Fenômenos biomecânicos envolvidos nos traumas faciais: uma revisão integrativa
Biomechanical phenomena involved in facial trauma: an integrative review

INTRODUÇÃO

O trauma é definido como um agravo que leva a alter ações na estrutura do indivíduo por causa da troca de energia entre os tecidos e o meio¹. Por causa da sua localização, o esqueleto maxilofacial é comumente acometido por traumas². A epidemiologia varia de acordo com a demografia, geografia e economia do local onde é feito o estudo³. Os acidentes automobilísticos têm sido uma das principais causas de fraturas faciais, além de agressões ou quedas³.

Esses tipos de fraturas podem estar frequentemente associados a lesões concomitantes graves, como lesões cerebrais traumáticas⁴. Essa relação enfatiza a necessidade de realizar um exame físico criterioso, complementando com exames de imagem e hematológicos, pesquisar a história do trauma para garantir que nenhuma lesão seja negligenciada, além da necessidade da avaliação de uma equipe multidisciplinar para o tratamento adequado do paciente⁴.

Entretanto, alguns estudos relatam a diminuição de traumas relacionados a esses fatores em algumas localidades, supõe-se que o aprimoramento de leis de segurança no trânsito e criação de estradas mais seguras, são a razão dessa mudança³.

Dada a complexidade do trauma, o tempo médio de internação é de 7 dias, com o local mais acometido sendo o terço médio da face⁵. Ratificando a importância de conhecer a epidemiologia do trauma maxilofacial é essencial para melhorar a qualidade do atendimento e promover, principalmente, estratégias para sua prevenção².

Estudar sobre a biomecânica do trauma também é importante no momento do diagnóstico e para um tratamento adequado. Entretanto, é difícil gerar um estudo prático e eticamente aceitável para fornecer informações válidas⁶.

Um entendimento adequado da anatomia da região lesionada, juntamente à história do trauma, conhecendo também sobre sua biomecânica, ajuda no momento do planejamento do tratamento⁷.

Desse modo, existem dados carentes na literatura acerca do tema, devido às limitações éticas. Além disso, os estudos existentes que buscam abordar a temática comumente a abordam de maneira fragmentada, focada apenas em uma estrutura óssea. Portanto, o presente estudo foi proposto como uma tentativa de minorar essa lacuna existente na literatura hodierna.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão na literatura hodierna acerca dos fenômenos biomecânicas envolvendo os traumas de face.

METÓDOS

Trata-se de uma revisão integrativa, cuja pergunta norteadora elaborada para o início da busca foi: “Quais os principais fatores que influenciam na cinemática do trauma facial?”.

A busca foi realizada em julho de 2019, na plataforma PubMed, LILACS e Cochrane Library utilizando os descritores presentes na plataforma “descritores em ciência da saúde (DECS)”: “biomechanical phenomena”, “facial injuries” e “fractures, bone”, encontrando assim 321 artigos.

Os critérios de inclusão foram: estudos publicados nos últimos 5 anos, disponíveis integralmente na web, nos idiomas inglês ou português. Após a utilização desses filtros foram encontrados 50 estudos, dos quais, após leitura analítica do título e do resumo disponível na plataforma, foram excluídos 44 estudos.

A maioria desses foram excluídos por abordarem apenas o tratamento cirúrgico, alguns excluídos por tratar-se de revisões de literatura, uma vez que não foram considerados para compor a amostra estudos do tipo revisões e editoriais, e um estudo apresentava o mandarim como idioma, sendo retirado da amostra. Desse modo, foram selecionados seis artigos para compor a amostra da revisão (Quadro 1).

Quadro 1 - Síntese dos artigos publicados nas bases de dados: PubMed, Cochrane Library e LILACS (Fortaleza/CE, 2020).

RESULTADOS

Os artigos selecionados foram organizados em uma tabela de forma que fossem expostos os tópicos considerados pertinentes de cada estudo, tais como: autor e data de publicação, tipo de estudo, sujeitos do estudo, objetivos, idioma e estruturas ósseas acometidas; conforme disposto no Quadro 2.

Quadro 2 - Distribuição de informações dos artigos que compuseram a amostra (Fortaleza/CE, 2020).

No tocante às datas, houve três artigos de 2015 e o mais recente foi de 2018 e outros de 2016 e 2017, assim, obedecendo aos critérios de inclusão, os quais permitem a inclusão de artigos publicados nos últimos 5 anos, sendo que não foram encontrados artigos do ano de 2019.

