar a técnica de infiltração, bem como reconhecer precocemente as complicações e dominar o manejo são fundamentais para todos os cirurgiões que trabalham com AH.

As complicações do preenchimento utilizando ácido hialurônico podem ser divididas entre precoces e tardias, de acordo com o seu tempo de surgimento. Aquelas que são classificadas como precoce aparecem num período de horas a dias, e dentre elas, as mais comuns são o edema, dor, hiperemia e equimose⁸. Essas reações normalmente são autolimitadas e não requerem grandes intervenções. Por outro lado, uma complicação precoce menos comum, porém mais temida, são as vasculares que podem resultar em necrose tecidual e perda de visão. Essas requerem maior atenção e acompanhamento, devido ao alto potencial de sequelas⁹. Dentre as complicações tardias, merecem destaque os biofilmes, granulomas, despigmentações e cicatrizes. (Quadro 3)

Quadro 3 - Complicações relacionadas ao uso do ácido hialurônico.

A obstrução venosa é incomum, mas pode ser vista em alguns casos onde já se tem algum grau de oclusão¹⁰. Pode ocorrer quando há infiltração de um grande volume de material em topografias com significativa tensão, onde o tecido está restrito, com ausência da elasticidade habitual, como em cicatrizes. A injeção acidental intravenosa pode não apresentar repercussão, passando muitas vezes despercebida. Em contrapartida, a injeção de material intra-arterial pode resultar em obstrução de fluxo, levando à hipóxia de determinado território e isquemia tecidual¹¹.

Os sinais da oclusão vascular são imediatos e habitualmente seguem uma ordem, onde o tecido inicialmente fica pálido, seguido de livedo reticular, que progride para isquemia. Se não houver intervenção, formam-se bolhas, úlceras e necrose tecidual (Quadro 4). A complicação mais temida relacionada à obstrução vascular é a perda da visão, isso pode ocorrer quando há oclusão da artéria oftálmica ou retiniana, por via retrógrada de fluxo de material injetado na área supraorbital. Tal fato está associado ao influxo de um grande volume a uma pressão exagerada de infusão. Os sintomas são imediatos e incluem dor ocular e distúrbio visual. A necrose tecidual ocorre mais nas chamadas zona de risco, que são o nariz e principalmente na glabela. A glabela é uma região suprida por artérias provenientes da supra troclear, que percorrem um trajeto medial às sobrancelhas e devido a esse curso anatômico, sugere-se que ocorra maior injeção intra-arterial inadvertida¹². A topografia alar do nariz é vascularizada por ramos terminais da artéria angular, um sítio pobre em ramos colaterais, sendo, portanto, uma área comum de necrose tecidual. A maioria dos casos reportados na literatura ocorreram na Ásia, onde há alta prevalência de preenchimento em zonas faciais de risco¹³.

Quadro 4 - Sinais das complicações x tempo.

A primeira estratégia contra as complicações vasculares do uso de ácido hialurônico é a prevenção. É fundamental que o médico domine a anatomia vascular da topografia onde irá infiltrar o material. Durante a entrevista é fundamental que sejam questionados procedimentos faciais prévios. A maior parte da face é suprida por ramos da carótida externa, com exceção da testa, parte central entre os olhos e parte superior do nariz, que são supridas pela artéria oftálmica, ramo da carótida interna. As artérias envolvidas em complicações na glabela e na testa são a supratroclear e a supraorbital e ambas podem levar a complicações oculares. A artéria supra troclear é constante na maioria dos casos, variando sua posição em no máximo 5mm. Inicia profunda na parte superomedial da órbita e se torna subcutânea 15 a 25mm do rebordo supraorbital à medida que se desloca superiormente. A artéria supraorbital aparece na borda supraorbital, na vertical da pupila, tornando-se subcutânea 15 a 20mm acima do rebordo orbital, seguindo em direção à testa. Preenchimentos da região nasal devem ser realizados no plano supraperiosteal profundo, abaixo do SMAS, evitando assim a rede venosa anastomótica.

O uso de cânulas para injeção profunda é outra recomendação, uma vez que é menos provável que uma cânula fina de ponta cega penetre em uma artéria quando comparado à agulha. É prudente sempre aspirar antes de infiltrar o material, bem como injetar lentamente executando movimento de retirada da agulha. Evitar a infiltração de um volume muito grande (<0,1mL) de material a uma pressão exagerada, utilizando seringas menores para o controle do fluxo, visando livrar-se de uma possível reversão de fluxo e embolia retrógrada¹⁴.

Mesmo após estratégias de prevenção podem ocorrer complicações vasculares que devem ser tratadas imediatamente. A hialuronidase é uma enzima mucolítica capaz de degradar o ácido hialurônico tanto na sua forma natural quanto cross-linked. Ela hidrolisa o ácido hialurônico, rompendo suas ligações e gerando aumento da permeabilidade na pele e tecido conectivo. Sua meia-vida sérica é de aproximadamente dois minutos, sendo inativada durante sua passagem pelo fígado e rins¹⁵. No entanto, seu efeito no tecido subcutâneo é imediato, com longa duração, variando de 24 a 48h.

