Tela sintética como alternativa potencial de baixo custo à matriz dérmica nas reconstruções mamárias
Synthetic mesh as a potential low-cost alternative to dermal matrix in mammary reconstructions

INTRODUÇÃO

A popularidade da reconstrução mamária com prótese de silicone é explicada por sua simplicidade técnica e fácil reprodutibilidade, menor morbidade local e menor tempo cirúrgico quando comparada à reconstrução mamária com tecidos autólogos.

A cobertura completa da prótese por uma bolsa submuscular, a fim de prevenir a exposição do implante quando de uma eventual deiscência da pele/ferida, tem sido há décadas uma escolha mais segura para a reconstrução mamária imediata com prótese (RMIP).

Com a introdução de materiais de substituição de tecidos moles, biológicos ou sintéticos, combinadas à bolsa submuscular criada, surgiu uma opção alternativa para realizar uma RMIP em tempo único e com prótese de silicone de maiores volumes (>300cc).

Este trabalho apresenta uma revisão bibliográfica do uso de telas sintéticas e matrizes biológicas na RMIP, comparando diferenças nos resultados estéticos, custos e nas complicações mais relatadas, além da descrição da técnica cirúrgica empregada pelos autores e respectivos resultados.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi identificar, através de uma revisão bibliográfica, se há alguma diferença na eficiência cirúrgica na RMIP após a mastectomia utilizando tela sintética em substituição à matriz biológica.

MÉTODOS

Uma pesquisa de literatura foi realizada (considerando o período dos cinco últimos anos, preferencialmente), nos bancos de dados PubMed e BVS e que totalizaram 20 artigos utilizando-se as palavras-chaves “mamoplastia” e “mastectomia” e “telas cirúrgicas” e “matriz dérmica acelular” e “implantes de mama” e “complicações pós-operatórias”. O número do parecer no comitê de ética médica foi: 4.193.275.

Técnica cirúrgica empregada pelos autores

Esta técnica cirúrgica foi utilizada desde fevereiro de 2019, em uma clínica privada e instituição pública de saúde, com uso de tela Ultrapro^®. Uma bolsa submuscular peitoral maior foi dissecada em pacientes submetidos à mastectomia e que apresentavam um retalho cutâneo adequado, com um mínimo de 1cm de espessura e de boa qualidade. A borda inferomedial do músculo peitoral (até 2° espaço intercostal) foi elevada para colocação de um molde de silicone. A tela (malha) sintética foi suturada a este bordo do músculo peitoral, ao longo de todo o seu curso inferior até o sulco inframamário. Após escolha do implante, ele foi introduzido sob a tela sintética, sendo este material fixado (com fio de sutura Vicryl^® 2-0) lateralmente a nível de linha axilar anterior à fáscia dissecada do músculo serrátil anterior e até o sulco inframamário na posição desejada. Dois drenos de sucção foram colocados, um na bolsa submuscular e o outro no subcutâneo, através de acessos cutâneos separados, seguidos de fechamento da ferida cirúrgica, por planos (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Localização anatômica da tela/matriz complementando a bolsa submuscular peitoral maior.

Figura 1 - Localização anatômica da tela/matriz complementando a bolsa submuscular peitoral maior.

Figura 2 - Intraoperatório, mama esquerda com tela UltraPro^® 15x15cm fixado superiormente ao peitoral maior (já dissecado) e fixado inferior/lateralmente à fáscia muscular do reto abdominal e serrátil anterior, respectivamente.

Figura 2 - Intraoperatório, mama esquerda com tela UltraPro^® 15x15cm fixado superiormente ao peitoral maior (já dissecado) e fixado inferior/lateralmente à fáscia muscular do reto abdominal e serrátil anterior, respectivamente.

DISCUSSÃO

O uso de tela ou matriz na reconstrução mamária está associado a algumas complicações como infecção, seroma, hematoma, contratura capsular, necrose do retalho da pele, extrusão ou perda de implante. É claro que características inerentes aos pacientes estão associadas ao aumento das taxas de complicações, com ou sem o uso de uma tela/matriz. A seleção de pacientes é essencial para evitar complicações. Fatores de risco bem identificados para complicações são bem conhecidos como: antecedentes de radioterapia prévia ou indicação de radioterapia no pós-operatório, tabagismo ativo, faixa etária acima de 65 anos, índice de massa corpórea (IMC) >30kg/m², ressecção de grandes volumes mamários (>600g)^1-3.

