Abdominoplastia circunferencial simples e composta: evolução técnica, experiência de 10 anos e análise das complicações
Simple and composite circumferential abdominoplasty: technical evolution, 10-year experience and analysis of complications

INTRODUÇÃO

Após tratamento da obesidade mórbida, o paciente evolui com grande perda ponderal, consequente diminuição da espessura do tecido adiposo (hipoderme), flacidez cutânea e grandes dobras de pele distribuídas em várias áreas do corpo¹. A fascia superficialis, distendida enquanto o paciente era obeso, agora se apresenta frouxa². A pele do paciente pós-bariátrico tem menor capacidade de retração e diminuição da elasticidade, proporcionada principalmente pela menor densidade de fibras colágenas na matriz dérmica3 ou maior proporção de fibras finas quando comparado à quantidade de fibras grossas⁴. Este quadro complexo é definido como dismorfia corporal e, nestas circunstâncias, identificamos pacientes com pequena quantidade de tecido adiposo subcutâneo e grande excedente de pele (Figura 1).

Figura 1 - Exemplos de pacientes após grande emagrecimento.

Figura 1 - Exemplos de pacientes após grande emagrecimento.

A cirurgia plástica visa ressecar os excessos cutâneos, proporcionando contorno corporal mais harmônico e minimizando os transtornos colaterais que acompanham a dismorfia, sendo que, frequentemente, a primeira cirurgia solicitada é a abdominoplastia⁵.

As técnicas de abdominoplastia mais frequentes são aquelas realizadas com incisão transversal (clássica), vertical ou em âncora (“fleur-de-lis”). A abdominoplastia clássica⁶,⁷, quando aplicada àquele paciente que apresenta grandes sobras dermogordurosas, deixa remanescentes cutâneos laterais, os quais são tratados com prolongamento das incisões para os flancos, definindo o que se conhece como flancoplastia⁸.

Como sequência natural da flancoplastia, com a finalidade de melhorar o contorno de toda circunferência do abdome e suspender a região glútea, prolongam-se as incisões até a projeção da coluna, constituindo a abdominoplastia circunferencial (AC)⁹-¹¹, belt lipectomy^12,13 ou abdominoplastia circunferencial simples (ACS)¹⁴. Quando estes pacientes apresentam também acúmulos dermogordurosos no epigástrio e região supra ou peri-umbilical, está indicada a excisão vertical fusiforme associada à incisão transversal, constituindo a abdominoplastia circunferencial composta (ACC), assemelhando-se a uma âncora¹⁴.

OBJETIVOS

Este trabalho tem por objetivo analisar a evolução técnica da abdominoplastia circunferencial simples e composta e suas complicações.

MÉTODOS

Para o presente estudo retrospectivo, foram selecionados 29 pacientes, através dos prontuários médicos, inscritos e acompanhados no Ambulatório de Cirurgia Plástica da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, os quais tinham sido submetidos à abdominoplastia circunferencial, entre 2002 e 2012.

Critérios de inclusão dos pacientes: idade entre 18 e 65 anos, na época da realização da AC; cirurgia realizada entre 1º de junho de 2002 e 31 de dezembro de 2012; e estabilidade do peso corporal por período mínimo de 12 meses.

Critérios de exclusão: emagrecimento através de tratamento clínico; emagrecimento através de outra técnica de cirurgia bariátrica diferente daquela descrita por Capella-Fobi; e associação de outra cirurgia à AC.

O projeto de pesquisa foi apresentado à CAPPesq - Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob registro número 11.819, e aprovado sem restrições. O projeto foi também cadastrado e aprovado junto à Plataforma Brasil da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), do Ministério da Saúde, sob Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) número 26869314.7.0000.0068.

Foram coletados dados dos pacientes como nome, idade, data da realização da cirurgia, altura, peso corporal e índice de massa corpórea (IMC) pré-gastroplastia e pré-cirurgia plástica. Também foram analisados os seguintes itens: tempo de cirurgia, peso da peça cirúrgica ressecada, tempo de internação hospitalar, antibioticoterapia utilizada e complicações associadas.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: A (pacientes operados entre 2002 e 2004) e B (operados entre 2005 e 2012). Mudanças na demarcação cirúrgica e evolução técnica (curva de aprendizado) ocorreram entre os grupos.

As complicações foram divididas em maiores e menores, considerando que, para o tratamento das maiores, foi necessária intervenção cirúrgica, aumento no período de internação hospitalar ou reinternação¹⁵,¹⁶ (Quadro 1).

Quadro 1 - Complicações maiores e menores.

RESULTADOS

A amostra estudada consistiu de 29 pacientes, sendo 28 mulheres (96,5%) e um homem (3,5%). A idade média da amostra foi de 41,17 anos (26-71 anos).

