Reconstrução bilateral imediata de mamas pósmastectomia preservadora de pele: incisão transversal e implantes em plano misto
Immediate bilateral breast reconstruction after skin-sparing mastectomy: cross-sectional incision and implants in mixed plane

INTRODUÇÃO

Data do final do século XIX a primeira descrição da tentativa de reparação da área da mastectomia com retalho miocutâneo de grande dorsal, realizada por Tanzini, em 1906¹. Após 1981², a agressividade do tratamento de tumores mamários foi sendo reduzida, preservando músculos, pele, às vezes o complexo areolopapilar (CAP), e parte da glândula. Era reconstruída após quadrantectomia e radioterapia no intraoperatório, ou posteriormente.

Depois de 1991, as mastectomias preservadoras de pele, e às vezes CAP, em casos de ausência de metástase ganglionar que não exigiam radioterapia, recebiam reparação imediata e mudanças nas incisões³. Com a melhoria dos implantes, se tornaram opção do arsenal de táticas. Possibilitam menor tempo cirúrgico, recuperação rápida, menor custo hospitalar e aceitação pelas pacientes.

Em uma mama recebendo implante e a contralateral corrigida com os próprios tecidos, a simetria não é adequada. E há descrição de incidência de 7,3% de carcinoma ductal oculto e 4,6% de carcinoma lobular “in situ” nesta mama⁴ e risco cumulativo de surgimento de 0,5 a 1% a cada ano de vida⁵. Em presença de BRCA1/2 e história familiar de câncer de mama⁶, pode-se indicar mastectomia subcutânea contralateral (redutora de riscos), reparando-a com implante. A permanência dessa mama, redução de riscos⁷ e melhores simetria e estética é decisão da paciente⁸,⁹.

A reparação pós-mastectomia tem intercorrências, sob qualquer conduta, ocorrendo mesmo em mãos experientes (34,64%)¹⁰. A retirada dos tecidos próximos ao CAP, por necessidade ou prevenção, reduz a vascularização periareolar, com eventual necrose.

Se a cobertura de pele e subcutâneo for de espessura menor que 1,5/2,0cm, a inclusão do implante no plano supramuscular não é ideal. Preconiza-se alojá-lo sob o músculo peitoral e serrátil anterior, mas a projeção da mama reconstruída se reduz pela pressão muscular. E pode ocorrer deslocamento do implante em direção cranial, causando desconforto durante contração muscular, ou deslocamento lateroinferior.

E o esvaziamento da mama causa redução da sensibilidade.

OBJETIVO

O objetivo é descrever tática como tentativa de reduzir incidência de necrose areolar, melhorar projeção das mamas com implantes submusculares, analisar subjetivamente a recuperação da sensibilidade tátil da mama, e objetivamente a dolorosa, e facilitar simetrização.

MÉTODO

Trata-se de estudo retrospectivo de casos com análise de prontuários.

Foram excluídos os referentes a mastectomia unilateral com inclusão de expansores e posterior reparação, reconstruções tardias, reconstruções imediatas ou tardias com retalhos, reparações secundárias, reparações em mastectomias higiênicas.

Paciente de pé, marcam-se as linhas mamárias que formam o quadrilátero onde se locará a base do implante (Figura 1A)¹¹. A mastectomia é realizada com incisão transversal, do bordo lateral da aréola até a região axilar, aproveitando-a para detectar e retirar o gânglio sentinela, ou esvaziamento axilar (Figura 1B).

Figura 1 - A: Marcação do quadrilátero onde se locará o implante entre as linhas mamárias verticais e horizontais HHBL-HLBL-VMBL-VLBL, o meridiano e o ponto A. B: Incisão lateral para exploração do gânglio sentinela e mastectomia preservadora de pele concluída. C: Músculo peitoral divulsionado na direção das fibras e descolado.

Figura 1 - A: Marcação do quadrilátero onde se locará o implante entre as linhas mamárias verticais e horizontais HHBL-HLBL-VMBL-VLBL, o meridiano e o ponto A. B: Incisão lateral para exploração do gânglio sentinela e mastectomia preservadora de pele concluída. C: Músculo peitoral divulsionado na direção das fibras e descolado.

