Perfil clínico-epidemiológico de queimaduras químicas em uma Unidade de Terapia de Queimados no Brasil
Clinical-epidemiological profile of chemical burns in a Burn Therapy Unit (BTU) in Brazil

INTRODUÇÃO

Queimaduras constituem importante mecanismo de trauma, com impacto no número de internações no Sistema Único de Saúde¹. Entre os anos de 2008 e 2014, 1.291.585 pessoas foram admitidas em hospitais brasileiros vítimas de queimaduras². As etiologias destas lesões variam entre causas elétricas, escaldo, chama, contato ou químicas³.

A queimadura causada por agentes químicos não costuma ocorrer com frequência, variando entre 1,5 e 8,5% dos casos de internações por queimaduras em diversos países^4,5. As lesões por substâncias ácidas causam desidratação intracelular e coagulação de proteínas, cursando com necrose por coagulação, porém há uma menor propagação da lesão aos tecidos; já as bases causam necrose por liquefação, através da destruição celular da gordura e pela hidrólise de proteínas, podendo afetar com mais intensidade os tecidos adjacentes⁶.

A importância de estudos epidemiológico sobre queimaduras químicas se deve a múltiplos fatores. Os agentes etiológicos mais prevalentes variam de acordo com os países e regiões, motivados pela alteração do parque industrial, cultura e até mesmo conflitos armados⁷. Este tipo de queimadura é relatado com maior frequência em ambientes de trabalho, assim acometendo população economicamente ativa, causando impacto econômico não só pelo tratamento, mas também pela perda de hora trabalhada⁴.

OBJETIVO

Este estudo tem por objetivo realizar uma análise do perfil dos pacientes internados devido a queimadura química em uma unidade de queimados, avaliando o impacto do agente etiológico e do local do acidente nestas lesões.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, que busca analisar o perfil epidemiológico de pacientes com queimaduras químicas internados na Unidade de Terapia de Queimados do Hospital Estadual de Bauru, entre os anos de 2008 e 2018.

A Unidade de Queimados está localizada no Hospital Estadual de Bauru, em Bauru, SP. Foi criada em 2004 e é uma das 19 unidades de tratamento de queimados em São Paulo e referência para pacientes dos 645 municípios do estado. O Centro de Queimados é composto por uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e enfermaria com quatro e 12 leitos, respectivamente, e tem estrutura para tratar todas as faixas etárias.

As variáveis analisadas nos prontuários foram: idade, sexo, local, comorbidades, agentes químicos envolvidos nas queimaduras, superfície corporal queimada (SCQ), regiões anatômicas envolvidas, local onde ocorreu a queimadura, necessidade de leito de UTI, lesão por inalação, número de intervenções cirúrgicas, complicações e mortalidade.

Todas as variáveis foram coletadas em uma planilha do programa Excel (Microsoft^©). Análises estatísticas foram realizadas utilizando o teste T-Student para variáveis quantitativas e Qui-quadrado para as qualitativas, com valores inferiores a p<0,05 considerados com significância estatística.

Todos os procedimentos realizados neste estudo foram de acordo com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores. O Comitê de Ética local aprovou este estudo (número do protocolo: 35971220.4.0000.5411).

RESULTADOS

No total, foram revisados 2364 prontuários e encontrados 40 (1,7%) pacientes nos quais a etiologia da queimadura foi química. A média de idade foi de 35 anos (variando de 1 a 53 anos), com predominância do sexo masculino, com 30 (75%) indivíduos internados (Tabela 1). O principal local do trauma foi no ambiente de trabalho, em 20 casos (50%), seguidos de ambiente domiciliar em 10 (25%) (Figura 1). Neste último grupo estão os dois casos de agressão e um caso de tentativa de autoextermínio.

Tabela 1 - Dados gerais de todos os pacientes internados devido a queimaduras químicas.

Figura 1 - Local onde ocorreram os acidentes com as substâncias químicas.

Figura 1 - Local onde ocorreram os acidentes com as substâncias químicas.