ACS foi realizada em seis pacientes (20,7%), enquanto a ACC foi realizada em 23 pacientes (79,3%) (Figuras 2 e 3).

Figura 2 - Abdominoplastia circunferencial simples (ACS); A-D. Pré-operatório; E-H. Pós-operatório (12 meses).

Figura 2 - Abdominoplastia circunferencial simples (ACS); A-D. Pré-operatório; E-H. Pós-operatório (12 meses).

Figura 3 - Abdominoplastia circunferencial composta (ACC); A-D. Préoperatório; E-H: Pós-operatório (12 meses).

Figura 3 - Abdominoplastia circunferencial composta (ACC); A-D. Préoperatório; E-H: Pós-operatório (12 meses).

A altura média dos pacientes foi 1,62m, com extremos entre 1,49m e 1,78m. Antes da gastroplastia, o peso corporal médio foi de 145,6kg (105-234kg); e o IMC antes da gastroplastia foi de 55,41kg/m2 (39,0-82,9kg/m²). O peso médio antes da cirurgia plástica foi de 77,62kg (51-98kg; e o IMC médio antes da cirurgia plástica foi de 29,56kg/m2 (19,2-37,5kg/m²).

O tempo cirúrgico médio para realização da ACS e ACC foi de 346 minutos, ou seja, 5h46min, variando entre 250 e 480 minutos. O tempo médio de internação hospitalar foi de 4,34 dias (2-15 dias). O peso médio da peça cirúrgica ressecada foi de 4323 g (3100-6356 g).

A antibioticoterapia com cefalosporina de primeira geração, cefalotina ou cefazolina, foi utilizada para todos os pacientes. Eles receberam a primeira dose 30 minutos antes do início da cirurgia e o esquema terapêutico foi mantido por sete dias.

Três pacientes (10,3%) tiveram complicações maiores. Duas pacientes (6,9%) apresentaram anemia sintomática e necessitaram de transfusão sanguínea, pois apresentavam hipotensão postural; uma paciente recebeu seis unidades de concentrados de hemácias e a outra uma unidade. Uma paciente (3,4%) apresentou deiscência da sutura, que necessitou de reinternação hospitalar, desbridamento e ressutura em centro cirúrgico.

Cinco pacientes (17,2%) apresentaram complicações menores. Duas pacientes (6,9%) tiveram pequenas deiscências, que foram tratadas com curativos seriados. Uma paciente (3,4%) teve pequeno sangramento espontâneo, sem necessidade de intervenção cirúrgica; uma paciente (3,4%) necessitou de punções seriadas de seroma em regime ambulatorial; e uma paciente (3,4%) evoluiu com cicatriz hipertrófica na região infraumbilical (Tabela 1).

Tabela 1 - Ocorrência de complicações maiores e menores.

Entre 2002 e 2004 (grupo A), ocorreram seis complicações, sendo duas complicações maiores e quatro menores, correspondendo a 75% do total de complicações. Entre 2005 e 2012 (grupo B), ocorreram duas complicações (25%), sendo uma complicação maior e uma menor.

A análise estatística, realizada através do teste de Fisher, não evidenciou diferença significante entre os dois períodos de tempo, quanto à ocorrência de complicações (p=0,215), conforme Tabela 2.

Tabela 2 - Pacientes com e sem complicações nos dois períodos.

A extensão do teste de Fisher também não evidenciou diferença estatisticamente significante entre as complicações ocorridas entre os dois períodos de tempo, quando divididas em maiores e menores (p=0,444), conforme Tabela 3.

Tabela 3 - Complicações maiores e menores nos dois períodos.

Das 29 pacientes, duas (6,9%) foram reoperadas. Uma paciente (3,4%) foi submetida à reinternação para desbridamento e nova sutura da ferida e a outra (3,4%) foi submetida posteriormente à ressecção da cicatriz hipertrófica para refinamento do resultado.

DISCUSSÃO

Abdominoplastia circunferencial é técnica amplamente utilizada para os pacientes com grande emagrecimento e que apresentam excesso dermogorduroso em abdome anterior, lateral e posterior. Além disso, a ptose da região glútea com necessidade ou não de aumento do volume dos glúteos também é fator primordial na indicação da técnica. Deve-se também quantificar o excesso de pele e tecido adiposo na região epigástrica e a presença ou não da cicatriz proveniente da gastroplastia por via convencional, pois estes serão fatores determinantes da indicação de abdominoplastia circunferencial simples ou composta¹⁷.