No descolamento do tecido glandular, a espessura de pele e subcutâneo deve ser homogênea e decrescente, da base da mama até a papila, sem prejuízos do tratamento oncológico. Se há ptose mamária, encurvase a incisão com concavidade caudal.

Após procedimentos oncológicos, não havendo esvaziamento ganglionar, o músculo grande peitoral é divulsionado obliquamente na direção das fibras, na metade de sua largura (Figura 1C), descolando-o suavemente com o dedo indicador. Na direção caudal e medial inferior utiliza-se bisturi elétrico, ultrapassando o sulco submamário (HLBL) em 2 centímetros; elevando junto à aponeurose anterior do músculo reto abdominal, realizando nela três incisões verticais, afrouxando sua constrição.

Para cima, descola-se até 1,5cm abaixo da linha mamária horizontal superior e paramedial até a linha mamária vertical medial a 1,5cm da linha medioexternal¹¹, de modo semelhante ao que é utilizado em aumento mamário por alguns autores¹²,¹³,¹⁴. Lateralmente, descola-se todo o músculo peitoral, até encontrar a aponeurose do músculo serrátil anterior. Adiante, ela é descolada incluindo fibras musculares, somada ao tecido celular subcutâneo frouxo sobre a delicada aponeurose, em conjunto até a linha axilar anterior (VLBL)¹¹, suficiente para obter o contorno lateral e inferior da loja e acomodar o implante (Figura 2A).

Figura 2 - A: Loja onde se locará o implante com a região lateral composta pelo tecido celular subcutâneo e algumas fibras do músculo serrátil vista por transiluminação. B: Implante posicionado e fechamento suave do músculo peitoral maior no polo lateral/superior. C: Esquema cedido por Leandro Debs12 ligeiramente modificado, do implante posicionado na sua loja.

Figura 2 - A: Loja onde se locará o implante com a região lateral composta pelo tecido celular subcutâneo e algumas fibras do músculo serrátil vista por transiluminação. B: Implante posicionado e fechamento suave do músculo peitoral maior no polo lateral/superior. C: Esquema cedido por Leandro Debs12 ligeiramente modificado, do implante posicionado na sua loja.

Este é alojado entre as duas vertentes do músculo peitoral. No seu contorno o implante é coberto pelo músculo e no centro fica livre para se projetar e obter melhor proporção base/altura¹⁵ (Figura 2B). Pontos de tração suave com fios absorvíveis são dados entre as vertentes divulsionadas na metade superolateral, sobre o implante, para prevenir retração destas durante a cicatrização (Figuras 2B e 2C).

Se o músculo pequeno peitoral tem boa extensão e volume, o peitoral maior é descolado para medial a partir do seu bordo lateral, e o menor para lateral até a linha axilar anterior (VLBL), reforçando a parte superolateral da loja (Figuras 3A e 3B). Após a introdução do implante, o bordo lateral do grande peitoral é suturado ao bordo medial do pequeno.

Figura 3 - A: Possibilidade de fazer a loja rebatendo o músculo grande peitoral para medial. B: E o pequeno peitoral para lateral.

Figura 3 - A: Possibilidade de fazer a loja rebatendo o músculo grande peitoral para medial. B: E o pequeno peitoral para lateral.

A pele e tecido subcutâneo da lateral do tórax, que são descolados da mama durante a mastectomia, são fixados a ele com pontos separados de fios absorvíveis¹⁶,¹⁷.

Haverá três opções para o fechamento final da pele, determinadas pela quantidade excedente no pré-operatório.

Primeira: Sem ptose inicial (AM de 0 a 2cm) é realizada sutura subdérmica e pele. Se a ptose é pequena (AM de 3/4cm)¹¹, a parte inferior do retalho é desepitelizada e suturada ao bordo lateral do músculo peitoral, reforçando a cobertura superolateral do implante.

