Retalho nasogeniano de pedículo inferior na reconstrução de asa nasal
Inferior pedicle nasolabial flap in nasal ala reconstruction

INTRODUÇÃO

As primeiras descrições de retalhos na história da cirurgia plástica (século VI - AC) foram para reconstrução nasal na Índia antiga; a técnica ficou conhecida como retalho médio frontal ou método indiano. Gaspare Tagliacozzi, em 1597, descreveu uma nova opção de reconstrução do nariz: retalho cutâneo direto do membro superior, denominado método italiano¹. Dieffenbach descreveu o retalho nasogeniano e Converse o retalho de escalpo baseado na artéria superficial temporal^2-4.

A asa nasal sempre foi uma grande dificuldade reconstrutiva devido a sua pele fina que, após reconstruída, normalmente necessitava de refinamentos cirúrgicos para melhor aparência. Buscando uma alternativa para correção desses defeitos, em que a pele apresentaria características semelhantes da asa nasal e possibilitaria a reconstrução em tempo cirúrgico único, deparamos com o retalho nasogeniano de pedículo inferior.

OBJETIVO

Demonstrar a viabilidade do retalho nasogeniano de base inferior para reconstrução da asa nasal após retirada de tumores cutâneos.

MÉTODOS

O trabalho foi realizado com dados primários obtidos por estudo retrospectivo de 20 casos de reconstrução de asa nasal com utilização de retalho nasogeniano de pedículo inferior, após retirada de carcinoma basocelular, no período entre 2008 e 2019. Os pacientes foram operados no Hospital de Câncer de Campo Grande Alfredo Abrão, MS. Foram analisados os resultados do pós-operatório imediato, com sete, 30 e 90 dias de pós-operatório e após 1 ano e a ocorrência ou não de complicações.

Foram selecionados os casos de pacientes com tumor restrito à asa nasal, que tenham sido biopsiados anteriormente com diagnóstico positivo para carcinoma basocelular e que concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Câncer de Campo Grande Alfredo Abrão (n.º 002.2021).

Técnica cirúrgica

Após demarcação do tumor com margens de segurança oncológicas com azul de metileno, a área tumoral foi anestesiada com solução de Klein modificada [100 ml de SF a 0,9% + 1 ampola de adrenalina (solução milesimal) + 20 ml de lidocaína a 2% (sem vasoconstritor) + 4 ml de bicarbonato de Na+ a 8,4%] + bloqueio do nervo infraorbitário associado a sedação com midazolan e fentanil feito pelo anestesista.

Após a vasoconstrição, o tumor foi ressecado e foi realizada hemostasia rigorosa da área excisada.

A busca de uma pele fina, semelhante à da asa nasal, levou-nos a utilizar a pele do dorso nasal lateral. Demarcamos o retalho a ser confeccionado, este estendendo-se da asa nasal ao canto interno do olho, preservando a área do ligamento cantal interno e do canal lacrimal. Em seguida, confeccionamos o retalho cutâneo nasogeniano de pedículo inferior (Figura 1A) e promovemos a rotação para o seu novo leito (Figura 1B), no qual este foi suturado com nylon 5.0. A área doadora do mesmo foi suturada, após leve descolamento e hemostasia, com vicryl 4.0 e nylon 5.0, gerando uma cicatriz sem tensão (Figura 1C).

Figura 1 - Sequência técnica de retalho de transposição. A: Excisão do tumor e confecção do retalho; B: Rotação do retalho; C: Pós-operatório imediato.

Figura 1 - Sequência técnica de retalho de transposição. A: Excisão do tumor e confecção do retalho; B: Rotação do retalho; C: Pós-operatório imediato.

A tumoração excisada foi enviada para exame anatomopatológico para confirmação das margens de segurança.

RESULTADOS

Durante 11 anos, foram analisados e operados 20 casos de pacientes com necessidade de reconstrução de asa nasal após exérese de carcinoma basocelular, sendo 13 (65%) do sexo masculino e 7 (35%) do sexo feminino. A idade dos pacientes variou entre 45 e 80 anos, sendo que 50% ocupou a faixa etária de 61 a 70 anos. Todos os pacientes apresentaram Fitzpatrick entre I e III. Dos pacientes operados, apenas 7 (35%) necessitaram de refinamentos, sendo estes realizados em apenas um tempo cirúrgico adicional (Figura 2). No pós-operatório imediato, dois pacientes apresentaram cobertura parcial do defeito, outros dois pacientes apresentaram complicações, sendo uma infecção e outra coloração inestética do retalho.

Figura 2 - Distribuição dos pacientes pela necessidade de refinamento cirúrgico (N=20).

Figura 2 - Distribuição dos pacientes pela necessidade de refinamento cirúrgico (N=20).

Na consulta após 60 dias, um paciente evoluiu com cicatriz inestética e dois tiveram desaparecimento parcial do sulco nasogeniano. No acompanhamento até um ano após as cirurgias, treze pacientes (65%) não apresentaram nenhum tipo de complicação e nenhum paciente evoluiu com necrose (Figura 3).

