Lipodistrofia associada ao HIV: análise epidemiológica de um Serviço de Cirurgia Plástica no Brasil
HIV-associated lipodystrophy: epidemiological analysis of a Plastic Surgery Service in Brazil

INTRODUÇÃO

Em 2020 se inicia a quinta década de enfrentamento da epidemia causada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) no mundo, com o Brasil como um dos países mais bem organizados, com sua política de acesso à saúde universal e integral como destaque, com redução da letalidade e aumento da sobrevida¹,²,³.

Em 1985, o Ministério da Saúde iniciou a estruturação para o combate direto a doença, com a criação do Programa de Controle de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA ou AIDS)⁴. Em 1991, a zidovudina (AZT) foi incorporada aos medicamentos do Sistema Único de Saúde (SUS), e no ano de 1996 a terapia antirretroviral é introduzida e distribuída de forma universal e gratuita aos portadores de HIV⁵.

Com o advento e incorporação deste arsenal terapêutico, houve aumento da sobrevida dos pacientes, porém, não isento de efeitos colaterais e complicações, como doenças cardio e cerebrovasculares, resistência insulínica e lipodistrofia⁶,⁷.

Primeiramente relacionada à classe dos inibidores de protease, a lipodistrofia pode estar associada a diferentes antirretrovirais e a outros fatores, como estado inflamatório próprio da infecção, ao fenômeno associado a reconstituição imunológica, e aspectos do hospedeiro, como idade e sexo⁸,⁹.

A prevalência desta complicação é variada na literatura, entre 6 e 80%¹⁰,¹¹, e apresenta diferentes manifestações, como lipoatrofia de face, glúteos e membros, e acúmulo de gordura em região abdominal e cervical¹²,¹³.

A lipodistrofia, além de apresentar consequências estéticas, também envolve aspectos psicossociais, pois é estigmatizante e afeta a qualidade de vida dos pacientes, podendo levar à interrupção e descontinuidade terapêutica em alguns casos¹²,¹⁴.

Em 2004, o Ministério da Saúde lançou uma portaria para oferecer acesso à Cirurgia Plástica a estes pacientes, com a finalidade de oferecer o tratamento gratuito da lipodistrofia relacionada ao HIV Houve a inclusão no SUS de procedimentos cirúrgicos, como lipoaspiração, inclusão de implantes glúteos, mamoplastia redutora e ancilares, como aplicação de polimetilmetacrilato (PMMA)¹⁵.

Os critérios de inclusão foram descritos em portaria do ano seguinte, 2005. Diagnóstico de HIV/AIDS e uso de antirretroviral, por pelo menos 12 meses; pacientes que não responderam a troca ou não podem ser submetidos a troca de antirretrovirais; estáveis clinicamente; CD4 maior que 200; carga viral (CV) menor que 10.000 cópias foram incluídos¹⁵.

Em nosso serviço, Departamento de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) - Universidade Estadual Paulista (UNESP), somos credenciados a este tipo de atendimento, respeitando todas as normativas e portarias vigentes.

OBJETIVO

Avaliar a epidemiologia dos pacientes atendidos no Ambulatório de Lipodistrofia relacionada ao HIV do Hospital das Clínicas (HC) da FMB, bem como o os tratamentos mais realizados.

MÉTODO

O estudo foi realizado de maneira retrospectiva, com análise de portuário dos pacientes atendidos no Ambulatório de Lipodistrofia, entre junho de 2012 e dezembro de 2019, no HC da UNESP em Botucatu, São Paulo, Brasil.

Os dados foram coletados em tabela de Excel e analisados de forma descritiva.

Todos os pacientes submetidos a procedimentos invasivos estavam dentro dos critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde¹⁵ e da equipe de Cirurgia Plástica do HC UNESP limite de Índice de Massa Corporal (IMC) menor ou igual a 25 Kg/m².

Pacientes que não retornaram 12 meses após a última consulta foram considerados com perda de seguimento.

Todos os procedimentos realizados neste estudo foram de acordo com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores. O Comitê de Ética local aprovou este estudo (número do protocolo: 38919020.6.0000.5411).

RESULTADOS

Durante o período analisado, 172 pacientes receberam atendimento. Destes, 19 pacientes foram eliminados do estudo devido ausência de lipodistrofia relacionada ao HIV, restando assim 153 indivíduos.

A média de idade foi 45,6 anos (entre 19 e 68 anos). Foram 79 pacientes do sexo masculino e 74 do sexo feminino.

Os encaminhamentos tiveram origem de 48 cidades, de quatro estados (São Paulo, Paraná, Mato Grosso do Sul e Ceará).

Pacientes da raça branca totalizaram 116 (74,5%) atendimentos, 18 pardos (10,4%), 10 pretos (5,9%) e nove sem informações (5,2%).

A queixa de lipodistrofia de face foi referida por 81 (52,9%) pacientes, com predominância deste quadro no sexo masculino, sendo o motivo da busca por atendimento em 74,3% dos indivíduos neste sexo. Apesar de menor prevalência quando comparada aos homens, 25,8% das mulheres buscaram atendimento devido a queixas na face, constituindo, assim, a queixa mais frequente do sexo feminino em nosso ambulatório (Tabela 1).

Tabela 1 - Principais queixas dos pacientes nos atendimentos realizados no ambulatório de Lipodistrofia.