Segunda: Com ptose média (AM de 4/5cm) e necessidade de relocação ou redução do diâmetro areolar, além do procedimento descrito na primeira opção, marca-se o excedente na região periareolar, desepidermiza-se e reposiciona-se a aréola.

Terceira: Com ptose grande (AM maior que 5cm)¹¹, marca-se fuso transversal por pega bidigital, em torno e medialmente à aréola. O diâmetro desta é demarcado, e a área desepidermizada, como o novo sítio areolar (Figuras 4A, 4B, 4C e 4D).

Figura 4 - A: Marcação do fuso de desepidermização periareolar por pega bidigital. B: Desepidermização da área mantendo o complexo areolopapilar (CAP) vascularizado. C: Marcação do novo sítio areolar. D: Suturas concluídas.

Figura 4 - A: Marcação do fuso de desepidermização periareolar por pega bidigital. B: Desepidermização da área mantendo o complexo areolopapilar (CAP) vascularizado. C: Marcação do novo sítio areolar. D: Suturas concluídas.

O fechamento das áreas desepidermizadas deve ser realizado com poucos pontos simples separados subdérmicos com fios absorvíveis, não estrangulando a circulação, permitindo irrigação areolar e periareolar. A derme que dobra sob si mesma protege o implante e dá maior projeção à mama. Sutura-se a pele com pontos não absorvíveis separados, com tração e constrição suaves.

A drenagem a vácuo da loja subcutânea é necessária até que o volume diário drenado seja menor que 30ml/24 horas. A extremidade do dreno é colocada na região axilar e extruído no polo medial inferior (Figura 4D). O mesmo procedimento é realizado na mama contralateral, a fim de se obter simetrização e redução de riscos.

O curativo inicial cobre as incisões com pomada isolante e a mama é coberta com um sutiã de esparadrapo microporado, que permanece e é retocado até a retirada dos pontos, em torno de 12 dias (Figura 5A).

Figura 5 - A: Curativo e drenagem em pós-operatório de 24 horas. B: Sutiã mais faixa levemente compressivos utilizados por 60 dias.

Figura 5 - A: Curativo e drenagem em pós-operatório de 24 horas. B: Sutiã mais faixa levemente compressivos utilizados por 60 dias.

Sobre ela, a partir do primeiro dia, aplica-se sutiã delicado e sem costura ligeiramente compressivo, mais faixa que comprime ligeiramente os implantes no sentido caudal, evitando seu deslocamento para cima, até a formação da cápsula fibrosa em 2 meses (Figura 5B).

RESULTADOS

Foram operadas 106 pacientes (212 mamas) no mesmo ato cirúrgico da mastectomia preservadora de pele e redutora de risco contralateral, utilizando a tática descrita, de junho de 2009 a julho de 2019. As pacientes são de clínica privada e assinaram Termo de Consentimento Informativo e Esclarecedor.

As Figuras 6A, 6B, 6C, 6D, 6E e 6F; 7A, 7B, 7C, 7D, 7E e 7F; 8A, 8B, 8C, 8D, 8E e 8F; 9A, 9B, 9C, 9D, 9E e 9F são de pacientes operadas com bom resultado.

Figura 6 - Pré e pós-operatório de paciente sem flacidez mamária ou necessidade de relocar o complexo areolopapilar (CAP).

Figura 6 - Pré e pós-operatório de paciente sem flacidez mamária ou necessidade de relocar o complexo areolopapilar (CAP).

Figura 7 - Pré e pós-operatório com ligeira relocação do complexo areolopapilar (CAP).

Figura 7 - Pré e pós-operatório com ligeira relocação do complexo areolopapilar (CAP).

Figura 8 - Pré e pós-operatório com flacidez média e relocação do complexo areolopapilar (CAP) e correção da ptose alongando medialmente à cicatriz.

Figura 8 - Pré e pós-operatório com flacidez média e relocação do complexo areolopapilar (CAP) e correção da ptose alongando medialmente à cicatriz.

Figura 9 - Pré e pós-operatório com grande flacidez corrigida e realocação do complexo areolopapilar (CAP).

