Dermolipectomias após procedimentos bariátricos no Sistema Público de Saúde: um longo caminho a percorrer
Dermolipectomies after bariatric procedures in the Public Health System: a long way to go

INTRODUÇÃO

A obesidade é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal em forma de tecido adiposo. É considerada uma doença de etiologia multifatorial, abrangendo fatores genéticos, comportamentais, metabólicos e ambientais. As consequências relacionadas à obesidade são consideradas, hoje, um dos problemas mais graves enfrentados na saúde pública brasileira e em outros países. A OMS considera atualmente que, nos países desenvolvidos, elas sejam os principais problemas de saúde a enfrentar. O aumento da incidência e da prevalência da obesidade se deve principalmente ao estilo de vida, ao consumo de alimentos ricos em gorduras e açúcares, ao sedentarismo e à redução do consumo de fibras¹.

Atualmente, no Brasil, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostram que sobrepeso e obesidade juntos apresentam uma prevalência de aproximadamente 50%, tanto para homens como para mulheres, na população com faixa etária acima de 20 anos².

Inicialmente, a recomendação para o tratamento da obesidade se baseia em acompanhamento nutricional, atividade física e ao uso de medicamentos, quando indicados. Todavia, quando ela atinge o grau III (índice de massa corporal - IMC>40), os resultados do tratamento clínico são insatisfatórios em 95% dos pacientes. Esses acabam por recuperar o peso inicial pré-nutricional em até dois anos³.

Cirurgias bariátricas são procedimentos variados que visam a redução ponderal e tratamento das doenças associadas ou agravadas pelo excesso de peso⁴. Assim, a cirurgia bariátrica (CB) constitui alternativa mais efetiva para o tratamento da obesidade mórbida e suas complicações no grupo de pacientes refratários⁵. As indicações, conforme a resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM)^6,7 e a legislação brasileira, são para pacientes adultos com IMC>40 ou IMC>35 e comorbidades que ameacem a vida, refratários ao tratamento clínico por pelo menos dois anos. Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos poderão ser operados, mas, além das exigências anteriores, um pediatra deve estar presente na equipe multiprofissional. Além disso, é necessária que seja observada a consolidação das cartilagens das epífises de crescimento dos punhos.

A última resolução (nº 2.172/2017) deste Conselho acrescentou a utilização de CB em pacientes com diabetes como técnica adequada para o tratamento desta doença, para indivíduos entre 30-70 anos portadores de diabetes tipo 2 e IMC entre 30-34,9 desde que a enfermidade não tenha sido controlada com tratamento clínico. O paciente deve ter diagnóstico definido de diabetes tipo 2 há menos de 10 anos, e não possuir contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto. Ademais, o indivíduo deverá ter passado por outras tentativas de tratamento por métodos convencionais (nutricional e atividade física) e ter condições psicológicas de seguir a nova dieta imposta após a cirurgia.

A perda ponderal ocorre no período de 12 a 18 meses, levando a excedente cutâneo e flacidez, sendo a melhor época para realizar os procedimentos de contorno corporal entre 18 e 24 meses⁸. Assim, como forma de reparação, a procura pela cirurgia plástica vem crescendo para correção das consequências secundárias da cirurgia bariátrica, principalmente para a realização de dermolipectomia abdominal. Isso pode possibilitar melhora na qualidade de vida dos pacientes tratados cirurgicamente, uma vez que o abdome é um ponto de deformidade importante após grande perda ponderal, causando dificuldades no dia a dia, como higiene pessoal, interação social e na vida íntima⁹.

A dermolipectomia para tratamento do excesso de pele de pacientes ex-obesos iniciou-se no começo do século XX, com Kelly¹⁰. Diversos autores realizaram variações na técnica: na década de 1960 Castañares & Goethel¹¹ propuseram ressecção vertical e horizontal, conferindo aspecto de âncora à cicatriz final; na década de 1970, Regnault^12,13 preconizou a retirada do excedente cutâneo com marcação em “flor de lis”. Já a abdominoplastia transversa foi proposta por Pitanguy¹⁴, realizando grande descolamento do retalho abdominal e plicatura dos músculos retos abdominais para correção da diástase. Essas técnicas continuam ainda em uso pela maioria dos cirurgiões.