A presença de ptose mamária significativa (grau III e IV), a necessidade de grandes ressecções cutâneas e/ou a escolha de uma incisão cutânea em T invertido promovem um risco maior de necrose cutânea. O volume do implante deve ser adaptado para evitar qualquer tensão no fechamento da ferida cirúrgica e a vascularização adequada dos retalhos cutâneos da mastectomia deve ser rigorosamente observado, assim como a técnica de dissecção durante a mastectomia deve ser cuidadosa na separação cutâneo-glandular, preservando um retalho, sem irregularidades, com um mínimo de 1cm de espessura^4-6.

Spear et al. (2008)⁷ encontraram um maior índice de complicações: 42,1% (p=0,002) entre pacientes irradiados e não irradiados mostrando que, em pacientes a quem a radioterapia foi aplicada houve maiores taxas de contratura e perda de implante (quando da substituição do expansor).

Nyame et al. (2011)⁸ realizaram um ensaio de vitalidade da Resazurin^® que pode ser usado de forma confiável para quantificar a adesão bacteriana ao material da matriz dérmica acelular ou material sintético. As cepas S. aureus SC-1 e UAMS-1 aderiram melhor aos materiais de matriz dérmica acelular (AlloDerm^® versus FlexHD^®) do que ao material sintético: Prolene^®. A cepa de S. aureus também aderiu melhor ao Vicryl^® do que ao Prolene^®.

Jacobs et al. (2015)⁹ apresentaram uma revisão do emprego das ADM e telas sintéticas na reconstrução mamária com prótese de silicone que permitiram diminuição do número de procedimentos cirúrgicos (em relação ao expansor provisório) secundários à mastectomia. Salientaram o baixo custo das telas sintéticas (absorvíveis ou não) como alternativa segura às ADMs apesar do potencial regenerativo e de integração aos tecidos adjacentes das ADMs. Discutiram algumas das principais complicações no pós-operatório tardio, como contratura capsular, mal posição do implante, rippling, simastia e deformidades de animação (migração do implante superior ou lateralmente quando ocorre contração do músculo peitoral maior).

Gschwantler-Kaulich et al. (2016)¹⁰ realizaram estudo prospectivo com 48 pacientes, divididas em 2 grupos; 25 pacientes submetidas à reconstrução mamária com tela sintética inabsorvível (Tiloop^®) e 23 pacientes utilizaram ADM de origem porcina (Protexa^®). A idade média foi de 48 anos e o índice de massa corpórea (IMC): 24kg/m². Diferentes incisões cirúrgicas foram utilizadas: inframamária: 14 pacientes, em T invertido: 16 pacientes, periareolar ou raquete de tênis: 18 pacientes. Houve 9 complicações no grupo de ADM (3 seromas, 3 infecções, 2 deiscências em cicatrizes cirúrgicas: T invertido e 1 paciente com síndrome da mama vermelha) (Figura 3).

Figura 3 - Necrose cutânea em extremidade distal de cicatriz (30° PO). Ressutura após desbridamento. Apresentou "síndrome red breast" no quadrante inferior externo.

Figura 3 - Necrose cutânea em extremidade distal de cicatriz (30° PO). Ressutura após desbridamento. Apresentou "síndrome red breast" no quadrante inferior externo.

No grupo que utilizou a tela sintética houve 6 complicações, sendo 1 seroma, 1 infecção, 2 hematomas e 2 deiscências em cicatrizes cirúrgicas (T invertido). Estas complicações provocaram a perda do implante em 7 pacientes do grupo de ADM (30.4%) e 2 pacientes no grupo da tela sintética (7,7%). Na avaliação após 6 meses de pós-operatório, houve melhor resultado estético no grupo da tela sintética.