Figura 9 - Pré e pós-operatório com grande flacidez corrigida e realocação do complexo areolopapilar (CAP).

Três pacientes tiveram sinais inflamatórios e seroma após um mês (Tabela 1). Em duas, o líquido drenado foi submetido a três culturas. Destas, as duas primeiras foram negativas e a terceira, em laboratório diverso, detectou S. epidermidis. A terceira paciente apresentou resultado positivo na primeira cultura. Nos três casos, o implante foi removido e após quatro meses reoperadas. Removeu-se o tecido fibrótico e inclusão de novo implante (Figuras 10A, 10B, 10C, 10D, 10E e 10F). Todas apresentaram contratura capsular de grau moderado tardiamente.

Tabela 1 - Complicações e resultados inadequados após os procedimentos.

Figura 10 - A e B: Paciente com infeção por S. epidermidis. C e D: Implante removido. E e F: Após 5 meses, reimplante, sem expansão prévia.

Figura 10 - A e B: Paciente com infeção por S. epidermidis. C e D: Implante removido. E e F: Após 5 meses, reimplante, sem expansão prévia.

Uma paciente apresentou seroma tardio após três meses por trauma, drenado por uma semana, sem vácuo, e uso de anti-inflamatórios. A resolução foi satisfatória. Um caso de hematoma foi tratado clinicamente. Apenas uma paciente apresentou necrose areolar parcial marginal na metade inferior, com cicatrização espontânea. Neste, a incisão lateral contornou a aréola inferiormente até o polo medial.

Duas pacientes apresentaram deiscência de sutura da pele. Em uma o implante ficou protegido pela área desepidermizada e a cicatrização foi espontânea. No outro houve exposição do músculo e foi solucionado com curativo elástico¹⁸,¹⁹ (Figuras 11A, 11B e 11C e Figuras 12A, 12B, 12C, 12D, 12E e 12F).

Figura 11 - A: Área de necrose de bordos da sutura. B: Desbridamento e curativo elástico. C: Cicatriz resultante.

Figura 11 - A: Área de necrose de bordos da sutura. B: Desbridamento e curativo elástico. C: Cicatriz resultante.

Figura 12 - Pré e pós-operatório do caso da Figura 11. O complexo areolopapilar (CAP) foi removido pela equipe de mastologia.

Figura 12 - Pré e pós-operatório do caso da Figura 11. O complexo areolopapilar (CAP) foi removido pela equipe de mastologia.

O implante se posicionou alto no pós-operatório de 2 meses em dois casos iniciais.

Irregularidade de superfície foi o mau resultado mais frequente (25 casos).

A projeção obtida foi sempre semelhante a mamas de boa forma.

A obtenção da simetria perfeita ficou dependente da regularidade na espessura do “retalho pós-mastectomia”, obtida mais facilmente quando ele era homogêneo bilateralmente.

DISCUSSÃO

Antes da puberdade, o tecido subcutâneo sobre os brotos mamários apresenta espessura homogênea. O estímulo hormonal depende do nível sérico, da qualidade elástica da pele, e do número de brotos. As mamas, ao crescerem, distendem mais ou menos a pele e reduzem a espessura do subcutâneo, desde a periferia dela no tórax até o CAP. Essa é a causa principal de existirem várias formas e volumes mamários baseados na extensão da base e na projeção da mama. Preservá-lo com espessura decrescente é conveniente, permanecendo vasos e nervos que formam rede vascular e nervosa superficial até a papila, essenciais para reduzir deficiência circulatória e retorno da sensibilidade.

O volume mamário removido é medido e colocado em frasco graduado de 2000ml contendo 1000ml de água. O tecido acrescido colabora com a escolha do volume do implante, desconsiderando os axilares retirados em associação com o mamário.

No pré-operatório discute-se com a paciente sobre volume conveniente e possível, baseado na mama existente. Deve-se considerar o remanescente de pele, a extensão lateral e vertical do tórax e do músculo peitoral maior.

A medida da ptose não é o único parâmetro que determina a extensão das cicatrizes. O volume do implante também.