Em meio à epidemia global da obesidade, na década de 1990 a cirurgia plástica pós-bariátrica ganhou força e atraiu a atenção de especialistas de todo Brasil no primeiro curso do Capítulo de Pós-Bariátrica, no 42º Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica, realizado em 2005, em Belo Horizonte, Minas Gerais. Esse procedimento evoluiu gradualmente no importante encargo de devolver a autoestima para pacientes recém-submetidos à cirurgia bariátrica¹⁵.

A OMS projeta que, em 2025, cerca de 2,3 bilhões de adultos estarão com sobrepeso no mundo (hoje, mais de 700 milhões de pessoas estão obesas). A estimativa leva em conta que, somente em 2017, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 105.642 cirurgias bariátricas foram realizadas em todo o território nacional. Nossa equipe presume que o paciente pós-bariátrico precisa fazer, em média, ao menos duas cirurgias pós-bariátricas, dermolipectomia abdominal e torsoplastia. Entretanto, podem necessitar mamaplastia, coxoplastia, braquioplastia, entre outras. Considerando que cada paciente exige mais de uma intervenção cirúrgica, com base no ano de 2017 a demanda de cirurgias chegaria a cerca de 200 mil por ano em todo país. Esses números gerariam uma demanda de aproximadamente 550 cirurgias plásticas pós-bariátricas por dia no Brasil¹⁵.

OBJETIVO

O objetivo desse estudo é analisar o atual patamar do tratamento cirúrgico reparador fornecido ao paciente pós-bariátrico realizado pelo Sistema Público de Saúde brasileiro, em face ao aumento de cirurgias bariátricas realizadas.

Visa interrogar os gestores e profissionais envolvidos no combate à obesidade para a formulação de políticas públicas para o tratamento do paciente obeso em sua totalidade, estabelecendo estratégias para que as cirurgias pós-bariátricas (CPB) possam ser instituídas para um maior número de pacientes, trazendo benefício físico e psicológico.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal com análise de prevalência dos procedimentos de dermolipectomia pós-bariátrica entre janeiro de 2008 e dezembro de 2019. Os dados foram extraídos do DATASUS (Banco de Dados Brasileiro de Registro de Saúde Pública). Os hospitais conveniados que fazem parte do Sistema Único de Saúde (SUS) emitem uma Autorização de Internação Hospitalar (AIH), a qual identifica o procedimento realizado, o tratamento proposto e o repasse que será realizado posteriormente pelo governo. No sistema do DATASUS, os dados são pré-selecionados e organizados em tabelas que permitem cruzamento das informações do período de tempo, região e demais dados de interesse.

Para o estudo, foram coletados dados das dermolipectomias pós-bariátricas abdominal, dermolipectomia braquial, dermolipectomia crural e dermolipectomia circunferencial, sendo as três primeiras computadas de 2008 ao ano de 2019, enquanto as dermolipectomias circunferenciais a partir do ano de 2013. Foram então comparadas suas respectivas frequências nas regiões brasileiras com o número de cirurgias bariátricas, também retirados através do DATASUS, e quanto ao número de cirurgiões plásticos em território nacional, no mesmo período.

O número de cirurgiões plásticos em território nacional foi obtido no estudo Demografia Médica (2018), coordenado pelo Dr. Mário Scheffer, do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Tendo em vista que não houve contato com pacientes durante a realização deste trabalho, não houve problemas éticos nesta pesquisa, dispensando necessidade de liberação pelo comitê de ética.

RESULTADOS

As principais técnicas de dermolipectomias e as suas respectivas frequências estão representadas na Tabela 1. Observa-se um predomínio da técnica de dermolipectomia abdominal nos anos avaliados, sendo ela responsável por 65,6% dos procedimentos em comparação com outras técnicas: dermolipectomia braquial (14,8%), dermolipectomia crural (14,7%), e dermolipectomia circunferencial (4,7%). A representação gráfica do aumento das cirurgias no período avaliado, ano a ano, é demonstrada na Figura 1.

Tabela 1 - Dermolipectomias pós-bariátrica no SUS de 2008-2019.