Acidentes com base foram responsáveis por 20 (50%) internações, com soda cáustica (27,5%) e cal (10%) como principais produtos envolvidos; já os ácidos corresponderam a 18 (45%), e a substância mais encontrada foi o ácido sulfúrico (10%) (Figura 2) (Tabela 2).

Tabela 2 - Agentes químicos especificados.

Figura 2 - Relação de queimaduras químicas por substâncias ácidas ou por bases em nossa amostra.

Figura 2 - Relação de queimaduras químicas por substâncias ácidas ou por bases em nossa amostra.

A SCQ média foi de 7,5%, com apenas quatro (10%) pacientes totalizando mais de 20% da SCQ (Tabela 1). Os locais anatômicos mais envolvido foram membros superiores em 18 vezes (23,1%), face em 14 (17,9%), tronco em 13 (16,7%) e membros inferiores em 12 (15,4%) (Figura 3). Queimadura ocular ocorreu em 11 (27,5%) pacientes e dois deles apresentaram comprometimento da visão. Apenas um (2,5%) indivíduo apresentou lesão de via área.

Figura 3 - Regiões anatômicas das queimaduras.

Figura 3 - Regiões anatômicas das queimaduras.

Trinta (75%) pacientes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, compreendendo desbridamento, enxerto e retalho, com uma média de 1,6 procedimentos por paciente.

Leito de terapia intensiva foi necessário para 10 (25%) dos casos. Durante a internação, cinco (12,5%) pacientes desenvolveram complicações. A média de tempo de internação foi 17 dias (Tabela 1). Não houve óbito durante a hospitalização em nossa amostra.

Quando comparadas as lesões que ocorreram no domicílio e no trabalho não encontramos significância estatística em relação a sexo (p=0,56), idade (p=0,24), etiologia (p=0,24), SCQ (p=0,08), número de procedimentos (p=0,56), necessidade de leito de UTI (p=0,61) e dias de internação (p=0,36) (Tabela 3). Porém, quando comparadas as mesmas variáveis entre os acidentes envolvendo substâncias ácidas e bases, evidenciamos diferença no número de pacientes internados em UTI, com oito pacientes em lesões envolvendo bases e dois com ácidos (p=0,04) (Tabela 4).

Tabela 3 - Comparação entre os acidentes que ocorreram no domicilio e no trabalho.

Tabela 4 - Queimaduras causadas por ácido versus base.

DISCUSSÃO

Na literatura há apenas um trabalho brasileiro que avalia exclusivamente à epidemiologia de queimadura química no Brasil. Cardoso et al.⁸ analisaram pacientes que foram atendidos em regime ambulatorial e de internação na Unidade de Queimados de Sorocaba entre os anos de 2001 e 2011, encontrando 61 pacientes. Apesar da amostra apresentada neste estudo ser menor, analisamos apenas indivíduos hospitalizados e evidenciamos a porcentagem de queimaduras químicas em relação ao total de pacientes internados por outras causas de queimadura, totalizando 1,7%. Este número está dentro dos achados de estudos prévios sobre epidemiologia de queimaduras, em que lesões químicas representavam 1,4 - 10,1% do total de hospitalizações^5,9-11.

Na avaliação do sexo, 75% dos pacientes analisados eram do sexo masculino. A maior parcela de homens com este tipo de queimadura também foi relatada em outros artigos sobre o tema^4,12. A maior exposição devido às atividades laborais que causam exposição a produtos químicos é uma das possíveis explicações para este fato⁶. A média de idade encontrada foi 35 anos, com 87,5% dos pacientes entre 18 e 60 anos, evidenciando o impacto deste tipo de lesão sobre a população economicamente ativa.

Apesar de alguns artigos sugerirem um aumento da queimadura no ambiente domiciliar^13,14, em nossa casuística a maioria dos acidentes foi no trabalho, como evidenciado pela maioria dos artigos sobre o tema. Este dado aponta para a necessidade e importância do uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) em indústrias químicas, como máscaras, luvas e botas, e dos programas de treinamento e segurança do trabalho na prevenção destes traumas¹⁵. Apesar dessa diferença, não encontramos significância estatística entre os locais onde os acidentes ocorreram em relação aos dados demográficos e no tratamento destes pacientes.