Após três casos de infeção tardia por S. epidermidis, passou-se rotineiramente a re-esterilizar a pele e lavar a loja com soro fisiológico após a mastectomia e não ocorreram outros casos.

Duas pacientes, com 2 meses de pós-operatório apresentaram implantes altos, apesar de bem posicionados no ato cirúrgico no início da utilização da tática. Modificou-se a conduta usando faixa transversal nos polos mamários superiores, e incisões relaxadoras na aponeurose do músculo reto.

Em tumores próximos da pele em quadrantes que não sejam os laterais, necessitando resseção, o fuso foi realizado no sentido da base da mama até a aréola. Na axila, fez-se incisão transversal no mesmo sentido, obtendo o gânglio sentinela. A conduta une ou não as duas incisões, com desepidermização, dependendo da ptose.

Quando houve remoção da aréola, o procedimento foi semelhante e sua reparação foi postergada para outro tempo cirúrgico, ou tatuada. Ou refeita imediatamente com enxerto da aréola contralateral, se havia excedentes. Esta mama sempre apresentou o ápice mais plano do que a contralateral, necessitando enxerto de gordura posterior.

É conveniente portar volumes diferentes de implantes a fim de decidir qual será utilizado durante a reconstrução. A mastectomia subcutânea contralateral, em geral, foi mais conservadora de tecidos e o volume utilizado foi frequentemente menor.

A tática descrita possibilitou eliminar necrose total de aréola, mesmo que a região periareolar apresentasse mínimo subcutâneo após a mastectomia.

As incisões transversais propiciam boas cicatrizes, e juntamente com a espessura preservada do subcutâneo recuperam a sensibilidade mamária parcial ou total entre dois meses e dois anos²⁰.

Todas as 106 pacientes operadas pela tática receberam o procedimento no lado contralateral, objetivando a simetrização. Esta é de difícil obtenção. Cinco pacientes possuíam tumor não diagnosticado na mama contralateral.

No pós-operatório, o medo da mutilação pela perda da mama é substituído por sensação de alívio e entusiasmo ao se obter mamas muitas vezes mais adequadas do que as anteriores à cirurgia. Este fato facilita a aceitação de quimioterapia com a possível queda dos cabelos. A retirada da mama contralateral também provocou sensação de alívio.

A satisfação da paciente em ter realizado a mastectomia contralateral é de 84 a 96%⁷,⁸, mas depende da qualidade do resultado obtido. Estes foram melhores em pacientes com tumores pequenos e sem comprometimento de gânglios axilares. Pode-se então preservar o tecido gorduroso subcutâneo mais espesso e homogêneo, e sem necessidade de remoção das aréolas.

Quando houve gânglio sentinela positivo, prevendo possível radioterapia, realizou-se a inclusão de expansor de pele para reparação da mama e mastectomia contralateral, depois do término do tratamento. Mas os resultados de simetrização não alcançaram a mesma qualidade.

Nas irregularidades de superfície provocadas pela mastectomia, fez-se necessário um segundo tempo a fim de realizar correção com enxerto de gordura, melhorando os resultados. É conveniente discutir antecipadamente a necessidade de segundo tempo cirúrgico.

A tática de deixar o músculo grande peitoral aberto, além de propiciar maior projeção da mama, elimina o desconforto da pressão pela contração muscular. E, a longo prazo, possíveis alterações costais.

A reconstrução imediata com implantes tornouse a melhor opção dos autores. Mas, as reconstruções tardias com áreas doadoras de volume adequado são as que eles preferem.

Considerando 212 mamas operadas em 106 pacientes, a incidência total de complicações ou resultados insatisfatórios foi de 17,91% das mamas ou 35,82% das pacientes, sendo a mais prevalente a irregularidade de superfície.

CONCLUSÃO

A reconstrução imediata das mamas com incisão transversal e implantes em plano misto, pós-mastectomia preservadora de pele e mastectomia contralateral redutora de riscos, é mais uma opção possível. Permite boa projeção, redução de necroses areolares e retorno da sensibilidade táctil/dolorosa parcial ou total, facilitando a simetrização.