Retalho de dupla transposição para reconstrução de pálpebra inferior: relato de caso de uma nova abordagem cirúrgica
Double transposition flap for lower eyelid reconstruction: case report of a new surgical approach

INTRODUÇÃO

As neoplasias cutâneas são frequentes na face e causam morbidade funcional e estética aos pacientes, sendo o carcinoma basocelular (CBC) o tipo mais comum¹. O câncer de pele melanoma e não melanoma acomete a região palpebral em 5 a 10% dos casos². A reconstrução da pálpebra inferior após exérese de neoplasia ou trauma é um desafio, devido à pequena quantidade de tecido sobressalente.

A escolha do melhor retalho depende da localização, do tamanho e profundidade (se há comprometimento tarsal, ou seja, da lamela posterior). Defeitos cirúrgicos superficiais requerem somente a reconstrução da lamela anterior (pele e músculo), já defeitos de espessura total necessitam que ambas as lamelas, anterior e posterior (tarso e conjuntiva), sejam reconstruídas³,⁴. Objetiva-se, por meio deste artigo, descrever uma nova opção de técnica para reconstrução de ferida operatória.

Para evitar a retração da área e prevenir a ocorrência de ectrópio, devido à tensão vertical no local, os retalhos são preferências nos defeitos maiores que 33% da pálpebra acometida. Os retalhos mais utilizados para reconstrução palpebral são: avanço com ou sem cantotomia; transposição; Mustardé; McGregor; Fricke; Landolt-Hughes; Dutupuys-Dutemps-Hughes (utiliza pele e mucosa da pálpebra superior); e Abbe³.

OBJETIVO

Este artigo traz uma nova proposta cirúrgica, para facilitar a reconstrução da pálpebra inferior, quando ocorre acometimento da lamela anterior maior do que dois terços, através do retalho de dupla transposição.

MÉTODO

Paciente feminina, 70 anos, com recidiva, após 9 anos da primeira cirurgia sem controle de margens, de CBC na topografia da pálpebra inferior direita, deu entrada no Instituto Azulay, no Rio de Janeiro, RJ . Ao exame clínico, observava surgimento há 6 meses de lesão perolada, com exulcerações e 19x12mm de diâmetro (Figura 1). A dermatoscopia revelou presença de eritema, ulceração, folhas de bordo, alguns ninhos ovoides e crisálides.

Figura 1 - Delimitação dermatoscópica do carcinoma basocelular em pálpebra inferior direita, com tamanho de 19x12mm.

Figura 1 - Delimitação dermatoscópica do carcinoma basocelular em pálpebra inferior direita, com tamanho de 19x12mm.

Em 19 de outubro de 2021, a paciente foi submetida a anestesia local com solução tumescente modificada de Klein e excisão completa do tumor com congelação intraoperatória. Após ampliação de margens cirúrgicas de um CBC infiltrativo, obteve-se um defeito maior que 50% da lamela anterior (Figura 2).

Figura 2 - Após ampliação de margens cirúrgicas de um carcinoma basocelular infiltrativo, obteve-se um defeito maior que 50% da lamela anterior.

Figura 2 - Após ampliação de margens cirúrgicas de um carcinoma basocelular infiltrativo, obteve-se um defeito maior que 50% da lamela anterior.

Optou-se primeiramente pelo retalho de McGregor, com a finalidade de fechamento da ferida, porém, devido à pouca mobilidade do tecido, não foi possível realizar o movimento programado de avanço do retalho após interpolação dos triângulos da zetaplastia.

Sendo assim, o retalho de McGregor foi modificado. Após a incisão em formato de M na região temporal – lateral ao defeito –, foram criados dois triângulos simétricos com seu maior eixo do tamanho do maior raio da ferida (Figura 3). Realizou-se descolamento do tecido da região malar, temporal e transposição do primeiro triângulo em direção à ferida para fechamento do defeito primário e, em seguida, transposição do segundo triângulo para fechamento da área do primeiro triângulo. Por fim, o espaço do segundo triângulo foi fechado primariamente. Sendo assim, o movimento do primeiro triângulo foi uma combinação dos movimentos de transposição e rotação para conseguir fazer o tecido deslocar até a ferida operatória.

Figura 3 - Modificação da Técnica do Retalho de McGregor. Realizados dois triângulos simétricos com seu maior eixo do tamanho do maior raio da ferida. Transposto o primeiro triângulo em direção à ferida para fechamento do defeito primário e, em seguida, transposição do segundo triângulo para fechamento da área do primeiro triângulo.

Figura 3 - Modificação da Técnica do Retalho de McGregor. Realizados dois triângulos simétricos com seu maior eixo do tamanho do maior raio da ferida. Transposto o primeiro triângulo em direção à ferida para fechamento do defeito primário e, em seguida, transposição do segundo triângulo para fechamento da área do primeiro triângulo.

