Sistematização de reconstrução da parede abdominal pós-reconstrução com TRAM
Systematization of reconstruction of the abdominal wall after reconstruction with TRAM

INTRODUÇÃO

Apesar do crescente número de opções cirúrgicas para reconstrução da mama, o retalho TRAM (retalho do músculo reto abdominal transverso) manteve-se o método mais utilizado de reconstrução autóloga de mama ao longo dos últimos 30 anos. O uso de tecido abdominal autólogo permite uma aparência natural da reconstrução mamária, proporcionando a sensação do tecido mamário normal, além de melhorar o contorno corporal^1,2.

O TRAM foi descrito pela primeira vez por Holmström, em 2006³, e popularizado por Hartrampf et al., em 1987⁴ e Gandolfo, em 1996⁵. O retalho TRAM permite a reconstrução mamária com tecido análogo, proporcionando aparência e consistência natural e resultados duradouros³.

Existem muitas técnicas diferentes para a criação de retalhos, como os retalhos TRAM unipediculados, bipediculados e microcirúrgicos. No entanto, essas técnicas criam defeitos de vários níveis de gravidade na parede abdominal, sendo a hérnia e o abaulamento abdominal, as complicações tardias mais comuns⁵.

A reconstrução da parede abdominal pode ser realizada em diversos níveis de complexidade, corrigindo discretas perdas de substância tecidual até importantes defeitos de espessura total, com acometimento visceral¹. Dentre as diversas causas de injúria abdominal, destacam-se hérnia incisional, neoplasia, infecção, irradiação e traumatismo⁶.

A reconstrução da parede abdominal no local doador do retalho é um grande desafio, e não há consenso sobre qual é a melhor técnica para elevação ou fechamento do retalho da parede abdominal^7,8.

Existem muitas técnicas relevantes para o fechamento da parede abdominal anterior, como a preservação do músculo reto abdominal e a bainha anterior do reto, e a substituição de estruturas removidas por malhas sintéticas ou enxertos autólogos e retalhos, tentando reduzir a morbidade no local doador^3,5.

OBJETIVOS

Apresentar um método prático de sistematização de reconstrução da parede abdominal, visando diminuir a morbidade em pacientes submetidos à reconstrução de mama com TRAM.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo sobre a técnica cirúrgica de reconstrução de parede abdominal após reconstrução mamaria com TRAM com uso de tela de polipropileno. Esta sistematização é realizada nas reconstruções da parede abdominal em pacientes da cirurgia plástica no Hospital Regional de Sobradinho, Distrito Federal. O trabalho não expõe dados de pacientes, apenas imagens ilustrativas para descrição de técnica, seguindo os critérios de Helsinque

RESULTADOS

Técnica

Após realizada a confecção do retalho transverso do músculo reto abdominal e sua transposição para reconstrução mamária, surge um defeito importante no que se refere à parede abdominal. Ao levantar o retalho, deixa-se no local uma parede delgada com fragilidade e com grande potencial em evoluir com abaulamento ou mesmo hérnias abdominais (Figura 1).

Figura 1 - Defeito na parede abdominal após levantar musculatura do reto abdominal.

Figura 1 - Defeito na parede abdominal após levantar musculatura do reto abdominal.

Para impedir complicações, como abaulamento e hérnias, realizamos a reconstrução da parede abdominal com uso de tela de polipropileno. A aproximação das aponeuroses dos retos com nylon 2.0 pontos em X, é realizada naqueles pacientes em que existe possibilidade, aumentando ainda mais o reforço do abdome (Figura 2).

Figura 2 - Aproximação das aponeuroses dos retos abdominais.

Figura 2 - Aproximação das aponeuroses dos retos abdominais.

Para facilitar a esquematização, utilizamos as simbologias a seguir:

• A: extremidade inferior, púbis;

• B1 e B2: extremidades laterais, espinhas ilíacas anterossuperiores;

• C: extremidade superior, altura de aproximadamente 5cm acima da cicatriz umbilical;

• D: ponto central entre as espinhas ilíacas anterossuperiores.

Inicialmente posicionamos a tela íntegra sobre o defeito abdominal e fixamos o ponto A com 2 pontos paralelos com nylon 2.0, deixando os fios sem serem cortados. Em seguida, é realizada a fixação da tela no ponto C com dois pontos paralelos com nylon 2.0, deixando os fios sem serem cortados. É realizada então a fixação com nylon 2.0 nos pontos B1 e B2, com o detalhe em passar a agulha na tela 2cm mediais aos pontos B1 e B2, onde serão fixados, para causar tração sobre a tela, deixando a mesma tensa e totalmente esticada. Em seguida, o excedente da tela é cortado, deixando apenas a porção dentro das áreas fixadas, formando uma imagem em losango (Figura 3).

Figura 3 - Fixação inicial da tela.

Figura 3 - Fixação inicial da tela.

Após a realização dos pontos cardinais da tela, utilizamos então os mesmos fios, já amarrados, para realizar a fixação das bordas e meio da tela. Utilizando o fio de fixação do ponto A, são realizados pontos contínuos na margem inferior da tela, numa altura de 2cm acima dos ligamentos inguinais, até os pontos B1 e B2 e continua até o ponto D, onde então serão amarrados. Os fios dos pontos B1 e B2 são utilizados para realizar as suturas continuas nas bordas superiores da tela até o ponto C e em seguida são realizadas as suturas continuas nas bissetrizes dos triângulos formados pelos pontos B1, B2 e C, e então amarrados. Com os fios do ponto C, são feitas suturas até o ponto D de forma paralela e então amarrados (Figura 4).

