Tratamento da ptose mamária através da colocação de implantes de silicone subfascial seguidos de mastopexia em "T" invertido
Treatment of breast ptosis by placing subfascial silicone implants followed by inverted "T" mastopexy

INTRODUÇÃO

A ptose mamária tem como característica principal a frouxidão e o excesso de pele nas mamas, que pode estar associada, na maioria das vezes, à atrofia do conteúdo ou volume mamário. As principais causas de ptose mamária são: a idade, a ação da gravidade, a amamentação e a perda de peso.

A cirurgia que corrige ou trata a ptose mamária é a mastopexia, ela tem como objetivo restaurar a forma das mamas¹. Quando se pensa em restaurar a forma das mamas isto significa não apenas reposicioná-las ou trazê-las para posição “ideal”. Significa também remodelá-la no seu tamanho e consistência, tornando-a mais firme. Ainda nessa mesma oportunidade, item que não deve ser esquecido, é o complexo areolopapilar (CAP)². O CAP deve estar localizado no ápice do “cone” mamário, deve ser reposicionado e adequado em seu tamanho de maneira que fique proporcional ao tamanho da “nova” mama, tornando-a mama mais harmoniosa e jovial em todo seu conjunto. Ou seja, aspectos que devem ser valorizados na mastopexia como um todo para o sucesso da cirurgia são: localização, forma, tamanho, consistência da mama e o posicionamento do CAP.

A avaliação ou quantificação da ptose mamária em categorias ou tipos foi realizada inicialmente pelo francês Regnault, em 1976³, ele propôs sua classificação levando-se em conta o posicionamento do CAP em relação ao sulco submamário (SSM). A ptose poderia ser verdadeira (grau I, II e III), ptose parcial e pseudoptose.

As técnicas de mastopexia na sua maioria derivam das técnicas de redução mamária. Em 1957, Arié⁴ descreveu sua técnica de mamoplastia, que foi modificada por Pitanguy, em 1960⁵, acrescentando a marcação do ponto denominado “A” (também chamado de ponto de Pitanguy). Silveira Neto, em 1976⁶, descreveu o retalho dérmico súpero medial com vasos perfurantes provenientes da artéria mamaria interna.

Nas situações ou casos onde há grande perda do volume mamário, seja por múltiplas gestações e consequente amamentação, ou emagrecimento (no caso de ex-obesos mórbidos), pode-se lançar mão do uso ou auxílio das próteses mamárias de silicone. A primeira descrição na literatura foi feita por Gonzales-Ulloa, em 1960⁷, desde então sugiram muitas variantes sejam submusculares^8,9,10 ou subglandulares^11,12.

Graf et al., em 1999¹³ e 2003¹⁴, fizeram a primeira descrição do plano subfascial para cirurgia de aumento mamário. Ao longo desses quase 20 anos a técnica se popularizou¹⁵-¹⁸ e encontrou seu espaço como uma boa alternativa para a cirurgia estética e também reparadora^19,20 das mamas. Mostrando-se segura e sendo amplamente difundida em nosso meio²¹. Um recente estudo das fáscias da mama (superficial e profunda)²² demonstrou a riqueza de detalhes que envolve a anatomia deste órgão e confirma, dessa forma, o que já havia sido descrito em outras regiões do corpo humano; o conceito de um sistema de fáscias bilaminares. Essas membranas se unem lateralmente e nas periferias de estruturas anatômicas formando zonas de aderência, onde estão vasos, nervos e linfáticos; e se interligam superior e inferiormente através de finos ligamentos.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é descrever a técnica de colocação de implantes mamários de silicone em plano subfascial, seguido de ampla dissecção anterior da fáscia do músculo peitoral maior, separando-a totalmente do restante do parênquima mamário no tratamento de pacientes com ptose mamária e analisar os resultados dos pacientes operados.

MÉTODOS

Durante o período de setembro de 2017 a fevereiro de 2019 foram realizadas 64 mastopexias com cicatriz em “T” invertido (conforme descrito por Pitanguy), associadas à inclusão de implantes mamários de silicone em plano subfascial, bilateralmente, próteses redondas texturizadas de perfil alto cujos volumes variaram de 180ml a 380ml, em pacientes com ptose mamária. Todas as pacientes foram provenientes de clínica privada, todas operadas pelo mesmo cirurgião, sob anestesia peridural torácica, seguindo protocolo de prevenção de tromboembolismo, uso de antibiótico profilático, utilização de dreno de sucção número 4.8, assim como internação por 24h.

Técnica operatória

A paciente foi operada em decúbito dorsal, com inclinação do dorso à 30o, abdução dos membros superiores em 90o, infiltração de solução de soro fisiológico (SF) com adrenalina na proporção de 1:250.000 nas marcas previamente realizadas em pé (posição ortostática).