Bertozzi et al. (2017)⁴ enfatizaram a exigência (após mastectomia) de um retalho cutâneo com espessura mínima de 1cm, bem vascularizado e, assim, diminuindo incidência de necrose cutânea. Recomendaram a reconstrução imediata com prótese para mamas de até 600g e/ou ptoses leves. Afirmaram contraindicação absoluta para mamas que serão irradiadas posteriormente.

Pukancsik et al. (2017)¹¹ realizaram um estudo retrospectivo, de 2013 a 2016, com 102 pacientes submetidos à reconstrução mamária imediata com uso de prótese de silicone e tela sintética parcialmente absorvível Ultrapro^®. A idade média das pacientes era de 43 anos, IMC de 23kg/m². O volume médio dos implantes cirúrgicos foi de 480cc. A taxa média de complicações foi de 18,3%, com taxa de reintervenção cirúrgica de 11,4%. Seroma foi a complicação mais comum (5,1%) e infecção cutânea foi anotada em 8 pacientes (4,5%), porém, sem a necessidade de remoção do implante de silicone ou tela sintética. Houve complicações em 50% dos pacientes que tinham sido submetidas à radioterapia pré-operatória. Houve retirada do implante de silicone em 7 pacientes (4%) devido à necrose cutânea e/ou complexo areolopapilar. Os autores revelaram a grande diferença de custos da tela sintética (30 euros) em relação à ADM ($1,825-$4,856 - dependendo do tamanho, espessura e fabricante).

Machleidt et al. (2018)¹² relataram a crescente utilização de materiais biológicos ou sintéticos na reconstrução mamária com prótese de silicone. Fizeram um estudo prospectivo com 148 mamas utilizando uma tela sintética parcialmente absorvível (Seragyn^®) com seguimento médio de sete meses, pacientes com idade média de 49 anos, IMC de 24kg/m². Em 38 pacientes (25,7%) houve seroma no pós-operatório, atribuído ao maior número de pacientes submetidas às ressecções alargadas de pele e/ou abordagem cirúrgica da axila. Em 21 pacientes (14,2%) houve complicações hemorrágicas, em 21 pacientes houve infecções cutâneas, em 20 pacientes (13,5%) houve alterações na vascularização do retalho cutâneo (Figura 4).

Figura 4 - Reconstrução mamária com prótese de silicone texturizada, redonda (450cc) + tela UltraPro^® 15x15cm. Evoluiu com necrose marginal de bordos do retalho cutâneo da mastectomia. Ressutura após 21 dias de pós-operatório.

Figura 4 - Reconstrução mamária com prótese de silicone texturizada, redonda (450cc) + tela UltraPro^® 15x15cm. Evoluiu com necrose marginal de bordos do retalho cutâneo da mastectomia. Ressutura após 21 dias de pós-operatório.

A tela sintética teve que ser removida em 11 pacientes (7,4%) devido à infecção cutânea e em 5 pacientes (3,4%) devido às alterações na cicatrização cirúrgica. Estes pacientes com complicações tiveram um peso médio da mama ressecada de 440g e um período médio de permanência do dreno de 10 dias.

Gschwantler‐Kaulich et al (2018)¹³ realizaram um estudo retrospectivo, de 2008 a 2013, com 180 pacientes submetidos à reconstrução mamária imediata - RMI (n=148, 82.2%) ou tardia (n=32, 17.8%), com IMC=23,4 kg/m². A reconstrução com prótese de silicone (sem retalhos autólogos à distância) correspondeu a 62 pacientes (34,4%), dos quais em 33 pacientes (18,4%) foi utilizado: tela sintética (Tiloop^®) em 5 pacientes e em 28 pacientes foi utilizado ADM de origem porcina (Strattice^®). Houve achados de maior incidência de complicações (hematoma/necrose de pele) neste grupo de RMI (37.1%), em relação ao grupo de expansor permanente (10.5%) e no grupo de reconstrução em dois tempos/expansor provisório (22.9%).

Após 46 meses de seguimento não houve diferença estatística significativa nos 3 grupos em relação à perda do implante de silicone ou contratura capsular severa. Pacientes submetidas à mastectomia poupadora de papila e imediata reconstrução mamária com prótese de silicone apresentaram melhor resultados positivos no questionário sobre qualidade de vida em relação ao interesse sexual/atividades e resultados estéticos.

