Uso concomitante de sutura elástica associada ao curativo a vácuo no fechamento de grandes perdas de partes moles
Concomitant use of elastic suture associated with vacuum dressing in the closure of large soft tissue losses

INTRODUÇÃO

O tratamento das feridas complexas com grande perda de partes moles é um desafio para a cirurgia plástica, principalmente quando a ferida se encontra infectada. Na literatura encontramos inúmeras técnicas já consagradas, com seus benefícios e desvantagens, como a enxertia, retalhos, expansores de tecidos e a sutura elástica.

A decisão pela técnica a ser utilizada é fundamental para o sucesso na reconstrução, e, partindo do princípio que a melhor reparação é sempre a mais simples¹, foram criados os fundamentos da cirurgia reconstrutora. Sendo assim, o fechamento primário da lesão apresenta-se como primeira escolha, sempre que possível.

A sutura elástica foi usada pela primeira vez em 1993 por Raskin para aproximar os bordos de uma fasciotomia pós-síndrome compartimental em membro superior². O princípio baseava-se na fixação com tensão de um elástico entrelaçado, fixado aos bordos da pele, fazendo uma tensão contínua da pele, colocando em prática o conceito de elasticidade e complacência cutânea. Pode ser usada para o fechamento de diversos defeitos cutâneos resultantes de diferentes causas, como acidentes automobilísticos, ressecções de lesões cutâneas e necroses teciduais. A sutura elástica, como alternativa para tratamento da fase aguda das perdas cutâneas, é um procedimento de simples execução e baixo custo, que proporciona bons resultados para casos de perdas teciduais³.

Em 1996, Leite revisou a técnica após observar a incidência de necrose da pele dos bordos da ferida, quando utilizada a técnica de Raskin, e propôs, então, a fixação do elástico no subcutâneo e na fáscia superficial, poupando a pele do evento isquêmico induzido pela força tênsil⁴.

O uso de curativo a vácuo, cuja descrição em estudos animais remonta à década de 1970⁵, consolidou-se como importante alternativa no tratamento de feridas complexas, inclusive para a população pediátrica⁶. É um sistema utilizado na cicatrização de feridas em que se institui uma pressão negativa localizada e controlada, com o objetivo de estimular a granulação e a cicatrização. A pressão negativa promove a vasodilatação arterial e, consequentemente, o aumento do fluxo sanguíneo nos tecidos, estimulando a formação de tecido cicatricial de granulação. A remoção dos fluidos diminui o edema, a pressão intersticial e a colonização bacteriana, criando um ambiente úmido benéfico para a migração epitelial e a cicatrização. Além disso, produz tração nos bordos da ferida, diminuindo sua dimensão⁷.

Deste modo, este trabalho visou juntar os benefícios da sutura elástica e do curativo a vácuo, com intuito de uma abordagem mais abrangente de uma ferida complexa infectada com grande perda de partes moles de membro inferior.

MÉTODOS

Este é um estudo retrospectivo, observacional, de um paciente submetido a reconstrução de membro inferior direito com uso de associado de sutura elástica e curativo a vácuo, no Hospital do Trabalhador, em Curitiba-PR, em 2020. Estudo aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa sob CAAE 52792121.7.0000.5225.

Paciente D.G.L.D., sexo masculino, 20 anos, previamente hígido, vem encaminhado à Emergência do Hospital do Trabalhador de Curitiba vítima de colisão de motocicleta contra automóvel. Dá entrada no pronto-socorro com laceração importante em membro inferior direito, estendendo-se desde o joelho até o terço distal da perna, sem sinais de fratura à radiografia.

Na admissão, o paciente foi submetido ao desbridamento e contensão dos bordos com plástico estéril (Figura 1) pela equipe da ortopedia, a qual solicitou acompanhamento pelo Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora. No 7º dia de internação, o paciente foi submetido a novo procedimento cirúrgico pela equipe de cirurgia plástica. Foi identificado volumoso coágulo, realizada lavagem exaustiva e revisão da hemostasia (Figura 2).

Figura 1 - Membro inferior direito com sutura para contensão de bordos com equipo plástico.

Figura 1 - Membro inferior direito com sutura para contensão de bordos com equipo plástico.

Figura 2 - Membro inferior direito após desbridamento da lesão.

