Condutas e intercorrências na reconstrução de grandes defeitos do couro cabeludo
Protocols and complications in the reconstruction of major scalp defects

INTRODUÇÃO

A tábua externa da calvária recebe sua nutrição através do periósteo. Extensas deformidades do couro cabeludo, por trauma ou neoplasias, podem colocar em risco a vitalidade dos ossos da calota craniana, a dura-máter e o encéfalo subjacente. O tecido conjuntivo frouxo, entre a gálea aponeurótica/músculo epicrânio e o periósteo, favorece a disseminação intracraniana de metástases, trombos e infecções¹.

Grandes defeitos do couro cabeludo são um grande desafio para a reconstrução e na ausência de periósteo inviabilizam o emprego de enxertos de pele. A decorticação da tábua externa para enxertia de pele sobre a díploe oferece resultados esteticamente pobres, frágeis e susceptíveis a malignização. Romero et al., em 2018², publicou algoritmo, recomendando microcirurgia para defeitos maiores que 5cm. A microcirurgia vascular oferece os melhores resultados no reparo de grandes deformidades do couro cabeludo³, requerendo, no entanto, equipe e recursos adequados. Souza, em 2012⁴, empregou retalhos locais, destacando a importância dos vasos temporais superficiais na viabilidade desses retalhos.

RELATOS DOS CASOS

CASO 1

Paciente masculino com 69 anos, hipertenso, diabético e transplantado renal há 17 anos, fazendo uso contínuo de imunossupressores. Teve ceratoses actínicas em face, couro cabeludo e membros, tratadas com crioterapia e Fluoracil. Em 2015, teve extenso carcinoma espinocelular (CEC) moderadamente diferenciado, com invasão muscular no dorso do nariz, sendo submetido à excisão e retalho médio frontal. Apresentou nas regiões parietais, múltiplos e recorrentes carcinomas espinocelulares (CEC), tipo moderadamente diferenciado multifocal (Figura 1).

Figura 1 - A: (Caso 1) Carcinomas espinocelulares recidivantes em transplantado renal, e deformidade após a excisão. B: (Caso 1) Transoperatório evidenciando o retalho anterior e pós-operatório com epidermólise distal. C: (Caso 1) Aspecto pós-operatório tardio.

Figura 1 - A: (Caso 1) Carcinomas espinocelulares recidivantes em transplantado renal, e deformidade após a excisão. B: (Caso 1) Transoperatório evidenciando o retalho anterior e pós-operatório com epidermólise distal. C: (Caso 1) Aspecto pós-operatório tardio.

CASO 2

Paciente masculino de 68 anos, branco, diabético, portador de artrite reumatoide, fazendo uso contínuo de corticoide e Metotrexato. Com múltiplas ceratoses actínicas em couro cabeludo calvo, foi tratado inicialmente com crioterapia. Após 4 anos, retornou com lesão ulcerada recente; de rápido crescimento; infiltrada; vegetante e dolorosa, em região frontoparietal de couro cabeludo, medindo 4,5x4,0x1,5cm. A biópsia revelou CEC, bem diferenciado, ulcerado e invasor até a hipoderme (Figura 2).

Figura 2 - A: (Caso 2) Carcinoma espinocelular vegetante em paciente sob imunossupressão e deformidade após a excisão. B: (Caso 2) Aspecto transoperatório: rotação de retalhos e aspecto final. C: (Caso 2) Aspecto pós-operatório tardio.

Figura 2 - A: (Caso 2) Carcinoma espinocelular vegetante em paciente sob imunossupressão e deformidade após a excisão. B: (Caso 2) Aspecto transoperatório: rotação de retalhos e aspecto final. C: (Caso 2) Aspecto pós-operatório tardio.

CASO 3

Paciente com 68 anos, transplantado hepático há 9 anos, fazendo uso contínuo de imunossupressores. Apresentou extensa lesão vegetante em região parieto-occipital esquerda. A biópsia revelou CEC exofítico (Figura 3).

Figura 3 - (Caso 3) Carcinoma espinocelular em transplantado hepático: lesão inicial, deformidade após a excisão, rotação de retalhos e aspecto final.

Figura 3 - (Caso 3) Carcinoma espinocelular em transplantado hepático: lesão inicial, deformidade após a excisão, rotação de retalhos e aspecto final.

CASO 4

Paciente masculino, adulto, havia sofrido traumatismo cranioencefálico há 7 anos, por agressão a machado. Foi operado quatro vezes em Serviços de Neurocirurgia. Por mais de uma vez, foi realizada cranioplastia com acrílico autopolimerizável, seguida de infecção subsequente e osteomielite frontoparietal, requerendo retirada do implante e novo desbridamento ósseo (Figura 4).

Figura 4 - (Caso 4) Sequela de trauma cranioencefálico: perda óssea frontoparietal com enxerto de pele sobre a dura-máter e fístula. Expansão tissular, cranioplastia, pós-operatório imediato e tardio.