Pompei et al. (2018)¹⁵ realizaram um estudo retrospectivo, de 2014 a 2016, com 49 pacientes submetidos à reconstrução mamária imediata com uso de tela sintética absorvível TIGR^®. A idade média era de 51 anos e apenas 8 pacientes (16,3%) tinham IMC acima de 30kg/m². De um total de 60 telas utilizadas, 2 pacientes apresentaram seroma, um paciente apresentou infecção cutânea (com necessidade de retirada da tela), 3 pacientes tiveram necrose de pele (resultando na retirada de 1 tela), 3 pacientes apresentaram deiscência de cicatriz cirúrgica e houve presença de hematoma em 4 pacientes. Encontraram evidências que o índice de complicações em pacientes obesos era de 22%, em relação a pacientes com IMC normal (2%).

Hallberg et al. (2018)¹⁶ realizaram um estudo retrospectivo (2015 a 2016) com 49 pacientes (65 mamas) que utilizaram tela sintética TIGR^® em reconstrução mamária com prótese de silicone. A idade média das pacientes era de 46 anos, IMC de 23kg/m². Foram utilizados 60 expansores teciduais (92.3%) e houve 15 mamas (23%) com complicações nos primeiros 30 dias de pós-operatório, sendo 4 pacientes com complicações graves, que provocaram a perda de 2 implantes de silicone (necrose cutânea e infecção cutânea), e uma reoperação de urgência (hematoma seguido de tromboembolismo venoso, em paciente com histórico de cardiopatia valvar prévia). A incisão cutânea mais utilizada foi no sulco mamário: 39 mamas (61,9%). O peso médio das mamas ressecadas foi de 255g, atribuído ao menor IMC das pacientes, com baixo índice de seroma (3,1%) e infecção cutânea (1,5%).

Remington at al. (2019)¹⁴ relataram um estudo retrospectivo de 288 mamas reconstruídas com expansor de silicone posicionado subpeitoral na metade superior e utilizado ADM (Alloderm^®) na metade inferior e lateral. A idade média das pacientes era de 46 anos, IMC de 28kg/m². Mastectomia poupadora de papila foi realizada em 124 pacientes (74,7%) e mastectomia poupadora de pele foi realizada em 24 pacientes (14,5%). O volume médio de expansão intraoperatória foi de 81ml, sendo necessário em média 4 expansões ambulatoriais para atingir volume máximo de 520ml (na média das pacientes). O dreno de sucção foi retirado, em média, após 15 dias. A taxa de infecção pós-operatória ficou em 16,9% e de necrose cutânea da mastectomia ficou em 6,6%. A perda da reconstrução (retirada precoce do expansor) ocorreu em 14 pacientes (8,4%). Correlacionaram um IMC maior que 27kg/m² como fator predisponente para a necessidade de utilizar expansores maiores e consequente maior chance de complicações no pós-operatório.

Hallberg et al. (2019)¹⁷ realizaram um estudo prospectivo de pacientes submetidas à reconstrução mamária imediata com prótese de silicone. Um grupo (1) estudado de 2005 a 2014, com 116 mamas, utilizando matriz biológica (Surgisis^®) como complemento da bolsa submuscular e outro grupo (2) estudado de 2015 a 2016, com 65 mamas, utilizando tela sintética (TIGR^®). Havia similaridade nos grupos em relação à faixa etária e IMC. Houve índices de contratura capsular semelhantes, porém o grupo 1 obteve uma menor satisfação cosmética. Concluíram que havia evidências de bons resultados a longo prazo utilizando ambos os materiais.

