Uso do retalho tubular retroauricular para reconstrução da hélice e lóbulo da orelha
Use of retroauricular tubular flap for ear helix and ear lobe reconstruction

INTRODUÇÃO

Descrições de reconstrução do lóbulo da orelha por Sushruta datam aproximadamente do século VI A.C. Muito se evoluiu na reconstrução auricular, principalmente no século XX. Entretanto, a variabilidade morfológica dos defeitos, associada às poucas opções de cobertura cutânea, faz com que a reconstrução de orelha continue sendo um desafio para a cirurgia plástica¹.

Defeitos auriculares podem envolver a pele da região anterior, a cartilagem, e/ou a pele da região retroauricular. Portanto, o processo de reconstrução deve se basear na reposição dos tecidos perdidos. A escassez de tecido cutâneo na área faz desses casos um desafio na reconstrução.

Defeitos auriculares com perda parcial da hélice podem ocorrer em consequência de traumas, mordeduras, ressecções de neoplasias e queimaduras. As diversas etiologias tornam essas imperfeições frequentes, porém, a anatomia local faz com que essas irregularidades sejam de difícil reconstrução. As várias técnicas descritas na literatura corroboram com inexistência de uma técnica definitiva²,³.

OBJETIVO

Análise dos resultados estéticos finais de retalho tubular para reconstrução de defeitos da hélice da orelha, através de fotos de pré e pós-operatório avaliadas por cirurgiões plásticos e leigos.

MÉTODOS

Este é um estudo retrospectivo, observacional, de seis pacientes submetidos a reconstrução de orelha com retalho tubular no CAIF - Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal, no Hospital de Clínicas do Paraná e no serviço particular, em Curitiba-PR, no período de 2005 a 2016, operados pelo mesmo cirurgião.

Durante o período de 11 anos, seis pacientes foram submetidos a reconstrução de orelha utilizando a técnica de retalho tubular. Cinco pacientes eram do sexo feminino e um do sexo masculino, a média de idade foi 53,5 anos (22 - 62). A etiologia dos defeitos dividiuse em três categorias: síndrome aurículo-condilar - 2, mordedura humana - 1, e avulsão traumática - 3. Os defeitos na hélice se localizaram na parte superior e média em uma orelha, somente média em quatro orelhas e média e lóbulo nas duas orelhas restantes. Nenhum paciente foi reoperado e todos expuseram satisfação com a melhora estética.

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 19 anos, portadora de síndrome aurículo-condilar, apresentando deformidade parcial em hélice bilateralmente (Figura 1A). Orelha direita submetida a reconstrução do defeito através da técnica do retalho tubular retroauricular em três tempos cirúrgicos, conforme descrito nesse estudo (Figura 1B-F). Bom resultado estético pós-operatório precoce e tardio (Figura 1G-H).

Figura 1 - A: Defeito parcial de hélice em orelha direita por síndrome aurículocondilar; B: Marcações operatórias do 1º tempo cirúrgico mostrando retalho retroauricular; C: Pós-operatório do 1º tempo cirúrgico, nele o retalho permanece bipediculado; D: Marcações pré-operatórias do 2º tempo, desinserção do pedículo cefálico; E: Pós-operatório do 2º tempo cirúrgico; F: Perioperatório cirúrgico, pedículo caudal já desinserido e suturado com região inferior da orelha; G: Resultado operatório de 5 meses do terceiro tempo cirúrgico; H: Resultado final, pós-operatório de 14 terceiro tempo cirúrgico.

Figura 1 - A: Defeito parcial de hélice em orelha direita por síndrome aurículocondilar; B: Marcações operatórias do 1º tempo cirúrgico mostrando retalho retroauricular; C: Pós-operatório do 1º tempo cirúrgico, nele o retalho permanece bipediculado; D: Marcações pré-operatórias do 2º tempo, desinserção do pedículo cefálico; E: Pós-operatório do 2º tempo cirúrgico; F: Perioperatório cirúrgico, pedículo caudal já desinserido e suturado com região inferior da orelha; G: Resultado operatório de 5 meses do terceiro tempo cirúrgico; H: Resultado final, pós-operatório de 14 terceiro tempo cirúrgico.

