Análise retrospectiva dos efeitos da radioterapia sobre as aréolas reconstruídas com enxerto de pele total
Retrospective analysis of the effects of radiotherapy on the areolas reconstructed with a total skin graft

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é hoje um relevante problema de saúde pública, sendo a neoplasia maligna mais incidente em mulheres (excetuando-se os cânceres de pele não melanoma). De acordo com as últimas estatísticas mundiais do Globocan 2018 (BRAY, 2018)¹, foram estimados 2,1 milhões de casos novos de câncer de mama e 627 mil óbitos pela doença. Somente no Brasil corresponde a 29,7% dos casos de cânceres nas mulheres, tornando-se o segundo tipo de câncer mais prevalente no o sexo feminino².

A cirurgia é parte indispensável do tratamento, muitas vezes sendo necessária a mastectomia com retirada do complexo aréolo-papilar (CAP), resultando em consequências estéticas e psicológicas para as mulheres^3,4.

Considerando seu significado na composição anatômica e estética da mama, a reconstrução do CAP torna-se parte fundamental do tratamento reparador, pois diminui a percepção da sequela e eleva o nível de satisfação das pacientes. Por esse motivo, é o marco final do processo de reconstrução mamária⁵.

A reconstrução do CAP é um desafio que tem sido cenário de estudos e criação de variadas técnicas cirúrgicas que buscam aprimorá-lo. Cor, tamanho, simetria, formato e manutenção do resultado são variáveis que influenciam na satisfação das pacientes⁵.

Diversos métodos de reconstrução do CAP foram detalhados na literatura e mesmo assim, observa-se a grande dificuldade de manutenção do resultado ao longo do tempo relacionado ao mamilo e a aréola. Quando observamos os resultados das reconstruções, as aréolas podem sofrer mudanças relacionadas ao tamanho, formato, coloração e simetria. Retalhos locais, estruturação do mamilo com gorduras e matriz dérmica, além das técnicas de pigmentação 3D são técnicas que visam melhorar os resultados^6-15. As comparações dos resultados e a manutenção destes, naturalmente baseia-se na comparação com o CAP contralateral, ou entre os dois complexos reconstruídos, nos casos bilaterais¹⁶.

O ideal para as reconstruções das aréolas seria uma técnica que promovesse resultados duradouros em relação a cor, tamanho, formato, e assim proporcionando uma boa manutenção do resultado e simetria. A corrida pela melhor opção de tratamento continua devido ao aperfeiçoamento técnico e ao elevado padrão de perfeccionismo que caracterizam os cirurgiões plásticos modernos¹⁷.

OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho consiste em avaliar a manutenção da simetria, tamanho (possível encolhimento), contorno, coloração e mudança de formato da placa areolar reconstruída após mastectomias seguidas pela radioterapia.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo, onde foi realizado uma revisão de prontuários das pacientes submetidas a reconstrução de mama e do complexo aréolo-papilar, após mastectomia, unilateral ou bilateral, sem a preservação do CAP e submetidas ou não ao tratamento adjuvante com a radioterapia. O período estudado compreendeu entre janeiro de janeiro de 2017 a dezembro de 2019. O estudo realizado seguiu os princípios de Helsinque.

Após as pacientes terem a primeira etapa da reconstrução mamária (Grande Dorsal, Retalho do Músculo Reto Abdominal - TRAM, expansor ou prótese) concluída e após a conclusão dos tratamentos adjuvantes, quando indicado, elas foram conduzidas a segunda etapa da reconstrução consistindo na confecção do novo CAP. As técnicas adotadas para a realização do neomamilo foi a técnica triangular invertida¹⁸ e o enxerto de mamilo contralateral. Já a aréola foi reconstruída através do enxerto autólogo de pele retirado da virilha ou da aréola contralateral.

Foram incluídas no estudo as pacientes que realizaram mastectomia total para tratamento de câncer de mama com retirada de CAP e finalizaram a etapa cirúrgica de confecção de aréola e mamilo. A assinatura do termo de consentimento foi utilizada como critério de inclusão no estudo. As pacientes cujos dados estavam incompletos em prontuário, incluindo documentação fotográfica e que não assinaram o termo de consentimento foram excluídas.

As pacientes foram divididas em dois grupos, sendo o grupo 1 (reconstruções unilaterais com ou sem radioterapia) e grupo 2 (reconstruções bilaterais com ou sem radioterapia).

Os dados estudados foram: bilateralidade, realização de radioterapia e simetria com o lado contralateral nas unilaterais e entre as aréolas nos casos de bilaterais. Na variável simetria foram avaliados: coloração podendo ser semelhante ou diferente, tamanho classificadas em semelhante, menores ou maiores e formato redondo e alongado. Esses dados levantados foram avaliados por um observador (cirurgião plástico) através de analise fotográfica com 5 dias de pós-operatório (no momento em que o curativo de Brown foi removido), com 30 dias e com 6 meses de pós-operatório. O seguimento mínimo das pacientes foi de 6 meses.

Foi realizado uma análise estatística sendo analisado odds ratio e admitindo um valor p de 0,05.