Figura 2 - Membro inferior direito após desbridamento da lesão.

Optou-se no transoperatório pela realização da sutura elástica associada ao curativo a vácuo (Figura 3), com plano de reavaliação cirúrgica e novo planejamento para reconstrução após 7 dias, quando era cogitada a rotação de retalho miocutâneo para fechamento. Na reavaliação cirúrgica, tendo havido evolução satisfatória da ferida, optou-se por manter a conduta da associação dos tratamentos de sutura elástica e vacuoterapia.

Figura 3 - Confecção de sutura elástica em associação com curativo a vácuo em lesão de membro inferior direito.

Figura 3 - Confecção de sutura elástica em associação com curativo a vácuo em lesão de membro inferior direito.

O paciente foi submetido a mais duas abordagens com intervalo de 7 dias, com esta associação, com fechamento gradual da ferida (Figura 4) até a sutura primária final dos bordos e retirada dos elásticos (Figura 5). Paciente, procedente de outro estado, optou por término de tratamento na sua cidade de origem, sem novos procedimentos. Foto, após contato com o mesmo, encontra-se na Figura 5.

Figura 4 - Novas confecções de suturas elásticas e curativo a vácuo.

Figura 4 - Novas confecções de suturas elásticas e curativo a vácuo.

Figura 5 - Aspecto final após retirada de sutura elástica e sutura primária da lesão.

Figura 5 - Aspecto final após retirada de sutura elástica e sutura primária da lesão.

A demonstração de como é realizada a sutura elástica pode ser vista na Figura 6.

Figura 6 - Sutura elástica. A) Ponto inicial no ângulo da incisão; B) Giro de 180º do elástico e novos pontos de sutura na pele; C) Sequência de suturas até final da incisão; D) Sutura distalmente à ferida com elástico para diminuir a tensão dos bordos.

Figura 6 - Sutura elástica. A) Ponto inicial no ângulo da incisão; B) Giro de 180º do elástico e novos pontos de sutura na pele; C) Sequência de suturas até final da incisão; D) Sutura distalmente à ferida com elástico para diminuir a tensão dos bordos.

DISCUSSÃO

As feridas complexas são as mais desafiadoras e as que frequentemente exigem abordagem cirúrgica. O objetivo do tratamento da ferida é criar um ambiente favorável para a sua cicatrização ou sua cobertura, sendo que o debridamento é a base para a maioria das estratégias. Das etapas mais simples às mais complexas, são incluídas síntese primária, síntese secundária, enxertos, retalhos locais, retalhos regionais e retalhos livres. Na escolha do procedimento, deve-se pensar em qual é a melhor opção para manter a forma e função da região a ser reconstruída⁸.

No caso em questão a sutura elástica em associação ao curativo a vácuo foi eficaz para auxiliar no fechamento definitivo da lesão, dispensando o uso de autoenxertia cutânea, retalhos ou expansão tecidual⁹. A ferida aberta é mantida sob tensão elástica, a qual foi exercida por elásticos de borracha estéreis, realizada por meio de sutura da borracha com pontos de náilon 2.0 e 3.0 presos ao tecido de pele viável. Inicia-se com um ponto na extremidade da ferida e a seguir um de cada lado nas bordas de pele opostas após trançar o elástico em 180º, repetindo sucessivamente até o término da incisão.

Durante a sequência do tratamento, elásticos suturados com Nylon 2-0 mais distantes dos bordos foram usados para diminuir a tensão dos bordos da ferida, evitando, dessa maneira, o sofrimento vascular cutâneo, o que foi beneficiado conjuntamente pela vasodilatação arterial consequente do curativo a vácuo concomitante. Durante cada procedimento, as borrachas estéreis eram trocadas por novas para manutenção de uma tensão eficaz, assim como novo curativo a vácuo.

Após a melhora da tensão da ferida pela tração contínua e pressão negativa, foi possível realizar a sutura primária da lesão.

CONCLUSÃO

O uso da sutura elástica de tração contínua associada ao curativo a vácuo possibilitou o fechamento de uma ferida complexa em membro inferior, sem a necessidade de associação rotação de retalho miocutâneo, e sem outras sequelas, mostrando-se uma alternativa com menor morbidade para o caso demonstrado.