Técnica com retalho muscular duplo e fasciocutâneo na correção de úlceras isquiáticas por pressão
Technique with double muscle and fasciocutaneous flap in the correction of sciatic pressure ulcers

INTRODUÇÃO

A mielomeningocele, ou espinha bífida cística, caracteriza-se por defeito do fechamento do tubo neural durante a vigésima semana de gestação. O líquido amniótico exerce efeitos deletérios sobre o tecido neural desprotegido. Trata-se do defeito do tubo neural mais comum e a segunda causa de deficiência crônica do sistema locomotor na faixa pediátrica. Sua causa é multifatorial, tendo como fatores de risco a deficiência de ácido fólico, hipertermia materna durante os primeiros estágios da gestação, uso de drogas antiepilépticas^1,2.

No Brasil a incidência de mielomeningocele é de 2,28 para cada 1000 nascimentos. É altamente incapacitante, uma vez que resulta em tetraparesia ou paraparesia, bexiga neurogênica e alterações cognitivas. Estima-se que dentre os portadores de lesão medular 85% irão desenvolver úlceras por pressão. Estas se formam devido à pressão constante exercida por proeminências ósseas sobre a pele, levando à isquemia local e formação de lesão ulcerada.

O tratamento desse tipo de lesão visa manter a funcionalidade do tecido, eliminar tecidos desvitaliz­ados e processos infecciosos, evitar complicações secundárias e possibilitar melhora estética da região acometida quando possível³.

A técnica apresentada utiliza dois tipos de retal­hos locorregionais para correção de úlceras em região isquiática. O primeiro trata-se de retalho muscular confeccionado com os músculos semimembranoso e bíceps femoral, que geram coxim protetor, além de evitar espaço morto local. Para recobrir a área de fixação do retalho muscular, opta-se pela utilização de retalho fasciocutâneo da face posterior da coxa.

Devido à alta incidência de lesões por pressão em paciente acamados e por gerar agravos à saúde e piora da qualidade de vida desses pacientes, necessita-se implementação de profilaxias e tratamentos mais adequados e com menor índice de recidiva.

OBJETIVO

Sendo assim, esse trabalho abrange a experiên­cia inicial com a técnica de duplo retalho, muscular e fasciocutâneo, do serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Paulo de Muriaé, MG, Brasil.

RELATO DO CASO

Mulher, 23 anos, portadora de múltiplas sequelas devido à mielomeningocele, com cistostomia e presença de úlcera profunda em região isquiática à direita. Segundo relatos da mãe, a lesão possui cerca de sete anos de evolução, com várias tentativas malsucedidas de tratamentos. Há aproximadamente um ano e meio, a paciente iniciou quadros de febre vespertina diária e hiperemia em glúteo direito. Desde então, implementou-se, por orientação de infectologista, tratamento com ciprofloxacino 500 mg, via oral, duas vezes ao dia e alginato de cálcio tópico.

A paciente possuía lesão profunda e extensa em região isquiática à direita, com cerca de oito centímet­ros em seu maior diâmetro e com exposição muscular subjacente, sem sinais de tecidos desvitalizados ou secreções, porém com evolução crônica e sem possibilidade de cicatrização sem intervenção cirúrgica apropriada. Não apresentava anemia e nem leucocitose aos exames laboratoriais (Figura 1).

Figura 1 - Úlcera por pressão isquiática.

Figura 1 - Úlcera por pressão isquiática.

O procedimento foi realizado em 8 de abril de 2020.

Paciente em decúbito ventral sob anestesia geral, realizou-se assepsia e antissepsia, marcação cirúrgica com azul de metileno, infiltração de solução anestésica contendo epinefrina e debridamento com ressecção completa da bursa subjacente, uma vez que a permanência da mesma está associada a alto índice de recidiva da lesão (Figura 2).

Figura 2 - Bursectomia total.

Figura 2 - Bursectomia total.