Nos estudos que compuseram a amostra, a maioria (3/5) utilizaram modelos em 3D para a análise, enquanto os outros estudos utilizaram cadáveres humanos e humanos ainda em vida - quando relatos de caso. Todos os estudos foram publicados em inglês.

Sendo assim, baseando-se na leitura dos artigos, foram divididos em 3 categorias para serem discutidas com maior afinco, sendo elas: local do impacto como determinantes da fratura, influência dos molares para a lesão e importância da clínica para o manejo adequado dos traumas de face.

DISCUSSÃO

Local do impacto como determinantes da fratura

Existem vários fatores que podem predispor aos traumas de face, como: o sexo masculino; idade avançada^8,9; e, prática esportiva, a título de exemplo, esportes como basquete, futebol e beisebol¹⁰. Além desses, é indubitável a influência do local em que ocorreu o impacto para a predisposição a determinadas fraturas, como as evidenciadas pelos estudos que compuseram a amostra abordando fraturas na mandíbula, órbita e processo estiloide.

Mandíbula

No tocante à mandíbula, no estudo de Liu et al., 2018¹¹, abordou-se principalmente duas regiões dessa estrutura óssea, o côndilo da mandíbula e o ângulo. Observando que os impactos na região do mento exerciam maior estresse sob o côndilo, enquanto impactos laterais exerciam maior estresse no côndilo e, em seguida, no ângulo da mandíbula¹¹.

Sendo a mandíbula mais vulnerável aos impactos laterais do que frontais, apresentando resistência ao impacto maior apenas os ossos nasais e zigomático, cujas áreas são mais sensíveis¹².

Além disso, evidenciou-se que nos impactos laterais a maior força de estresse era exercida em estruturas ipsilaterais ao impacto, sendo, portanto, no impacto lateral, o côndilo, seguido pelo ângulo ipsilateral, mais suscetíveis a fraturas¹¹.

Uma das explicações para esse achado, é a capacidade de dissipação do estresse e absorção dele pelas estruturas ósseas mais próximas ao impacto, sendo assim, as estruturas contralaterais ao impacto menos suscetíveis a fraturas¹¹.

Já outro estudo, de Santos et al., em 2014¹³, concordou com o estudo supracitado, no tocante às fraturas de côndilo, cujo impacto exercido sob a região sinfisial e parassinfisial apresentou maior carga, também concordando no que diz respeito ao maior estresse em regiões ipsilaterais.

Outro tipo de fratura de côndilo, é a fratura em guardsman, fratura bilateral dessas estruturas concomitante à fratura da sínfise da mandíbula, sendo frequente o mecanismo de lesão uma queda sem a tentativa de amortecer o impacto com as mãos, como em idosos ou indivíduos após uma síncope¹⁴.

Dentre as direções do impacto, conforme foi evidenciado por Tuchtan et al., em 2015¹⁵, o golpe simulado em uppercut, popularmente chamado de “gancho”, que gera forças maiores do que os impactos frontais e laterais, repercutindo inclusive no osso occipital, com maior prejuízo ao queixo.

Órbita

Outra região que foi abordada nos artigos que compuseram a amostra foi a órbita, havendo principalmente duas apresentações, fraturas de borda e fraturas de globo/assoalho. A primeira referente às fraturas que tendem a ser menores e dispostas anteriormente; já nas de assoalho ocorre o inverso¹⁶.

Supõe-se que a relação da dimensão do tamanho da fratura com a sua disposição no eixo anteroposterior, deva-se à diminuição da espessura dos ossos da órbita, que tendem a diminuir à medida que se voltam póstero-medialmente, conforme demonstrado por Patel et al., em 2017¹⁶.

Além disso, as fraturas de assoalho orbital podem ser divididas em blow-out e blow-in. Sendo a primeira, quando há invaginação dos fragmentos ósseos para dentro do seio maxilar, ocorrendo geralmente em grandes traumas do zigoma ou órbita. Já as blow-in ocorrem quando os fragmentos se voltam para dentro da cavidade ocular, ocorrendo quando há aumento da pressão no seio maxilar, como em uma situação em que o pneu estoura próximo à face do paciente¹⁷.

