Manejo clínico pré-operatório de pacientes candidatos ao transplante facial
Preoperative clinical management of patients who are candidates for facial transplantation

INTRODUÇÃO

O transplante de face adquiriu reconhecimento, alterando o panorama clínico- cirúrgico na restauração de defeitos faciais complexos, visto que atribui recuperação funcional e estética.

Um estudo realizado em 2019 nos Estados Unidos revelou que a incidência de lesões craniofaciais por armas de fogo aumentou cerca de 31,7%, a de queimaduras chegou a 240,2% e a de ataques de animais a 173,9%¹. Dessa maneira, a inserção do transplante facial na prática médica vem com o intuito de melhorar a qualidade de vida, uma vez que reintegra as funções de deglutição, fala e a integração psicossocial do paciente.

Em 2005, em Amiens (França), foi realizado o primeiro transplante parcial de face após a paciente ter sido acometida por um ataque de animal. Desde então, há mais de 10 anos o procedimento é realizado, buscando o aperfeiçoamento cirúrgico, pois existe um grande embate a respeito dos inúmeros riscos e a imunossupressão, tornando esse procedimento, para muitos, algo experimental com questões éticas inacabadas, como a adesão e maturidade psicológica, riscos de infecções oportunistas e malignidades devido à ampla exposição tecidual².

Para a realização do transplante, são levados em consideração o grau de higidez do paciente e suas comorbidades, no qual o principal método de escolha dos cirurgiões é o alotransplante composto vascularizado (VCA). Refere-se ao transplante que inclui as três camadas embriológicas de múltiplos tecidos em uma unidade funcional, como: músculo, osso, nervo e pele, tecido subcutâneo, vasos sanguíneos e tendões; sendo de um doador falecido para um receptor com uma lesão grave, tolerando apenas um período limitado de isquemia, com rápido estabelecimento do fluxo sanguíneo³.

A revascularização adequada, assim como a reintegração funcional e estética do processo cirúrgico, são os objetivos finais que se almejam alcançar com o transplante facial. Porém, o grande obstáculo que ainda busca-se enfrentar é a imunossupressão, devido à necessidade de alterar inúmeras estruturas da face e em áreas adjacentes, tornando-se quase que inevitável a utilização farmacológica a longo prazo, com efeitos colaterais potencialmente fatais, o que impõe uma avaliação médica muito rigorosa em relação ao risco-benefício³,⁴.

Em publicações oficiais, até o momento da redação deste artigo, 43 pacientes já realizaram o transplante facial, com apenas cinco óbitos devido a complicações de não adesão a medicamentos, aparecimento de tumor, traumas, neoplasias ou causa desconhecida⁴. O transplante de face possui inúmeras evidências que podem fornecer melhorias ao paciente de forma irrefutável. Dessa forma, torna-se relevante a realização do presente trabalho, que objetiva descrever uma experiência de candidato ao transplante facial na Cidade do México - México, além de realizar uma discussão com ênfase no manejo clínico pré-operatório.

RELATO DE CASO

História da doença atual (HDA) (Figuras 1 e 2)

Figura 1 - Paciente com face e pescoço apresentando múltiplas abas transversais cicatrizadas e presença de pálpebras inferiores em depressão, sem mobilidade e com múltiplas cicatrizes.

Figura 1 - Paciente com face e pescoço apresentando múltiplas abas transversais cicatrizadas e presença de pálpebras inferiores em depressão, sem mobilidade e com múltiplas cicatrizes.

Figura 2 - Linha do tempo da história da doença atual.

Figura 2 - Linha do tempo da história da doença atual.

Referia ausência de complicações da acuidade visual, mas com presença de epífora e ectrópio bilateral. Com relação à audição, negou alterações, com ausência da orelha esquerda e metade da orelha direita, língua íntegra; dificuldade em ingerir líquidos. Teve perda do nariz, com respiração predominantemente oral. Apresentava sequelas de queimaduras e reconstruções cirúrgicas na face, com revestimento cutâneo instável.

Após uma avaliação inicial com o cirurgião plástico, passou por uma análise multiprofissional, sendo eles: especialista em Transplantes; Psiquiatria; Psicologia; Trabalho social; Anestesiologia; Infectologia; Terapeuta Ocupacional; Neurologia; Cardiologia; Odontologia; Cirurgião bucomaxilofacial; Oculoplástica Oftalmológica; Urologia; Otorrinolaringologia; Medicina Interna; Biorreprodução e Nutrologia.