1. Colocação do implante de silicone

A cirurgia foi iniciada com incisão em pele e tecido celular subcutâneo (TCSC) no sulco submamário (SSM), dissecção subfascial com finalidade de acomodação do implante mamário de silicone previamente escolhido. A loja subfascial se estendeu até o segundo espaço intercostal. Foi realizada hemostasia de vasos sangrantes, irrigação de loja da prótese com solução de 100ml de SF com 1g de cefazolina e 80mg de gentamicina, sendo utilizados 50ml da solução para cada lado (direito e esquerdo), colocação de implante de silicone texturizado Mentor HP e, finalmente, fechamento ou síntese da loja subfascial com fio monofilamentar 3.0 em pontos separados (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Marcação em "T" invertido.

Figura 1 - Marcação em "T" invertido.

Figura 2 - Colocação do implante de silicone (prótese).

Figura 2 - Colocação do implante de silicone (prótese).

2. Mastopexia

Na sequência, iniciou-se a mastopexia propriamente dita, com incisão em pele e TCSC sobre as marcas feitas com azul de metileno até a fáscia do músculo peitoral maior, removendo o tecido mamário no polo inferior da mama. Ao se encontrar a aponeurose, evita-se incisá-la ou lesá-la, mantendo-a intacta, parte-se então para a dissecção superiormente e lateralmente, de maneira ampla, liberando todo tecido mamário da fáscia, mas mantendo essa aderida em sua periferia ao músculo peitoral maior. Realiza-se depois a desepitelização periareolar (manobra de Schwartzmann) entre os pontos “ABC” de Pitanguy (Figuras 3, 4, 5, 6, 7 e 8), seguido da ascensão do CAP (Figura 9) através da manobra de Silveira Neto⁶ (pedículo dérmico medial). O passo seguinte é a remoção do tecido excedente, seguido de aproximação das colunas medial e lateral com fio nylon 3.0 em pontos separados, “montando-se” a mama (Figuras 10 e 11), colocação de dreno de sucção, sutura subdérmica com fio monofilamentar 4.0 em pontos separados e sutura intradérmica com fio monofilamentar 5.0 (Figura 12).

Figura 3 - Manobra de Schwartzmann.

Figura 3 - Manobra de Schwartzmann.

Figura 4 - Ressecção de tecido em polo inferior da mama acessando até a fáscia do músculo peitoral maior.

Figura 4 - Ressecção de tecido em polo inferior da mama acessando até a fáscia do músculo peitoral maior.

Figura 5 - Completa dissecção da fáscia.

Figura 5 - Completa dissecção da fáscia.

Figura 6 - Visão mais próxima onde se observa fáscia.

Figura 6 - Visão mais próxima onde se observa fáscia.

Figura 7 - Tecido mamário tracionado superiormente.

Figura 7 - Tecido mamário tracionado superiormente.

Figura 8 - Visão lateral

Figura 8 - Visão lateral

Figura 9 - Manobra de Silveira Neto6.

Figura 9 - Manobra de Silveira Neto6.

Figura 10 - "Montagem" da mama através da aproximação dos pilares lateral e medial.

Figura 10 - "Montagem" da mama através da aproximação dos pilares lateral e medial.

Figura 11 - Posicionamento do CAM no "cone" mamário.

Figura 11 - Posicionamento do CAM no "cone" mamário.

Figura 12 - Sutura realizada nas cicatrizes vertical e horizontal.

Figura 12 - Sutura realizada nas cicatrizes vertical e horizontal.

RESULTADOS

A média de idade das 64 pacientes incluídas neste estudo foi de 34 anos, sendo que variou de 19 a 55 anos. Quarenta pacientes apresentavam ptose grau 2 da Classificação de Regnault e vinte quatro apresentavam ptose grau 3. O tempo de seguimento pós-operatório foi de 1 a 18 meses, sendo que 41 pacientes tiveram seguimento maior que 6 meses (Figuras 13 e 14) e 23 delas com seguimento menor que 6 meses.

Figura 13 - Pós-operatório de 1 ano, prótese com volume de 180ml.

Figura 13 - Pós-operatório de 1 ano, prótese com volume de 180ml.

Figura 14 - Pós-operatório de 6 meses, prótese com volume de 380ml.

Figura 14 - Pós-operatório de 6 meses, prótese com volume de 380ml.

As principais complicações foram: 3 casos (4,6%) de flacidez residual de pele no seguimento de 8 meses; dois casos (3,1%) de cicatrizes inestéticas (1 hipercrômica e 1 hipertrófica); um caso (1,5%) de necrose parcial do CAP seguido de deiscência parcial de sutura (Tabela 1). Nenhum caso de infecção ou seroma. A paciente que apresentou necrose de 75% do CAP era um dos casos de ptose grau 3 e tabagista.

Tabela 1 - Complicações pós-operatórias.