Existem duas teorias principais para as fraturas de órbitas do tipo blow-out, a teoria hidráulica e de flambagem. A primeira afirma que a pressão hidráulica no globo ocular é transmitida para a parede da órbita, gerando a fratura da órbita¹⁸. Já a teoria de flambagem prega que o impacto direto na borda inferior da órbita, pode causar uma deformação temporária dela sem fraturá-la, contudo, o impacto é transmitido para o assoalho da órbita¹⁸; podendo estar acompanhada de sinais clínicos, como hematoma, edema de pálpebra inferior e irregularidades da borda inferior da órbita¹⁹.

Processo estiloide

Acrescenta-se outra estrutura que foi abordada pelos artigos que compuseram a amostra: o processo estiloide. Elas podem ser divididas em intrínsecas e extrínsecas. A intrínseca é originária dos músculos que se inserem nessa estrutura, podendo ocorrer devido a espasmos, convulsões, risos e tosse excessiva. Já a extrínseca, trata-se de um impacto na estrutura, em situações em que esta já se encontra propensa à fratura, ou ainda, na região anterior da mandíbula^20,21.

Influência dos molares para a lesão

Outro estudo relata que durante um impacto lateral, a presença do terceiro molar impactado pode diminuir o risco de fratura no côndilo, entretanto pode aumentar o risco de fratura de ângulo mandibular ipsilateral¹¹.

Sendo, segundo uma metanálise publicada em 2017, o risco de fraturas de ângulo da mandíbula em indivíduos que apresentam terceiros molares, seria quase três vezes maior do que em indivíduos que não apresentam essa dentição²². Informação esta que foi ratificada por Tuchtan et al. (2015)¹⁵, estudo no qual evidenciou que na ausência parcial ou total de dentição apresentava maiores forças de estresse no côndilo. Ademais, no estudo de Brucoli et al., em 2019²³, também foi visto que a completa erupção dos terceiros molares está associada às fraturas condilares.

Quando é citado o impacto frontal, o risco de fratura de côndilo é maior que o de ângulo, independentemente da presença dos terceiros molares¹¹. Outro fator de relevante análise é a impactação do dente, uma vez que dentes totalmente impactados refletem em uma maior tensão na mandíbula, do que aqueles parcialmente impactados¹¹. Embora, no estudo de Brucoli et al. (2019)²³, os dentes parcialmente impactos foram associados à fratura de ângulo. Entretanto, a angulação desses dentes não apresenta diferenças significativas em relação à distribuição de forças na mandíbula quando submetida ao impacto¹¹.

Importância da clínica para o manejo adequado dos traumas de face

Já no que diz respeito à importância da análise clínica, foi evidenciado no estudo de Patel et al. (2017)¹⁶, que apesar da tomografia computadorizada ser essencial para o diagnóstico de fraturas de órbita, é necessário também um exame oftalmológico, pois dentre as 9 fraturas de órbita, a tomografia computadorizada só mostrou 3¹⁶.

No estudo do Rothweiler et al., em 2018²⁴, evidenciaram a importância de uma análise clínica minuciosa, levando em consideração a gravidade da lesão e a idade do paciente, em pessoa politraumatizada. O momento ideal para a cirurgia deve ser individual, tendo em vista a estabilidade do paciente e o edema que poderia prejudicar o resultado cirúrgico.

É indubitável a importância de uma equipe multidisciplinar no tratamento de fraturas faciais, pois são fraturas complexas que podem ter acometimento do sistema nervoso central, podendo requerer a abordagem de um neurocirurgião. Podendo a atuação concomitante do cirurgião bucomaxilofacial com o neurocirurgião ser benéfica durante o tratamento²⁵.

CONCLUSÃO

Em suma, conclui-se que existem vários fatores que podem influenciar na ocorrência do trauma de face, dentre eles estão os fenômenos biomecânicos envolvidos. O presente estudo demonstrou que o local do impacto é um importante preditor do local da ocorrência da fratura, sendo o côndilo da mandíbula um local de maior estresse, principalmente tratando-se de um impacto frontal.

Outro achado evidenciado pelo estudo foi a capacidade dos dentes terceiros molares de poderem influenciar na maior predisposição a determinadas fraturas, dependendo da sua implantação.

Além disso, ratifica-se a importância da clínica e do manejo multidisciplinar dessas lesões, com o fito de que sejam estabelecidos diagnósticos com maior afinco, tratamentos mais eficientes e medidas de prevenção adequadas.