No sexo feminino, a lipodistrofia do abdome (24,7%), das mamas (17,9%) e glúteos (24,6%) apresentou importante frequência.

O procedimento invasivo mais realizado foi o preenchimento facial com PMMA, em 62 pacientes (50 homens e 12 mulheres).

Outros 20 pacientes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, 27 destes realizados em regime de internação e três em caráter ambulatorial. A inclusão de implantes glúteos foi o procedimento mais realizado, em seis ocasiões, seguido de lipoaspiração de GIBA, com quatro procedimentos, e lipoabdominoplastia, com três (Tabela 2). Na fila, aguardando cirurgia, contabilizamos 26 pacientes, porém 11 apresentavam IMC acima de 25 Kg/m², e seis necessitam de controle de comorbidade, como HCV, HAS, tabagismo, e dois aguardam exames atuais de CD4 e carga viral. Com isso, temos sete pacientes prontos para procedimento cirúrgico.

Tabela 2 - Principais procedimentos cirúrgicos realizados.

Quarenta e cinco pacientes perderam seguimento ambulatorial. Destes, 11 necessitavam de perda ponderal, quatro de melhor controle de patologias de base, dois cumpriam pena em regime fechado e, quando em liberdade, mudaram de cidade. Os demais 24 não continham informações.

DISCUSSÃO

Os números apresentados neste artigo são únicos na literatura, pois apresentamos dados gerais de nossa casuística, assim, incluímos todos os pacientes com queixa de lipodistrofia, sem selecionar pacientes por áreas anatômicas ou procedimentos realizados¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹,²².

Há discreta predominância do sexo masculino. A diferença encontrada em nossa amostra, relação M:F 1,06, difere dos dados da epidemiologia da AIDS no Brasil, com prevalência e incidência mais marcante nos homens, em que esta relação está hoje em 2,6²³. Isto pode ser explicado pelo fato de a mulheres tenderem a desenvolver mais lipodistrofia, e se queixarem mais a respeito das alterações estéticas causadas pelos antirretrovirais²².

Pacientes da raça branca apresentaram a maior parcela de atendimentos em nosso ambulatório, 74,5%. Apesar de que, a partir de 2014, a prevalência de pacientes HIV positivos em território nacional ser da raça parda, com mais 40% dos infectados, apenas 10,4% de nossa casuística era parda e 5,9% negros. Estudos na literatura apontam uma maior dificuldade de acesso de negros e pardos ao tratamento para HIV, mesmo com a universalidade e equidade do SUS, o que poderia ser a justificativa da baixa procura por estes grupos. Os fatores apontados foram razões socioeconômicas, marginalização social, racismo estruturado e dificuldade de entendimento e compreensão da doença e terapêutica²⁴,²⁵,²⁶.

O atendimento a pacientes de diferentes estados indica a dificuldade de acesso a este tipo específico de cuidado. Apesar da qualidade reconhecida do tratamento de HIV realizada pelo Brasil, ainda há discrepâncias geográficas quanto à localização e ao acesso a serviços de saúde especializados nesta doença, com pacientes necessitando de longas viagens. Esta dificuldade de acessibilidade pode ter impacto negativo no cuidado destes doentes, podendo levar à baixa adesão e à descontinuidade²⁷.

O principal motivo de procura ao nosso Ambulatório de Lipodistrofia foi atrofia facial, em homens em sua maioria. Estes dados são semelhantes ao da literatura, na qual o sexo masculino também era predominante nesta queixa. O tratamento foi realizado em 76,5% deles com preenchimento facial utilizando polimetilmetacrilato, substância inabsorvível, aprovada pelo SUS, que traz resultados satisfatórios e seguros para os pacientes²⁸,²⁹,³⁰,³¹,³².

O procedimento cirúrgico mais realizado foi a gluteoplastia de aumento com implantes e o segundo em frequência foi a lipoaspiração de Giba. Estes dados contrastam com a literatura, em que a lipoaspiração de Giba foi o procedimento mais realizado¹⁷,¹⁹.

Outra informação que merece destaque é a quantidade de pacientes que perderam seguimento, 45 pacientes (29,4%). Não há referência literária quanto a esse dado em ambulatório de Cirurgia Plástica. Porém, portadores de HIV apresentam conhecida adesão insatisfatória ao tratamento antirretroviral e o mesmo parece estar acontecendo neste caso³³. A maior parcela destes doentes estava com IMC acima do limite estabelecido pela equipe. Este valor utilizado visa uma maior segurança aos pacientes, já que o risco cirúrgico e de complicações é maior em indivíduos com IMC elev ado³⁴.

Este artigo apresenta limitações, como o caráter retrospectivo do estudo, a coleta de dados baseada na análise de prontuários e pela baixa casuística de paciente submetidos a procedimento cirúrgicos. Porém, com estes dados apresentados podemos analisar a estrutura de nosso atendimento e buscar a melhoria e a otimização dos recursos disponíveis nas redes de saúde para o tratamento da lipodistrofia relacionada ao HIV.

CONCLUSÃO

Os dados encontrados mostram uma maior proporção de pacientes do sexo feminino com queixa de lipodistrofia, quando comparados a dados gerais de pacientes com HIV. A raça branca foi predominante e principal queixa de lipodistrofia foi a atrofia facial. O preenchimento facial com PMMA foi o procedimento mais realizado.