DISCUSSÃO

A opção da mastopexia isoladamente sem a introdução de implante mamário de silicone frequentemente não traz total satisfação estética para o paciente e para o cirurgião²³. Há queixas no pós-operatório tardio de menor projeção do polo superior da mama (colo da mama) e também de perda consistência mamária. Buscando resultado mais efetivo os cirurgiões optaram pela mastopexia com prótese em tempo único⁷, as vantagens seriam muitas: melhor forma, projeção, simetria, posicionamento adequado do CAP e, se necessário, aumento do volume²³.

A localização do implante em plano retroglandular tem como benefício principal o fato de ser menos dolorido no pós-operatório imediato, se comparado ao plano retromuscular, e de permitir a distribuição mais uniforme do parênquima mamário sobre o implante de silicone deixando a mama mais harmônica. As desvantagens seriam a cobertura insuficiente do implante, deixando a prótese mais exposta, e a chance de flacidez e pseudoptose no pós-operatório tardio. Pensando nisso, alguns cirurgiões utilizam o plano retromuscular^8,9, que além de ser mais doloroso traz o risco no pós-operatório tardio de ptose glandular sobre o músculo e o implante, determinando o aspecto de “cachoeira” (waterfall deformity).

A partir da descrição por Graf et al., em 1999¹³ e 2003¹⁴, do uso da fáscia do músculo peitoral maior como opção de cobertura do implante e suas vantagens em relação tanto à técnica retromuscular quanto à retroglandular, seu uso se popularizou¹⁵-¹⁸. Foi baseando-se nessa premissa que se escolheu esse plano para a localização e posicionamento dos implantes de silicone nesse estudo.

Alguns outros aspectos diferenciam este estudo, são eles: a colocação do implante é o primeiro passo importante da cirurgia e a via de acesso é através do SSM; há ampla dissecção da fáscia, na sua face anteriormente, separando-a completamente do restante da mama. Quais seriam então as intenções dessas táticas? Quando se opta pela implantação do silicone inicialmente, busca-se evitar a exposição do mesmo por longo período de tempo, pois é um procedimento rápido e seguro, trazendo menos risco de contaminação do mesmo. Alguns autores implantam o silicone no momento da montagem da mama²³ o que expõe a prótese ao ambiente externo por muito mais tempo. A via de acesso através do SSM tem índices de contratura capsular menores que a via areolar¹⁸, provavelmente pela contaminação do implante por bactérias da flora normal dos ductos mamários; a via areolar é a opção de outros autores¹². A ampla desconexão da face anterior da fáscia, isolando o “conjunto” prótese/fáscia (CPF) do restante da mama (parênquima), seja ela glandular e/ou gordurosa, permite facilidade técnica para se montar a mama, aproximando os pilares e realizando as manobras⁶ necessárias para reposicionamento do CAP, por exemplo. A distribuição do parênquima mamário por sobre o CPF se faz de maneira homogênea, sem exposição do silicone (que previamente foi implantado no plano subfascial), e com a praticidade e amplitude de movimentos, pois há desconexão entre o parênquima e os tecidos profundos de fixação (fáscia) da mama. Salienta-se, entretanto, que a fáscia obviamente permanece presa ao músculo peitoral maior em toda a sua periferia, exceto os 3 a 4cm onde foi incisada para colocação do silicone, portanto, é na periferia de estruturas anatômicas que se formam zonas de aderência, onde estão vasos, nervos e linfáticos; e se interligam superior e inferiormente através de finos ligamentos²².

Em relação às complicações, os valores foram semelhantes aos da literatura^21,23, porém este estudo tem tempo de duração bastante curto se comparado aos outros²³. O fato de não ter havido caso algum de contratura capsular se deva talvez não à técnica subfascial em si, mas em razão do curto período de tempo (18 meses), ainda mais se tratando de casos que foram operados há menos de 6 meses. As complicações aqui observadas (1 caso de necrose parcial do CAP, cicatrizes inestéticas e pseudoptose) se referem ao período pós-operatório imediato e recente. Salientando-se que o caso de necrose do CAP foi numa paciente tabagista. A continuidade do estudo é necessária para obtenção de dados mais efetivos e reais em relação, por exemplo, ao índice de contratura capsular, através de casuística maior; e, principalmente, tempo mais longo para análise e comparação com a literatura.

Assim como outros autores¹³-¹⁷, alguns detalhes puderam ser observados em relação ao plano subfascial, são eles: estabilidade do implante, proteção periférica da prótese de silicone tornando-a menos visível e menos palpável seus bordos, pouco sangramento durante a dissecção, pouca dor pós-operatória, menos edema pós-operatório, pois há preservação dos linfáticos, conforme descrito^13,14,22 e, consequentemente, fácil recuperação e retorno mais rápido às atividades diárias.

CONCLUSÃO

O estudo demonstrou que a técnica de colocação de implantes mamários de silicone em plano subfascial, seguida de ampla dissecção anterior da fáscia do músculo peitoral maior, separando-a totalmente do restante do parênquima mamário, foi efetiva no tratamento de pacientes com ptose mamária.