As queimaduras causadas por agentes básicos representaram a maior parcela das lesões, como apresentado por Ricketts & Kimble¹⁴ e Hardwicke et al.⁵. Lesões por soda cáustica ocorreram em 27,5% dos casos. Além de presente nas indústrias químicas, faz parte da composição de produtos de limpeza, aumentando a incidência de lesões com esta substância no ambiente doméstico. A soda cáustica tem alto poder de penetração nos tecidos, e a destruição tecidual se mantém após a agressão inicial¹⁶.

Cal foi a segunda substância básica mais comum, em 10% dos casos. Utilizada com frequência por profissionais e amadores em construções civis, o óxido de cálcio corresponde a 65% de seu componente, e quando reage com água forma o hidróxido de cálcio, levando às queimaduras. A característica da apresentação destas lesões é insidiosa, podendo demorar horas para o paciente notar a queimadura e acomete principalmente membros inferiores¹⁶.

As queimaduras por ácidos ocorreram em 45% dos pacientes, e a substância mais comum foi o ácido sulfúrico, em 10% dos casos. Amplamente utilizado no âmbito industrial, em refinaria de petróleo, corantes, fundição de metais, produção de fertilizantes entre outros, seu mecanismo de ação é por meio da desidratação dos tecidos e aumento do calor local, o que leva a necrose por coagulação e trombose na microcirculação, causando queimaduras dolorosas e profundas no local¹⁷.

Quando comparados os grupos de queimaduras químicas causados por ácidos e bases, encontramos diferença estatística no número de pacientes que necessitaram de leito de UTI, maior entre os pacientes que sofreram acidentes com substâncias básicas. Estas queimaduras tendem a ser mais graves devido ao mecanismo de liquefação, que permite que a lesão se aprofunde mais¹⁶.

As lesões oculares constituem característica comum neste tipo de queimadura^6,12,18 e em nossa casuística ocorreram em 27,5% dos casos. Mesmo pequenos volumes podem causar danos nos olhos, na córnea e na região límbica¹⁹. A tentativa errônea de retirar o produto através de prurido com as mãos pode aumentar a lesão tecidual⁶. A lavagem exaustiva imediata dos olhos após o contato, ainda no atendimento pré-hospitalar, pode atenuar a evolução da lesão¹⁹.

A extensão da SCQ média foi de 7,5%, com 29 (72,5%) pacientes apresentando áreas queimadas menores que 10%. Porém, apesar de não apresentar queimaduras extensas, procedimentos cirúrgicos foram necessários em 70% dos pacientes. Isto pode ser resultado de um atendimento inicial ineficiente, no qual os agentes químicos não foram devidamente retirados, levando a maior aprofundamento da lesão¹⁸.

A média de duração da internação hospitalar foi de 17 dias, dentro do que foi publicado previamente na literatura, 10 a 46,5 dias^6,7,12,18. As internações por queimaduras químicas apresentam maior tempo de hospitalização devido às características da queimadura que levam à dificuldade de manejo da lesão. Os anexos epiteliais das feridas químicas apresentam uma maior lentificação no processo de replicação e na migração, podendo causar um atraso na reparação tecidual¹⁴.

Este estudo não está livre de limitações, como o seu caráter retrospectivo, baseado em análise de prontuário, amostra limitada a apenas uma instituição e restrita a pacientes com queimaduras químicas estão entre as limitações deste estudo. Trabalhos futuros podem explorar queimaduras químicas de uma forma multicêntrica, dimensionando de uma forma mais ampla o impacto destas lesões na população brasileira.

CONCLUSÃO

Este é o segundo estudo brasileiro a explorar a epidemiologia de queimaduras químicas. Com incidência relativamente baixa, este tipo de lesão acomete indivíduos em faixa etárias economicamente ativas e ocorre com frequência no local de trabalho. Lesões com substância básicas tiveram diferença estatística em relação à necessidade de leito de UTI. Apesar de a maioria das queimaduras serem menores do que 10%, houve acometimento ocular em 27,5% dos casos e necessidade de um período longo de internação para o tratamento destes pacientes.