MÉTODOS

Participaram do estudo 20 cirurgiões plásticos e 20 leigos, que avaliaram quatro casos de orelhas reconstruídas com a técnica de retalho tubular retroauricular. A etiologia dos defeitos era trauma (Orelhas 1 e 2) e síndrome aurículo-condilar (Orelha 3 e 4) A avaliação foi feita através de duas perguntas e de fotos do pré e pós-operatório com até 24 meses de acompanhamento. Cada participante avaliou apenas um caso, de modo que cada orelha foi avaliada por cinco cirurgiões e cinco leigos.

Foram feitas as seguintes perguntas:

As respostas foram apresentadas em escala visual, de 1 a 4, com faces (semelhante à escala visual analítica para dor), sendo 1- Ruim; 2- Regular; 3-Bom; 4- Excelente. Os resultados foram compilados, e apresentados através de suas medianas, valor mínimo e máximo.

RESULTADOS

As notas indivudais dadas pelos participantes cirurgiões plásticos e leigos foram detalhadas na Tabela 1.

Tabela 1 - Detalhamento das avaliações obtidas pelos participantes

Avaliando a distribuição das avaliações nos quatro resultados presentes no formulário (1- Ruim; 2- Regular; 3- Bom; 4- Excelente), observa-se que 50% dos avaliadores cirurgiões referiram resultados bons e excelentes quando observaram a fotografia somente do pós-operatório (Pergunta 1), e somente 35% dos leigos referiram este resultado. Quando ambos os avaliadores foram expostos ao defeito inicial, e puderam comparar os resultados obtidos (Pergunta 2), houve aumento nos níveis de avaliação de resultado operatório (Tabela 2).

Tabela 2 - Distribuição das avaliações nas categorias por cirurgiões plásticos e leigos.

Quanto às avaliações recebidas por cada orelha individualmente, pôde-se perceber que as Orelhas 3 e 4 receberam tiveram notas medianas mais elevadas se comparadas às Orelhas 1 e 2. Essa diferença ocorreu tanto na Pergunta 1 quanto na pergunta 2 (Tabela 1). Comparando a etiologia de cada defeito com o resultado das avaliações, os defeitos decorrentes de síndrome aurículo-condilar tiveram resultados superiores aos defeitos decorrentes de trauma. Fato que pode ser explicado pela maior regularidade do defeito na síndrome aurículo-condilar, facilitando a reconstrução e melhorando o resultado operatório e estético.

DISCUSSÃO

As técnicas para reconstrução de defeitos auriculares externos parciais dividem-se em duas categorias principais. A primeira delas requer remoção de tecido, o que resulta em orelhas assimétricas e menores. E a segunda, com interposição de enxertos, retalhos ou ambos, com intuito de manter volume tecidual.

Steffanoff descreveu o retalho tubular retroauricular em 1948, pediculado com tamanho de 16 x 68mm. A incisão anterior foi feita 8mm posterior ao ângulo céfalo-auricular, e a incisão posterior foi feita de modo a fornecer 16mm de largura ao enxerto. A sustentação veio de um enxerto cartilaginoso proveniente da concha da orelha ipsilateral, medindo 15mm de largura por 56mm de comprimento. Foram necessários oito tempo cirúrgicos para liberação do retalho⁴.

Em 1966, Cosman & Crikelair⁵ usaram uma técnica de “tubo composto” de três estágios formada de pedículo superficial da artéria e veia temporal sem retalho acoplado e cobrindo-o com enxerto de pele, com as desvantagens de deixar uma cicatriz sem pelos sobre o couro cabeludo e a discromia do enxerto de pele.

Converse e Brent⁶ indicaram uma variedade de técnicas com o uso de pedículos tubulares e sugeriram que a pele do sulco céfalo-auricular poderia ser o local preferido para o desenho do retalho. Lewin⁷ utilizou estratégia semelhante, apenas fechando o sítio doador do retalho com enxerto de pele.