RESULTADOS

No período de janeiro de 2017 a dezembro de 2019, um total de 56 pacientes, com idade média de 52,5 anos variando entre 23 a 82 ano. Todas as pacientes foram submetidas a mastectomia, das quais 41 eram unilaterais e 15 eram bilaterais, totalizando 71 reconstruções de CAP. Sendo que 10 pacientes tinham menos de 40 anos, destas 40% foram submetidas a mastectomia bilateral e 50% tiveram o tratamento adjuvante com radioterapia realizado. O tempo de seguimento médio foi de 6 meses.

Do total de aréolas reconstruídas, foram analisadas 25 reconstruções que tiveram a região mamária submetida a radioterapia, dentre estes casos (Tabela 1), 80% obtiveram boa evolução quanto a simetria, apenas 8 reconstruções obtiveram alterações, sendo a incidência entre as reconstruções associadas a radioterapia e não associadas, igual a 4 para cada, com um nível de significância inadequado. Das reconstruções sem radioterapia associada, 76,08% (P=0,706) apresentaram boa simetria. Apesar da boa simetria na evolução pós-operatória das pacientes, observou-se um encolhimento da área enxertada para reconstrução areolar de 22,53% (16 casos) sendo que 9 pacientes deste grupo foram submetidas ao tratamento radioterápico (P=0,050), apresentando um valor estatístico significante.

Tabela 1 - Grupos de pacientes submetidas a reconstrução do CAP em pele associadas ou não a radioterapia.

A avaliação da coloração das aréolas resultaram como semelhantes em 21 CAP submetidas a radioterapia e 42 CAP não submetidas a radioterapia (P=0,359) e o contorno foi avaliado como alongado 25 casos, sendo associado a radioterapia 9 aréolas e 16 sem associação a radioterapia, com um p (0,918), sem relevância estatística ao ser relacionado com a radioterapia.

As comorbidades (hipertensão artéria, alterações tireoidiana, diabetes, asma, pós-bariátricas, trombose e quimioterapia) não foram avaliadas como sendo fatores que predissesse riscos para alteração na evolução cirúrgica das áreas operadas, neste estudo.

Intercorrências encontradas no período de pós-operatório, foram restritas a três necroses/epidermólise parciais da aréola. Nenhuma paciente foi submetida a novo procedimento em centro cirúrgico motivado por destas intercorrências. As intervenções realizadas em regime ambulatorial foram condensadas nas correções de contorno areolar e tratamento dos sofrimentos de pele.

DISCUSSÃO

O câncer de mama tem aumentado progressivamente nos últimos anos e concomitantemente, o diagnóstico e o tratamento têm sido realizados cada vez mais precocemente. A evolução do tratamento pela cirurgia plástica, no caso de reconstrução mamária, decorrera, além do tratamento reparador, mas também para o melhor resultado estético. Entretanto, tratamento adjuvante com a radioterapia, podem interferir diretamente na manutenção resultado ao longo do tempo. Isto porque, clinicamente, seus efeitos incluem a descamação, o eritema, a telangiectasias, a hiperpigmentação dérmica e até mesmo a fibrose da pele^19-21.

Os dados obtidos no trabalho são importantes e compatíveis com a literatura, pois as alterações na coloração podem estar relacionadas ao processo de integração do enxerto, espessura da pele enxertada ou pela concentração de melanina na pele da área doadora. Apesar do tamanho da mama não ter sido um dado avaliado no estudo, observou-se que a as alterações relacionadas ao formato, apresentava ligação ao volume mamário^22-23) e o posicionamento da paciente na mesa cirúrgica.

A alteração do tamanho, evidenciou a maior importância em relação a simetria do CAP reconstruído e interferindo na manutenção dos resultados ao longo do tempo. Em publicação recente, é descrito o aumento da prevalência da irradiação adjuvante nas mamas para tratamento de câncer de mama, tornando-a uma área difícil para reconstrução do CAP e com uma manutenção de resultado podendo ser insatisfatória²³. Mas apesar das publicações relatando fibrose dérmica, alteração vascular e pigmentar nas mamas irradias, este trabalho mostrou na reconstrução do CAP em mamas irradiadas, a aréola apresenta boa simetria, uma importante manutenção do resultado ao longo do tempo (seguimento de pelo menos 6 meses), mesmo com efeitos deletérios da radioterapia comprovada pela redução do complexo areolar²⁴.

CONCLUSÃO

Após a análise estatística, a coloração, o contorno não se relacionam diretamente com a realização da radioterapia. Entretanto, tendo a análise do odds ratio (Tabela 2) entre o encolhimento da aréola associado a radioterapia, demonstra que a chance de apresentar uma diminuição do seu diâmetro é até 3 vezes maior em relação ao não encolhimento associado a radioterapia

Tabela 2 - Análises das evoluções pós-operatórias das aréolas reconstruídas em pele submetida a radioterapia e sua análise estatística.

A radioterapia adjuvante se mostrou como um fator predisponente para as alterações que possam surgir no transcorrer do pós-operatório de reconstrução do complexo areolo-papilar. Foi possível confirmar que o tratamento com radioterapia causaria interferência nos resultados relação ao tamanho/encolhimento das aréolas e com significância estatística. Entretanto mesmo com a radioterapia observa-se bons resultados e com boa simetria nas pacientes operadas.