Em 2007, Hirsch¹⁶ et al., descreveram o primeiro caso de oclusão vasculares por preenchimento com AH revertido com sucesso após o uso da enzima. Em 2014, DeLorenzi¹⁷ desenvolveu estudo in vitro para avaliar se a hialuronidase é capaz de atravessar a parede intacta da artéria facial humana para hidrolisar o preenchimento de AH por meio de pequenos segmentos da artéria facial humana, que foram preenchidos com ácido hialurônico monofásico, adquirindo o aspecto de “salsichas”. Em seguida, foram imersos em 300UI de hialuronidase (manipulada) ou em solução salina (controle). Apenas as amostras imersas na hialuronidase apresentaram degradação do preenchedor, ao fim de 4 e 24 horas. Logo, o resulto foi de que a enzima é capaz de hidrolisar o AH mesmo com a parede do vaso intacta.

Atualmente, o tratamento para acidentes vasculares com o uso de ácido hialurônico é o uso da enzima em toda extensão da lesão, porém não há na literatura quanto a uma padronização da dose. Em 2007, Soparkar et al.¹⁸, utilizou 375UI de hialuronidase para dissolver um preenchimento de ácido hialurônico na face de um paciente e, na opinião do autor, a dose recomendada varia de 150 a 200UI de hialuronidase para cada 1ml de ácido hialurônico a ser removido. Em 2014, Rao et al.¹⁹, expuseram quatro tipos de preenchedores de AH a variadas concentrações de hialuronidase in vitro e concluíram que a reação enzimática é tempo e dose dependente. A literatura recomenda o tratamento precoce, demonstrando diminuição considerável da sua eficácia após 24h do preenchimento²⁰, podendo chegar a 50%.

Sentimos a necessidade de termos em nosso serviço um protocolo de tratamento destas possíveis complicações, além de se adotar criteriosamente os conhecimentos preventivos citados. À luz das evidências científicas atuais, nos propusemos a um protocolo de tratamento das eventuais complicações vasculares:

Ao primeiro sinal de comprometimento vascular durante o uso de ácido hialurônico o procedimento deve ser interrompido. Mesmo com seu uso off-label para tal finalidade, a ACE GROUP, em 2018²¹, recomenda a infiltração imediata de hialuronidase a fim de prevenir a evolução para isquemia tecidual e necrose, uma vez que estudos corroboram melhores resultados com o uso precoce da enzima²² (preferencialmente nas primeiras 4 horas).

A literatura enfatiza que muito mais importante que uma dosagem absoluta do produto é evitar a subdose, uma vez que a progressão da complicação pode levar a casos graves, com sequelas irreparáveis²³. Altas doses (450-1500UI) devem ser infiltradas em toda área afetada²⁴, seguido de massagem local no intuito de dissipar a obstrução.

No Brasil, temos Hyalozima^® 2000utr (Apsen), que deve ser reconstituída em 5mL de diluente que acompanha o produto, resultando em 400U por mL. Inicialmente é aspirado 1mL e após antissepsia e assepsia adequada, deve-se infiltrar pontos de 0,1mL por toda extensão da área acometida, com agulhas de calibre entre 27G e 30G, com um espaçamento de 3 a 4cm entre os pontos. A aplicação deve ser repetida após 60 minutos, se não houver melhora do quadro inicial, podendo ser realizada por até 4 vezes²⁵. O produto deve ser mantido resfriado entre 2-8 graus para garantir sua estabilidade e após aberto deve-se desprezar o restante.

Há relatos de reações alérgicas à enzima, portanto os pacientes devem ser observados por pelo menos 60 minutos após a aplicação de hialuronidase²¹ e devido à sua propagação não deve ser infiltrada em áreas onde fora aplicado toxina botulínica nas últimas 48h.

O paciente deve ser reavaliado diariamente em busca de sinais de melhora ou regressão da congestão vascular. A medicina hiperbárica pode ser útil, uma vez que atua carreando oxigênio para os tecidos e vem sendo cada vez mais utilizado para tratamento de isquemias que evoluíram para necrose^26,27.

O acompanhamento do paciente envolve cuidados rotineiros com a ferida, desbridamento se necessário e vigilância quanto infecções secundárias. Pacientes diagnosticados precocemente, geralmente evoluem satisfatoriamente, bem como aqueles com atraso de diagnóstico e conduta estão associados à maiores complicações, exigindo muitas semanas de cuidados com as feridas, resultando em diferentes graus de cicatrizes¹².

CONCLUSÃO

Apesar de pouco comuns, as complicações relacionadas ao uso de ácido hialurônico podem ser graves e irreversíveis. Dentre as complicações, as mais temidas são as vasculares, isso visto seu potencial de levar a sequelas irreversíveis. Portanto, todo cirurgião que trabalha com preenchimento facial e ácido hialurônico deve ter em mãos um protocolo de tratamento e as medicações ao alcance.