Figura 4 - Aspecto final da tela sobre o defeito abdominal.

Figura 4 - Aspecto final da tela sobre o defeito abdominal.

Em casos cuja fáscia do músculo reto abdominal não pode ser suturada ou em que o defeito abdominal é de grande área, seja por falta de fáscia durante o levantamento do retalho muscular ou por hérnias ventrais volumosas, deve ser colocada outra camada de tela para que se possa garantir o fechamento do feito abdominal. Nesses casos, a colocação de tela em plano duplo é o recomendado para evitar recidivas de hérnias ou aparecimento das mesmas.

Após a fixação da tela com a técnica descrita acima, teremos uma parede abdominal coberta com uma tela de polipropileno, totalmente fixa e bem adaptada (Figura 5).

Figura 5 - A. Foto do defeito após levantamento do retalho; B. Foto após aproximação das aponeuroses; C. Foto após colocação da tela.

Figura 5 - A. Foto do defeito após levantamento do retalho; B. Foto após aproximação das aponeuroses; C. Foto após colocação da tela.

DISCUSSÃO

O reto abdominal tem origem anteriormente às faces anteriores da quinta à sétima cartilagens costais e processo xifoide, se inserindo ao púbis. Se caracteriza por ser um músculo longo e segmentado. Sua irrigação é classificada como tipo III de Mathes e Nahai (artéria epigástrica superior e inferior), possuindo entre seis e dez perfurantes cutâneas; sendo muito usado em reconstruções de mamas, como o retalho miocutâneo transversal (TRAM)^7-9.

As hérnias, principal etiologia de defeitos de parede abdominal na literatura mundial, possuem uma grande variedade de tratamentos disponíveis. A principal modalidade para defeitos herniários pequenos seria a síntese primária; nos defeitos moderados a grandes, pode-se associar a colocação de tela aloplástico¹⁰. Segundo a literatura, a incidência de hérnias e abaulamentos após reconstrução mamária com TRAM atinge cerca de 10% com o emprego de tela inabsorvível¹¹.

Uma preocupação importante entre os cirurgiões plásticos que utilizam o TRAM em reconstruções mamárias de rotina, é a competência da parede abdominal no pós-operatório. Baixas taxas de hérnias ou abaulamentos, estabilidade abdominal e pouca flacidez são as expectativas atuais mais importantes para o fechamento abdominal de sucesso⁹. Durante a reconstrução com TRAM, um defeito segmentário no músculo reto abdominal é deixado e expõe a região localizada abaixo da linha arqueada de Douglas, que se caracteriza por ser frágil por não possuir revestimento aponeurótico. O não fechamento ou a reconstrução incorreta pode levar a um grande risco de aparecimento de hérnia abdominal ou abaulamento no local do defeito.

Hartrampf et al., em 1987⁴, relataram em uma revisão de casos, complicações relacionadas ao fechamento da parede abdominal sem o uso de telas, em cirurgias com realização de TRAM, e notaram que esse número estava associado ao progressivo aperfeiçoamento da técnica cirúrgica⁸. Outros autores como Suominen, em 1996¹² e Lallement, em 1994¹³, mostraram em seAFus estudos que o percentual de hérnias e abaulamentos da região abdominal após o TRAM, com fechamento primário do sítio doador, era de respectivamente 12,5 a 20% e 20 a 44%10,12, não conseguindo reproduzir os mesmos resultados publicados por Hartrampf, em 1987⁴.

Kroll e Marchi, em 1992¹⁴, demonstraram um decréscimo de 35% de complicações relacionadas a hérnias e abaulamentos com fechamento primário do sítio abdominal, para 6% após a introdução do uso rotineiro de telas de Marlex com dois planos de sutura^10,4,14, o que foi reafirmado logo a seguir por Watterson, em 1995⁷, mostrando decréscimo de 16% para 4% de complicações após o uso de telas de polipropileno^10,12, chegando alguns autores a publicarem estudos que revelaram uma taxa de 1,5% de tais complicações com tela de polipropileno, e 0% com uso de malha de Gore-Tex^5,8,10. Resultados esses também pouco reprodutíveis, segundo a literatura mundial.

As principais metas cirúrgicas devem incluir a restauração da função e integridade da parede musculofascial, obtenção de cobertura cutânea estável de partes moles e otimização estética¹⁵.

Na técnica descrita neste trabalho, realizamos uma sistematização na reconstrução de parede abdominal após reconstrução com TRAM, que se caracteriza por ser de fácil reprodução e aplicabilidade.

CONCLUSÃO

A técnica proposta apresenta grande possibilidade de reprodução, tornando fácil realizar uma sistematização da mesma. Apresenta vantagens em relação às técnicas discutidas, tornando-se uma alternativa importante aos cirurgiões plásticos que fazem reconstrução de mama com TRAM e em grandes defeitos de parede abdominal. A sistematização garante boa fixação da tela e diminui o tempo cirúrgico, promovendo menor exposição e manuseio da tela ao ambiente externo.