Figura 4 - (Caso 4) Sequela de trauma cranioencefálico: perda óssea frontoparietal com enxerto de pele sobre a dura-máter e fístula. Expansão tissular, cranioplastia, pós-operatório imediato e tardio.

Recebeu, ainda em outro serviço, enxerto de pele parcial colocado diretamente sobre a dura-máter remanescente e o retalho de gálea, presumivelmente realizado. Os exames iniciais, revelaram defeito frontoparietal, clamps subdurais, e importante fístula drenando material seroso sobre a massa encefálica precariamente protegida pelo enxerto. Teve episódios convulsivos, após sofrer pequenos traumas na região do enxerto, particularmente durante o trabalho como mecânico de automóveis.

DISCUSSÃO

A pouca elasticidade, a espessura da pele e tecido subcutâneo, e a presença de gálea aponeurótica espessa, em uma superfície convexa, fazem a reconstrução dos grandes defeitos do couro cabeludo, uma tarefa desafiadora. Pelas abundantes anastomoses entre os vasos temporais; supraorbitais; supratrocleares; auriculares posteriores e occipitais; retalhos do couro cabeludo com apenas um pequeno pedículo geralmente sobrevivem, e grandes retalhos se recuperam sem intercorrências^5,6.

A maioria dos casos de CEC publicados, ocorre na cabeça e pescoço, e 8,3% a 25,2% destes no couro cabeludo. O grande número atual de pacientes transplantados com maior longevidade requer atenção, pois os imunossupressores concorrem para o aparecimento de neoplasias cutâneas.

A recomendação clínica para a margem da excisão do CEC é de 4mm para os de baixo risco e de 6mm para os de alto risco⁷. Empregamos cerca de 10mm de margem orientada pela patologia, retirando frequentemente o periósteo.

No caso 1, as recidivas locais e a coalescência de lesões pré-malignas, solicitaram uma excisão ampliada. O extenso defeito (16x16cm), indicaria um retalho livre microcirúrgico, mas o uso crônico de imunossupressores, o diabetes e a hipertensão elevariam o risco de comprometer um rim transplantado há 17 anos, com uma cirurgia mais longa. Empregamos para a reconstrução, dois retalhos temporo-parieto-occipitais de rotação. O primeiro, com pedículo na região temporal direita, rodado para cobrir a porção mais anterior do defeito. O segundo, inferior e mais longo, com pedículo na região temporal esquerda, para ocluir a porção mais posterior. O defeito occipital secundário, com periósteo integro, recebeu um enxerto de pele total inguinal. No pós-operatório ocorreu epidermólise e necrose superficial na borda distal do primeiro retalho. Tratadas por desbridamento com hialuronidase e limpeza ambulatorial, depois curativos com Rifocina e finalmente curativos oclusivos coloidais, apresentou excelente resultado.

O uso crônico de Metotrexato em pacientes com artrite reumatoide severa, provoca imunossupressão (caso 2). Após excisão da lesão, dois retalhos randomizados foram empregados: um maior e mais longo à direita com pedículo occipital; e um menor à esquerda com pedículo temporal.

Ocorreu sofrimento distal no retalho à direita, levando à exposição óssea e desnível. Com anestesia local, um pequeno retalho de gálea adjacente foi rodado e suturado sobre o osso exposto. Empregando curativos oclusivos hidrocoloidais, a epitelização a partir da gálea reparou completamente o defeito. Este caso ilustra a maior segurança do retalho pediculado nos vasos temporais e o alto poder de epitelização da gálea.

O caso 3, paciente transplantado hepático, recebeu tratamento cirúrgico semelhante ao do caso 2, mas o retalho direito de pedículo occipital foi mais curto e cursou sem qualquer intercorrência.

No caso 4, cicatrizes temporal, frontal e occipital limitaram o emprego de retalhos. Na indisponibilidade de recursos microcirúrgicos em um hospital público local na década de 80, a expansão tecidual foi a opção encontrada. Preconizada por Sasaki, em 1985⁸; Anger, em 1988⁹; e outros¹⁰, foi sucedida por cranioplastia Korloff et al., 1973¹¹, e algumas osteossínteses com fios de aço. Apesar da extrusão de uma síntese e pequeno fragmento ósseo, evoluiu sem recidiva da fístula, com proteção adequada ao cérebro e excelente resultado estético. Este caso ilustra a aplicação de um retalho de avanço expandido, na inviabilidade dos retalhos temporais.

CONCLUSÃO

A experiência adquirida no tratamento cirúrgico destes complexos e infrequentes casos, indica preferencialmente grandes retalhos fasciocutâneos ao acaso com pedículos temporais, na reconstrução de grandes defeitos do couro cabeludo, alternativamente à microcirurgia. A ocorrência de sofrimento isquêmico distal nestes retalhos é uma possibilidade, que adequadamente tratada, como nos casos apresentados, leva a excelentes resultados estéticos e funcionais.