Com o avanço dos conhecimentos cirúrgicos, as técnicas foram adaptadas. Dujon e Bowwditch relataram, em 1995, três casos de defeitos de hélice por trauma reconstruídos utilizando uma modificação da técnica de Steffanoff em três tempos cirúrgicos². Todos os artigos expostos citam bons resultados e melhora estética da deformidade após a cirurgia com o uso da técnica do retalho tubular.

Ainda existe a opção do uso de enxertos de cartilagem para reconstrução do defeito em casos de perda maiores da sustentação da orelha, como quando a irregularidade inclui a anti-hélice. Quando utilizado, a sua inserção acontece no primeiro estágio, durante a confecção do túnel e deve permanecer por pelo menos três semanas para garantir a nutrição. A área doadora geralmente é a orelha contralateral. Se a falha for pequena a intermediária, o tubo formado mantém a forma sem cartilagem auxiliado pela fibrose que se forma no pós-operatório⁸.

No presente estudo, avaliamos o resultado operatório final com duas perguntas: a Pergunta 1, ao exibir somente a foto pós-operatória, objetivava fazer com que o participante comparasse o resultado estético com uma orelha normal; já a Pergunta 2, revelava a imagem do pré-operatório e com isso trazia à avaliação a melhora em relação ao defeito original da orelha.

A opção de expor inicialmente a foto pósoperatória, sem demostrar o defeito inicial, foi feita para evitar que fosse criado viés do avaliador em comparar a melhora obtida dando uma nota maior no pós- operatório. Foram incluídos no estudo, como participantes, tanto cirurgiões plásticos como a população leiga, com o intuito de buscar avaliações que refletissem não só a visão de especialistas na área, mas também da população geral.

Na Pergunta 1, o resultado estético foi avaliado como regular (nota 2) por 55%, dos participantes leigos e 45% dos participantes cirurgiões plásticos, e respondido como bom ou excelente (notas 3 e 4) por 35% dos leigos e 50% dos cirurgiões. Na Pergunta 2, houve uma melhora nas avaliações, sendo que nenhum participante declarou como ruim (nota 1), 30% dos leigos e 20% dos cirurgiões julgaram como regular (nota 2) e 70% dos leigos e 80% dos cirurgiões avaliaram como bom ou excelente (notas 3 e 4).

Ao compararmos as avaliações obtidas nas perguntas 1 e 2, percebemos que ao conhecerem o defeito prévio, 55% dos leigos e 65% dos cirurgiões atribuíram uma nota maior na Pergunta 2 do que a que tinham dado na Pergunta 1, evidenciando que o conhecimento do defeito prévio influencia na percepção do resultado final. Ao todo, 75% dos participantes consideraram o resultado operatório (Pergunta 2) como bom ou excelente, sendo que deles 56% o caracterizaram como excelente, reforçando assim o resultado estético pós-operatório satisfatório já exposto pelos próprios pacientes.

Inicialmente, os pesquisadores esperavam que os cirurgiões plásticos seriam mais criteriosos que os leigos em suas avaliações, sendo mais capazes de identificar imperfeições estéticas pelas suas experiências. Porém, as opiniões dos leigos foram em média piores que as dos cirurgiões. Uma possível explicação é de que os cirurgiões ao serem questionados na Pergunta 1 tenham percebido tratar-se de uma orelha reconstruída, inferindo um defeito prévio e gerando um viés, enquanto os leigos de fato comparam sua estética com a de uma orelha normal.

Nossos resultados permitem indicar o retalho tubular para pacientes com defeitos de região de hélice, e praticamente sem atingir a anti-hélice. Casos que apresentam comprometimento maior da anti-hélice devem receber enxertia de cartilagem para evitar que a largura da orelha fique muito pequena e distorça a forma.

Relatos recentes do uso de retalhos pediculados retroauriculares evidenciam essa opção como simples, segura e esteticamente adequada³,⁸,⁹, o que corrobora com a opinião dos participantes, cirurgiões plásticos e leigos, questionados neste estudo.

CONCLUSÃO

Recomendamos esta técnica para reconstrução de defeitos de tamanhos variáveis de borda da hélice, independentemente da etiologia. Constitui-se um método seguro, confiável e com resultado estético adequado somado a mínima morbidade local.