A satisfação desses pacientes está diretamente relacionada à extensão corporal tratada, isto é, quanto maior a área com contorno corporal restabelecido, maior será a satisfação do paciente. Por este motivo, a abdominoplastia circunferencial, que trata toda circunferência do abdome e suspende a face lateral das coxas e a região glútea, promove, geralmente, grande satisfação aos pacientes¹⁸,¹⁹.

Vários autores descreveram suas técnicas, associando-as à lipoaspiração e realizando mudanças na demarcação cirúrgica, sempre com a finalidade de posicionar adequadamente a cicatriz posterior⁷,⁸,¹⁰-¹⁴. É importante salientar que o grupo de cirurgia do contorno corporal da divisão de cirurgia plástica e queimaduras do HCFMUSP acompanhou e contribuiu substancialmente neste contexto histórico.

Nos primeiros casos operados - grupo A - a cicatriz posterior era posicionada mais superiormente, na região do dorso. Isto promovia o acinturamento do tronco, porém tornava-se difícil cobrir a cicatriz com os trajes de banho. Nesta época, houve deiscência parcial da cicatriz posterior sobre o cóccix em alguns pacientes, causadas pela tensão excessiva sobre a cicatriz neste ponto, pois as incisões posteriores eram paralelas. Desde então, diminuiu-se a distância entre as linhas de demarcação posterior na área sobre o cóccix. Com isso, essa intercorrência tornou-se pouco frequente (Figura 4).

Figura 4 - Demarcação da área de ressecção posterior da abdominoplastia circunferencial; A. Prévia, com linhas paralelas; B. Atual, mais baixa e com linhas convergentes em direção ao vértice sobre o sulco interglúteo.

Figura 4 - Demarcação da área de ressecção posterior da abdominoplastia circunferencial; A. Prévia, com linhas paralelas; B. Atual, mais baixa e com linhas convergentes em direção ao vértice sobre o sulco interglúteo.

O momento de mudança de decúbito do paciente anestesiado é crítico e deve ser planejado minuciosamente com relação à monitorização, acesso venoso, via aérea e o próprio estado físico do paciente. Deve-se evitar estas mudanças de decúbito em pacientes hipotensos ou hipoidratados, sob risco de desencadear reflexos autonômicos deletérios por alteração da posição dos fluidos corporais com a gravidade²⁰. Por este motivo, opta-se pelo início da cirurgia com o paciente em decúbito ventral horizontal e, após a síntese da região posterior, muda-se para decúbito dorsal horizontal. Com isso, realiza-se apenas uma mudança de decúbito no transoperatório.

Outra evolução técnica importante entre os grupos foi a proscrição do uso de drenos e início dos pontos de adesão ou de tensão progressiva. O uso de drenos é exceção, pois com a fixação dos retalhos à aponeurose tanto da região anterior quanto na posterior, há redução considerável ou eliminação dos espaços mortos²¹-²⁴.

Três pacientes (10,3%) apresentaram complicações maiores - anemia sintomática (n=2) e deiscência de sutura que necessitou desbridamento e ressutura (n=1), incidência compatível com a literatura. Nesta casuística não houve trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou gordurosa, infecção sistêmica ou hematoma com necessidade de intervenção cirúrgica. Cinco pacientes (17,2%) apresentaram complicações menores (pequena deiscência ou sangramento, seroma e cicatriz hipertrófica), incidência também compatível com a encontrada na literatura¹⁵,²⁵-²⁷.

A incidência de complicações foi maior no grupo A (75%), quando comparado ao grupo B (25%). Isto sugere a influência positiva da curva de aprendizado e do entrosamento da equipe cirúrgica, quanto aos cuidados pré, trans e pós-operatórios, apesar de não haver diferença estatisticamente significativa (Tabelas 2 e 3).

A taxa de reoperação foi de 6,9% (n=2), também compatível com a literatura atinente, sendo que uma paciente foi operada para desbridamento e ressutura da ferida operatória e a outra paciente foi operada posteriormente para melhora da cicatriz hipertrófica²⁵,²⁶.

Sabe-se que os pacientes latinos se preocupam com a extensão e posicionamento das cicatrizes. Talvez, por este motivo, a AC não seja tão difundida na América Latina quanto nos países da América do Norte. Ocorreram modificações na demarcação cirúrgica e o treinamento da equipe cirúrgica diminuiu o tempo operatório e minimizou riscos. Mesmo assim, continua sendo considerada uma cirurgia de grande porte²⁸,²⁹.

CONCLUSÃO

Uma importante evolução técnica tem ocorrido na realização da abdominoplastia circunferencial, como melhor posicionamento das incisões, as suturas de adesão e a restrição na indicação do uso de drenos. Na amostra apresentada, a incidência de complicações e as taxas de reoperação foram similares àquelas encontradas na literatura.