Figura 1 - Dermolipectomias pós-bariátricas no SUS de 2008 a 2019¹⁵.

Figura 1 - Dermolipectomias pós-bariátricas no SUS de 2008 a 2019¹⁵.

Houve aumento progressivo no número de procedimentos realizados entre os anos de 2008-2019, tendo sido realizadas 425 dermolipectomias em 2008, enquanto em 2019 foram 1124 cirurgias realizadas, acréscimo de 164%. A dermolipectomia abdominal foi a cirurgia mais realizada em todas as regiões do país durante este período, representando 80% do total de cirurgias realizadas em 2008 e 66% do total em 2019. A Região Sudeste apresentou o maior número absoluto de cirurgias realizadas durante o período, com 4739 (49,8%) cirurgias, seguida da Região Sul, com 2988 (31,4%) procedimentos. As regiões Nordeste, Centro-Oeste e Norte realizaram, respectivamente, 986 (10,3%), 655 (6,8%) e 137 (1,4%) cirurgias. A região que apresentou o maior aumento do número de procedimentos no período foi a Região Sudeste, com 224%, seguida da Região Nordeste (160%), Sul (142%) e Centro-Oeste (65%). A Região Norte apresentou decréscimo de 60% no número de procedimento durante o período avaliado. O número de procedimentos por região pode ser visto na Tabela 2.

Tabela 2 - Número de dermolipectomias pós-bariátricas por região¹⁷.

Quando analisada a distribuição do número de cirurgiões plásticos (CP), pode-se observar que entre 2011¹⁶ e 2018¹⁷ a Região Sudeste manteve-se com os maiores números absolutos, com 2653 CP em 2011 e 3956 em 2018 (representando 62,7% do total de CP neste último ano), seguidos no ano de 2018 pelas regiões: Sul com 1031 (16,3% do total), Nordeste 753 (11,9%), Centro-Oeste 402 (6,3%) e Norte com 162 CP (2,5%).

Quanto ao aumento percentual de CP por região, a Região Centro-Oeste apresentou o crescimento mais expressivo, com 88% (213 em 2011 para 402 CP em 2018), seguida das regiões Norte 84% (88 para 162 CP), Sul 68% (611 para 1031), Nordeste 66% (451 para 753 CP) e Sudeste 49% (2653 para 3956). A comparação entre o número de cirurgiões plásticos e as dermolipectomias pode ser vista na Figura 2. Já a análise entre o número de dermolipectomias pós-bariátricas e cirurgias bariátricas pode ser vista na Figura 3.

Figura 2 - Número de cirurgiões plásticos e cirurgias realizadas¹⁴.

Figura 2 - Número de cirurgiões plásticos e cirurgias realizadas¹⁴.

Figura 3 - Número de cirurgias bariátricas e de dermolipectomias pós-bariátricas¹⁵.

Figura 3 - Número de cirurgias bariátricas e de dermolipectomias pós-bariátricas¹⁵.

DISCUSSÃO

Nas últimas cinco décadas, a mudança dos hábitos alimentares, o aumento do sedentarismo, o aumento da renda das classes C e D, a presença de fatores genéticos e o consumo de produtos menos saudáveis, entre outros, vêm contribuindo para o aumento do sobrepeso e obesidade no Brasil. Um levantamento realizado em 2017 pelo setor de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas do Ministério da Saúde demonstrou que 19% da população está obesa e que mais da metade desta população (54%) está com excesso de peso¹⁸. Em números absolutos, há mais de um milhão de pessoas com obesidade grave no país, afetando principalmente as mulheres¹⁹.

Neste âmbito, o número de procedimentos bariátricos vem crescendo vertiginosamente no território nacional e, com isso, há maior procura por cirurgia estética e funcional^20,21. Dessa forma, ambas devem ser tratadas de forma conjunta, ou o tratamento ficará comprometido. Ainda não existe um consenso quanto às consequências do ponto de vista psiquiátrico e psicológico da não retirada do excesso de pele ou do tempo de espera até que esses procedimentos sejam realizados.