Foram feitos pontos de Gilles, para fixação de cada ponta dos triângulos transpostos, e pontos internos e externos com mononylon 5.0 (Figura 4).

Figura 4 - Pós-operatório imediato.

Figura 4 - Pós-operatório imediato.

RESULTADOS

A paciente não apresentou complicações importantes durante o período de pós-operatório. São esperados edema da pálpebra, com dificuldade da abertura ocular e discreto hematoma nos primeiros dias após a cirurgia, que costumam resolver-se em uma semana. Recebeu antibioticoterapia profilática com cefadroxila. Os pontos foram retirados no 14º dia de pós-operatório e, a partir do 21º, foi orientada massagem para drenagem do edema residual e fotoproteção. As fotos foram tiradas no pós-operatório imediato, no 7º, 14º, 21º e 45º dia de pós-operatório (Figura 5).

Figura 5 - 45º dia pós-operatório, bom resultado estético e funcional.

Figura 5 - 45º dia pós-operatório, bom resultado estético e funcional.

O resultado foi satisfatório, com manutenção da estética e funcionalidade local, além de propiciar uma cicatriz discreta e pouco perceptível.

DISCUSSÃO

A reconstrução palpebral é desafiadora, devido às características anatômicas e fisiológicas dessa área. Baseia-se principalmente em dois fatores: espessura e extensão do defeito⁵. A pálpebra inferior e o canto medial são as regiões mais acometidas e esses tumores cutâneos periorbitais podem ser de difícil manejo, sendo comumente tratados com excisão cirúrgica⁶.

Apesar de haver muitas técnicas cirúrgicas disponíveis, não existe um método de escolha preferencial. Entre as modalidades disponíveis, para fechamento da pálpebra inferior, há os retalhos de transposição como Tripier, que consiste em um retalho de transposição miocutâneo, o de Fricke, o de Kreibig e o retalho nasolabial com base superior. Entre os retalhos de avanço, há o McGregor (que associa técnica de avanço com zetaplastia) e o de Imre. Quanto aos de rotação, o de Mustardè é uma opção muito utilizada para reparar defeitos extensos da lamela anterior da pálpebra inferior ou em combinação com enxerto de cartilagem e mucosa para fechamento da lamela posterior⁷.

O retalho de transposição com zetaplastia é uma possibilidade de fechamento para vários defeitos cirúrgicos localizados na face, pois permite um completo redirecionamento do vetor de tensão através de ilhas de pele sã. Por essas características, é indicado para fechamento de defeitos próximos às margens livres como asa nasal, lábios, hélice e pálpebras⁸.

Em 1973, McGregor publicou a zetaplastia periorbital lateral associada ao movimento de avanço, sendo uma excelente alternativa dentro do arsenal terapêutico reconstrutivo⁶,⁹. Neste caso, a zetaplastia é realizada na extremidade lateral da incisão, sendo a largura do defeito correspondente ao ramo central do Z. O ramo descendente lateral e o ramo ascendente do Z têm o mesmo comprimento do ramo central e formam um ângulo de 60 graus com o mesmo. A cantotomia lateral é realizada para permitir o avanço do retalho e cobertura do defeito da pálpebra. Após interpolação dos retalhos, eventuais excessos de pele são aparados⁶,⁹. Diferentemente disso, ao invés de realizar o movimento de avanço após a interpolação dos triângulos da zetaplastia, nesta paciente, realizamos uma incisão em M e houve combinação do movimento de transposição e rotação do primeiro triângulo (Figura 6), com posterior transposição do segundo triângulo. Nos demais trabalhos encontrados na literatura, a construção de retalho de transposição duplo, triplo ou até mesmo quádruplo é feita em ângulos opostos e equidistante ao maior diâmetro do defeito cirúrgico, porém nesse caso haveria risco de ectrópio, sendo realizada técnica diferente das já publicadas.

Figura 6 - Desenho compara a técnica já descrita de McGregor (A) e o retalho modificado (B) com transposição e rotação do primeiro lóbulo (ilustrado por estrela, círculo) para fechamento do defeito primário e transposição do segundo lóbulo (3) para fechamento do defeito secundário.

Figura 6 - Desenho compara a técnica já descrita de McGregor (A) e o retalho modificado (B) com transposição e rotação do primeiro lóbulo (ilustrado por estrela, círculo) para fechamento do defeito primário e transposição do segundo lóbulo (3) para fechamento do defeito secundário.

Dessa maneira, esse relato demonstra uma técnica de um duplo retalho de transposição, na qual seu desenho foi inspirado no retalho de McGregor, diferenciando-se das demais técnicas descritas.