INTRODUÇÃO
O peitoral maior é um músculo que recobre a porção superior da parede torácica
anterior e é a primeira opção para reconstrução da parede torácica, especialmente
para defeitos do esterno e tórax anterior. Com base no suprimento sanguíneo
toracoacromial, ele poderá cobrir facilmente os defeitos esternais e da parede
torácica anterior como uma ilha ou retalho de avanço1.
O retalho de músculo peitoral maior vem sendo largamente utilizado desde o final da
década de 70 do século passado, quando foi descrito por Ariyan, em 19792.
Na literatura, não há muitas descrições quanto à utilização desse retalho na
reconstrução para cobertura de material de síntese em região supraclavicular.
OBJETIVO
O objetivo do trabalho é relatar a aplicabilidade parcial do músculo peitoral maior
para cobertura de defeito de osteossíntese de clavícula com exposição de material
de
síntese.
RELATO DE CASO
Paciente masculino, de 20 anos, vítima de queda de moto, apresentou fratura de
clavícula esquerda, evoluindo com dor, limitação de movimento e deformidade em
local
de fratura.
No atendimento inicial realizou procedimento cirúrgico com a equipe da ortopedia,
osteossíntese de clavícula esquerda com uso de placa bloqueada. Após 14 dias evoluiu
com deiscência de ferida operatória e exposição de material de síntese (Figura 1). Realizou-se reabordagem de partes
moles e fechamento de deiscência sem sucesso, com nova exposição de material em
5
dias de pós-operatório (Figura 2).
Figura 1 - Deiscência de ferida operatória e exposição de material de
síntese.
Figura 1 - Deiscência de ferida operatória e exposição de material de
síntese.
Figura 2 - Nova deiscência de ferida operatória após 5 dias do procedimento
cirúrgico.
Figura 2 - Nova deiscência de ferida operatória após 5 dias do procedimento
cirúrgico.
Na avaliação e estudo pré-operatório apresentou um defeito de 6cm de largura e 4cm
de
profundidade, com exposição de material de síntese e ausência de sinais de infecção,
sendo a melhor opção para fechamento a reconstrução com retalho muscular do peitoral
maior.
No intraoperatório, realizamos exposição da porção superior do músculo peitoral maior
pela dissecção (Figura 3). Um retalho de pele é
elevado inferiormente expondo o peitoral maior ao nível do quarto espaço intercostal
e lateralmente em direção à borda do deltoide. As fibras musculares foram divididas
longitudinalmente em direção à origem do músculo e o retalho muscular foi dissecado
do músculo peitoral menor.
Figura 3 - Exposição da porção superior do peitoral maior pela
dissecção.
Figura 3 - Exposição da porção superior do peitoral maior pela
dissecção.
A dissecção medial realizada para as perfurantes vasculares mediais forneceu um
retalho peitoral maior dividido, que pode ser facilmente girado 45º a 60º graus
para
preencher o defeito superiormente (Figura 4).
Figura 4 - Retalho peitoral maior dividido.
Figura 4 - Retalho peitoral maior dividido.
O retalho foi suturado superiormente à fáscia do platisma e medialmente à fáscia
esternal, mantendo uma boa cobertura de material de síntese (Figura 5).
Figura 5 - Retalho suturado superiormente à fáscia platisma e medialmente à
fáscia esternal.
Figura 5 - Retalho suturado superiormente à fáscia platisma e medialmente à
fáscia esternal.
O paciente evoluiu sem intercorrências no pós-operatório, a cobertura foi efetiva,
sem hematomas, com resultado estético satisfatório. Atualmente está em
acompanhamento ambulatorial de pós-operatório tardio, com mobilidade de membro
superior preservada (Figuras 6 e 7).
Figura 6 - Pós-operatório.
Figura 6 - Pós-operatório.
Figura 7 - Pós-operatório.
Figura 7 - Pós-operatório.
DISCUSSÃO
O retalho de músculo peitoral maior é o retalho muscular pediculado mais utilizado
para cobertura de defeitos da região esternal, tórax anterossuperior, intratorácico
e regiões do pescoço3.
A técnica de desenvolvimento do retalho padrão é a mobilização lateral completa do
músculo peitoral maior próximo à sua inserção. Isto proporciona uma grande massa
muscular vascularizada adequada para preencher um defeito significativo, mas resulta
na perda completa da função principal do peitoral.
Em outubro de 1982, Nahai et al.4 descreveram a
técnica que preserva o terço lateral do músculo peitoral maior com o pedículo
vascular dominante e os nervos motores, com o objetivo de reconstrução muscular
de
peitoral maior para fechamento de ferida em esternotomia com preservação de forma
e
função.
Sabe-se que não há morbidade extrema por perda do músculo peitoral maior, pois os
músculos peitoral maior, serrátil anterior e latíssimo dorsal podem substituir
a
função ao trabalhar em conjunto. Entretanto, a perda do músculo peitoral maior
resulta em uma diminuição significativa na força de flexão umeral.
De acordo com a publicação de Zehr et al., em 19995, em ressecções limitadas, a reconstrução pode ser realizada com uma
fração do músculo peitoral maior, sendo utilizada a técnica em dois pacientes,
a
primeira foi após a ressecção de um sarcoma maligno envolvendo a cabeça da clavícula
e, no segundo caso, a ressecção foi necessária para a osteomielite crônica causada
por Staphylococcus aureus em um usuário de drogas intravenosas.
Nenhum déficit funcional foi observado, porque a metade inferior do músculo peitoral
estava preservada. A técnica descrita preserva a função, porque metade do músculo
permanece intacto, assim como podemos observar em nosso relato de caso.
CONCLUSÃO
O retalho de músculo peitoral maior se mostrou uma excelente opção para reconstrução
de defeito de osteossíntese de clavícula com exposição de material, mantendo a
mobilidade do membro superior preservada, obtendo assim um resultado
satisfatório.
REFERÊNCIAS
1. Neligan PC. Cirurgia plástica: extremidade inferior, tronco e
queimaduras. 3ª ed. Amsterdam: Elsevier; 2015. v. 4.
2. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap
for reconstruction in the head and neck. Plast Reconstr Surg. 1979 Jan;63(1):73-
81.
3. Clemens MW, Evans KK, Mardini S, Arnold PG. Introduction to chest
wall reconstruction: anatomy and physiology of the chest and indications for
chest wall reconstruction. Semin Plast Surg. 2011
Fev;25(1):5-15.
4. Nahai F, Morales Junior L, Bone DK, Bostwick J. Pectoralis major
muscle turnover flaps for closure of the infected sternotomy wound with
preservation of form and function. Plast Reconstr Surg. 1982
Out;70(4):471-4.
5. Zehr KJ, Reitmiller RF, Yang SC. Split pectoralis major muscle flap
reconstruction after clavicular-manubrial resection. Ann Thorac Surg. 1999
Mai;67(5):1507-8.
1. Santa Casa da Misericórdia de Santos,
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados, Santos, SP, Brasil.
Autor correspondente: Fabiane
Pinheiro, Avenida Atlântica, 1144, Apto 2501, Centro, Balneário Camboriú,
SC, Brasil. CEP: 88330-009. E-mail:
dra.fabi.pinheiro@gmail.com
Artigo submetido: 04/07/2019.
Artigo aceito: 10/01/2021.
Conflitos de interesse: não há.