Esta busca pode ser claramente avaliada pelo aumento de 164% nos procedimentos plásticos pós-bariátricos apenas na última década (2008-2019). Todavia, a procura por CB na mesma década teve aumento de 339%²², o que demonstra a carência da continuidade no tratamento destes pacientes submetidos a CB. Esses pacientes apresentam normalmente considerável distorção no contorno corporal, com excesso de pele, flacidez, dificuldade de movimentação e de higiene pessoal, que podem causar infecções cutâneas. Há uma percepção em nosso serviço de que a demanda estimada após o paciente ser submetido a bariátrica, é de, em média, duas cirurgias pós-bariátricas (dermolipectomia abdominal e torsoplastia com ou sem mamoplastia). Desta forma, analisamos que essa defasagem nacional vem aumentando anualmente.

O território brasileiro apresenta enorme disparidade entre as grandes regiões no número de CB realizadas, com a maioria dos procedimentos nas mais desenvolvidas, concentrando no Sul e Sudeste 94,5% de todo o montante de CB do sistema público no Brasil²². Quando analisadas as dermolipectomias, vê-se que ambas as regiões somadas também apresentam a maioria das plásticas pós-bariátricas, com 81,2%, concentrando-se principalmente na Região Sudeste, com 49,8% dos procedimentos, o que contrapõe com maior número de CB na Região Sul, com 56%. Ao passo que a Região Sul apresentou o maior aumento nas CB, 505% na última década, ela teve apenas o terceiro maior aumento nas CPB, com 142%. As demais regiões brasileiras também não acompanharam a demanda de CB, tendo a anterior aumento superior em todas as regiões do Brasil. A discrepância no aumento dos procedimentos pode ser avaliada na Figura 3.

Analisando o número de CPB, observa-se que o Brasil possuía em 2018 um cirurgião plástico para cada 33.312 habitantes¹⁷,¹⁹, número considerado alto comparado a outros países. Após análise da distribuição dos CP em território nacional, avaliou-se que ocorre discrepância no número de profissionais, o que correspondeu também em uma disparidade nas CPB no Brasil. A Região Sudeste, que tem o maior número de cirurgiões plásticos, 62,7%, também apresentou o maior número de procedimentos, com 49,8%, seguida pelas regiões Sul, com 16,3% dos CP e 31,4% dos procedimentos; Nordeste, com 11,9% dos CP e 10,3% de CPB; Centro-Oeste, 6,3% CP e 6,8% das CPB; e Norte, com 2,5% de CP e 1,4% das CPB.

Segundo dados do Ministério da Saúde, o tempo de internamento médio das CPB foi de dois dias²³, sendo o valor médio de cada internação de R$ 887,96. Quando avaliado o valor médio da dermolipectomias abdominal pós-bariátrica, procedimento mais realizado, o custo médio da internação foi R$ 879,56. O montante investido na última década foi de R$ 8.440.057,57 em todas CPB.

Em meio ao cenário apresentado, importantes discussões devem ser levantadas. A primeira é sobre o relevante, mas ainda deficitário aumento no número de CPB em comparação às CB. Tendo em vista o crescente aumento de obesos e os investimentos do sistema público nas CB, analisa-se que os mesmos não estão sendo satisfatórios para realizar o tratamento por completo do paciente ex-obeso. Não se sabe a fila de espera e o tempo de espera das dermolipectomias no território nacional, mas usando como base o serviço onde foi realizado o estudo, é calculado que esteja em aproximados 30 anos.

O segundo ponto é a desigualdade na distribuição dos CP, que, apesar do grande número por habitantes, se encontram concentrados nos centros mais desenvolvidos do país, o que contribui para que parte da população não seja favorecida neste tratamento complementar.

CONCLUSÃO

Analisando que o número de cirurgias bariátricas vem aumentando consideravelmente na última década, entendemos que as dermolipectomias devem, por sua vez, acompanhar tal crescimento para que haja complementação no tratamento dos pacientes. Desta maneira, avaliamos que o patamar dos procedimentos pós-bariátricos se encontra defasado. Sinalizamos também que a abordagem dos demais procedimentos de dermolipectomia além da abdominal deveriam ser realizados com maior frequência. Da mesma forma, estes procedimentos devem estar melhor distribuídos no território nacional para que mais pacientes possam ser contemplados.