Bonomi et al. (2019)¹⁸ realizaram um estudo retrospectivo (2014 a 2016) com 56 pacientes que apresentavam média a acentuadas hipertrofia e ptose mamárias, e foram submetidas à reconstrução mamária imediata (após mastectomia) através de uma incisão cutânea em T invertido, na Itália. Utilizaram um retalho dérmico desepitelizado sobre a bolsa submuscular e tela sintética absorvível Vicryl^® a fim de protegê-los de uma eventual necrose cutânea local. A reconstrução foi unilateral em 50 pacientes com mamoplastia oposta em 45 pacientes. A idade média das pacientes era de 47 anos, IMC de 23,8kg/m². O volume médio das próteses de silicone foi de 520g e houve uma média de 20 dias de utilização de dreno de sucção no pós-operatório. Figuras 5, 6 e 7. Dezesseis (16) pacientes apresentaram maiores complicações, sendo que 8 pacientes apresentaram necrose parcial do retalho cutâneo da mastectomia. Não houve relato de perda do implante de silicone.

Figura 5 - Trigésimo (30°) pós-operatório de reconstrução mamária bilateral com prótese de silicone texturizada redonda, perfil alto (325cc) e tela UltraPro^® 15x15cm cada.

Figura 5 - Trigésimo (30°) pós-operatório de reconstrução mamária bilateral com prótese de silicone texturizada redonda, perfil alto (325cc) e tela UltraPro^® 15x15cm cada.

Figura 6 - Paciente 78 anos, 5° pós-operatório de mastectomia esquerda e reconstrução com prótese texturizada redonda 525cc e tela UltraPro^® 15x15cm + mamoplastia redutora contralateral.

Figura 6 - Paciente 78 anos, 5° pós-operatório de mastectomia esquerda e reconstrução com prótese texturizada redonda 525cc e tela UltraPro^® 15x15cm + mamoplastia redutora contralateral.

Figura 7 - Trigésimo (30°) pós-operatório de reconstrução mamária bilateral com prótese de silicone texturizada redonda, perfil alto (325cc mama direita/450cc mama esquerda) e tela UltraPro^® 15x15cm cada.

Figura 7 - Trigésimo (30°) pós-operatório de reconstrução mamária bilateral com prótese de silicone texturizada redonda, perfil alto (325cc mama direita/450cc mama esquerda) e tela UltraPro^® 15x15cm cada.

Potter et al. (2019)¹⁹ realizaram um estudo retrospectivo (2014 a 2016) com 2.081 pacientes que se submeteram à reconstrução mamária imediata, no Reino Unido. A idade média era de 49 anos. O peso médio da mama ressecada era de 390g, com IMC<30 kg/m² em 1.613 pacientes (77%). Houve mastectomia poupadora de pele em 1.161 pacientes (55%), mastectomia poupadora de papila em 486 pacientes (23%) e outras 398 pacientes (19%) realizaram mastectomia radical modificada. Um total de 1.638 pacientes (78%) submeteram-se à reconstrução mamária em um único tempo e outras 453 pacientes (21%) tiveram a utilização de expansor provisório. Houve utilização de ADM em 1.121 pacientes, em 236 pacientes houve utilização de tela sintética e em 436 pacientes foi utilizado retalho dérmico desepitelizado para composição da bolsa submuscular. Um seguimento pós-operatório de 90 dias revelou que 182 pacientes (9%) tiveram perda do implante de silicone, 522 pacientes (25%) tiveram tratamento de infecção cutânea e 370 pacientes (18%) retornaram ao centro cirúrgico para correção de complicações. O estudo revelou evidências que IMC elevado e tabagismo aumentam a chance de complicações cirúrgicas nas reconstruções mamárias com implante de silicone.

Hanssona et al. (2020)²⁰ concluíram que havia mais miofibroblastos e neovascularização nas matrizes biológicas do que nas fibras sintéticas. Nas matrizes biológicas, as fibras de colágeno pareciam estar alinhadas em um padrão irregular com fibras paralelas e verticais. Nas malhas sintéticas havia mais células gigantes e reação do corpo estranho e as fibras de colágeno estavam frouxas, bem alinhadas e orientadas paralelamente à superfície do implante. A metaplasia sinovial foi vista na maioria das malhas biológicas e sintéticas.

CONCLUSÃO

O consenso dos dados apresentados mostrou que a RMIP com malhas sintéticas produziu resultados estéticos comparáveis às ADMs, com menores custos e taxas de complicações.