Procedeu-se com incisão que se estendia da margem inferior do glúteo direito à face lateral da coxa ipsilateral e posterior confecção de retalho muscular utilizando-se os músculos semimembranoso e bíceps femoral. Realizou-se rotação do retalho de forma a acomodar tecido redundante em proeminência trocanteriana a fim de se evitar úlcera trocantérica. Durante todo o procedimento, manteve-se hemostasia cuidadosa. Não havia proeminências ósseas com necessidade de remoção. Após, fixou-se o retalho muscular sobre a região isquiática (Figura 3).

Figura 3 - Rotação do retalho muscular.

Figura 3 - Rotação do retalho muscular.

Para o revestimento da área exposta, utilizou-se retalho fasciocutâneo por avançamento da região posterior da coxa. Optou-se por inserção de dreno de Hemovac 4,8 mm com fixação do mesmo por contra-abertura em face medial da coxa direita. A síntese foi realizada por planos e finalizou-se com curativo local (Figura 4).

Figura 4 - À esquerda, avanço de retalho fasciocutâneo. À direita, síntese por planos e posicionamento do dreno de sucção.

Figura 4 - À esquerda, avanço de retalho fasciocutâneo. À direita, síntese por planos e posicionamento do dreno de sucção.

Manteve-se antibioticoterapia profilática dura­nte a internação com cefazolina venosa e a otimização do fluxo vascular foi feita com administração de pentoxifilina 400 mg via oral duas vezes ao dia.

No primeiro dia pós-operatório a paciente apresentava ferida operatória em bom aspecto, sem sinais de hematoma ou secreções, débito de 250 ml em dreno, exames laboratoriais sem queda significativa do hematócrito. No segundo dia pós-operatório recebeu alta e a família foi orientada a manter o dreno em domicílio e retirar após oito dias em ambiente hospi­talar. A secreção pelo dreno apresentou queda progressiva e este foi retirado com débito de 25 ml de secreção serosa em 24 horas no oitavo dia pós-operatório. O orifício de exteriorização do dreno cicatrizou-se por segunda intenção. A paciente apresentou adequada cicatrização de ferida operatória e sem necessidade de retirar fios de sutura, já que a síntese foi realizada com fios absorvíveis.

DISCUSSÃO

Pacientes com sequelas de mielomeningocele são, na maioria das vezes, restritos ao leito com comprometimentos neurológico e ortopédico graves. Dessa forma, estão mais propícios ao desenvolvimento de úlceras por pressão. Dentre os locais acometidos, a região isquiática é a mais frequente⁴.

São vários os procedimentos utilizados para o manejo cirúrgico desse tipo de lesão. No entanto, a mobilidade diminuída dos pacientes acamados, além de técnicas, por vezes, inadequadas, contribuem para a alta taxa de recidiva^5,6.

Até o momento, a técnica demonstrada foi utilizada em dois pacientes, sendo o caso descrito o mais recente. Na primeira experiência, o paciente tinha condições clínicas semelhantes, como o fato de não deambularem, e seus resultados, em um ano e meio de seguimento, foram satisfatórios.

Podemos citar como ponto fundamental para o sucesso a longo prazo o debridamento adequado, com ressecção de tecidos até osso viável. Deve-se atentar para a ressecção total da bursa subjacente às úlceras de pressão, uma vez que a permanência da mesma é fator favorável à recidiva local. Também, o fato de se realizar hemostasia cuidadosa é fundamental para a boa evolução dos retalhos e para não ocasionar um quadro anêmico em pacientes já debilitados. Além disso, essa técnica conta com a associação de dois tipos de retalhos, o muscular e o fasciocutâneo. Por se tratar de uma paciente acamada, que não deambula e, dessa forma, mantém pressão constante sobre as superfícies de pele, optou-se por uma técnica cirúrgica que fornece proteção muscular, preservando-se sua irrigação arterial, associada ao retalho fasciocutâneo por formar um coxim maior, aumentando a barreira de contato entre proeminência óssea e pele⁷.

CONCLUSÃO

A técnica cirúrgica acima, utilizando-se retalho muscular duplo e retalho fasciocutâneo, concomitante à ressecção total da bursa sob a úlcera isquiática, é eficaz e reprodutível, com resultados satisfatórios em curto e longo prazo.

Um maior número de pacientes está sendo submetido à mesma técnica para aprimorar as estatísticas e confirmar os resultados aqui dispostos.