Figura 3 - Complicações nos retalhos no pós-operatório (N=20).

Figura 3 - Complicações nos retalhos no pós-operatório (N=20).

As Figuras 4 to 5 ilustram a técnica cirúrgica e as Figuras 6 to 7 ilustram o acompanhamento a longo prazo de alguns casos da casuística.

Figura 4 - A: Demarcação do retalho; B: Excisão do tumor e confecção do retalho; C: Pós-operatório imediato.

Figura 4 - A: Demarcação do retalho; B: Excisão do tumor e confecção do retalho; C: Pós-operatório imediato.

Figura 5 - A: Excisão do tumor e demarcação do retalho; B: Confecção e rotação do retalho; C: Pós-operatório imediato.

Figura 5 - A: Excisão do tumor e demarcação do retalho; B: Confecção e rotação do retalho; C: Pós-operatório imediato.

Figura 6 - A: Pós-operatório imediato; B: Sete dias de pós-operatório; C: 30 dias de pós-operatório.

Figura 6 - A: Pós-operatório imediato; B: Sete dias de pós-operatório; C: 30 dias de pós-operatório.

Figura 7 - A: Pós-operatório de 90 dias; B: Pós-operatório de um ano.

Figura 7 - A: Pós-operatório de 90 dias; B: Pós-operatório de um ano.

DISCUSSÃO

Na literatura, existe um grande arsenal descrito para reconstrução do nariz. Entretanto, a asa nasal, devido ao seus limites e formato côncavo, representa um desafio ao cirurgião para preservar sua função aliada a um resultado estético satisfatório.

Alguns autores referiram como mais utilizado para esta subunidade nasal (asa nasal) o retalho bilobado (44%), seguido do retalho em V-Y e do retalho nasogeniano de pedículo superior⁵; outros autores relataram predomínio da utilização do retalho nasogeniano de pedículo superior (55,84%)^6,7. No presente estudo, não encontramos, na literatura, casuística do retalho nasogeniano de pedículo inferior para servir de comparação com o nosso trabalho.

O retalho nasogeniano de pedículo inferior é baseado, no desenho, ao retalho romboide de Limberg. Este, que considera a área de ressecção como um losango, propõe a confecção do retalho paralelo a um dos quatro eixos da lesão, fazendo com que o “V” da área doadora se feche por aproximação ao rodar o retalho. O retalho nasogeniano de pedículo inferior, em sua essência, é o retalho de Limberg desenhado no eixo mais adequado para a correção do defeito da asa nasal.

A espessura da pele é um dos fatores limitantes para que a reconstrução fique esteticamente semelhante à da asa nasal. O retalho médio-frontal é uma opção para grandes reconstruções que englobam mais da metade do nariz, inclusive as asas nasais, sendo descrito como o mais adequado pela segurança, quantidade de pele obtida e semelhança nas características cutâneas8; entretanto, o mesmo exige várias cirurgias de refinamento em pacientes caucasianos para melhoria estética devido à espessura deste retalho. O retalho nasogeniano de pedículo inferior, apesar de possuir como limitação a sua área de cobertura, restringindo-se a defeitos na asa nasal, apresentou espessura de pele praticamente compatível à espessura anterior, não necessitando refinamentos para afinar o retalho em 70% dos casos realizados.

Segundo Gokrem et al.9, o retalho miocutâneo V-Y de avançamento é uma opção para reconstrução nasal de pequenos e médios defeitos, evitando as desvantagens do retalho frontal e apresentando como vantagens a segurança e as características semelhantes entre a área doadora e receptora, podendo ser utilizado em várias regiões do nariz. Todavia, exige grande experiência do cirurgião para garantir a viabilidade deste retalho em razão do estreito pedículo. Em contraste, o retalho nasogeniano de pedículo inferior é de fácil confecção, não necessitando de grande experiência do cirurgião para executá-lo.

Segundo Laitano et al.5, o retalho bilobado apresenta a vantagem de ser um procedimento simples, realizado em um único estágio, com bons resultados estéticos e funcionais e alto grau de aceitação pelos pacientes, ao contrário do retalho nasogeniano de pedículo superior. O retalho bilobado para reconstrução da asa nasal apresentou as mesmas especificidades quando comparado ao retalho nasogeniano de pedículo inferior.

O retalho de interpolação para correção da asa nasal, citado por Sakai et al.10, promove a preservação do sulco nasogeniano, entretanto, quando o paciente é homem pode ocorrer transferência de folículos pilosos, o que não acontece com o retalho nasogeniano de pedículo inferior, devido sua pele não conter folículos pilosos.

CONCLUSÃO

O retalho nasogeniano de base inferior mostrou ser um retalho viável à reconstrução da asa nasal pela qualidade de pele, fácil execução e índices mínimos de complicações.