Exame Clínico Orofacial (ECO)

O retalho cutâneo que substituiu o nariz apresenta dois orifícios, dos quais o esquerdo é permeável com formato achatado em aspecto microstoma (assemelha-se às narinas de peixe) (Figura 3). O lábio superior atrófico com borda delgada vermelha. O lábio inferior hipertrófico com múltiplas cicatrizes, ambos rígidos, que impedem a tração manual para visualizar os vestíbulos labiais.

Figura 3 - Vista lateral esquerda.

Figura 3 - Vista lateral esquerda.

O segundo molar maxilar direito mal posicionado direcionado para dentro parcialmente. Arcada dentária maxilar com aglomeração dentária. Gengivite generalizada. O processo dentoalveolar anterior direito apresenta-se protuberante e exposto fora da boca.

Possui retração gengival, com exposição radicular lingual no segundo molar direito (Figura 4). Demais regiões analisadas na área bucal sem outras alterações. Apresenta mal oclusão de classe I de Angle, com mordida cruzada. Abertura da cavidade oral máxima de 3,6cm não dolorosa.

Figura 4 - Vista lateral direita.

Figura 4 - Vista lateral direita.

Exames Complementares (EC)

Eletrodiagnóstico e Eletromiografia

Na avaliação funcional da musculatura facial foi encontrada assimetria facial às custas da hemiface direita; ao exame muscular, foi identificada a seguinte classificação (Tabela 1).

Tabela 1 - Laudo do exame da eletromiografia do paciente realizado no pré-operatório.

Músculo	Qualificação		Sensibilidade
	Direito	Esquerdo	Nervo Trigeminal
Frontal	3	3
Corrugador do supercílio	2	2	Ramo oftálmico preservado	Ramo oftálmico preservado
Orbicular dos olhos	2	3	Ramo ascendente maxilar preservado	Ramo ascendente maxilar preservado
Bucinador	1	1	Ramo descendente maxilar preservado	Ramo descendente maxilar preservado
Elevador da asa do nariz	2	2
Orbicular da boca	1	1
Mentoniano	2	2
Platisma	3	3

Fonte: Acervo disponibilizado pelo hospital (2019).

Tabela 1 - Laudo do exame da eletromiografia do paciente realizado no pré-operatório.

Avaliação da movimentação facial segundo House e Brackmann (1985) apresentando grau I V, sendo disfunção moderadamente grave com simetria e tônus normais no repouso e em movimento. A região frontal tem ausência, olhos com fechamento incompleto e boca assimétrica com esforço máximo.

Exames laboratoriais (janeiro/2020) (Tabela 2)

Tabela 2 - Exames laboratoriais realizados pelo paciente no período pré-operatório.

Exames	Resultado	Exames	Resultado
Glicemia	106 mg/dL	Hematócrito	45%
Eritrócitos	5.10 106/mm3	Hemoglobina	15,2 g/dL
Leucócitos	5.295 mm3	Segmentados	68%
Plaquetas	155.000 mm3	AST	38 U/L
Hemoglobina glicada	6,2%	ALT	58 U/L
Ureia	29,96 mg/dL	GGT	93 U/L
Creatinina sérica	0,73 mg/dL	Tempo de protrombina (TAP)	12s
Sódio sérico	140,0 mmol/L	Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)	31s
Potássio sérico	4,2 mmol/L	HBsAg	Negativo
Cloro sérico	105,0 mmol/L	Anti HCV total	Não reativo
Cálcio sérico	11,33 mg/dL	Anti HAV	Negativo
Fósforo sérico	1,9 mg/dL	Anti HIV	Não reativo
Ácido úrico	7,45 mg/dL	Anti-hepatite D	Negativo
Colesterol total	145 mg/dL	Proteína C reativa ultrassensível	1,59 mg/dL
Bilirrubina direta	0,21 mg/dL	Anti Epstein Baar ag capside VCA IgM	1,56 index
Bilirrubina indireta	0,34 mg/dL	Anti-Epstein Baar ag capside VCA IgG	4,56 index
Creatinofosfoquinase (CK-MB)	26 U/L	Citomegalovirus IgG	Negativo
Globulina	4 gr/dL	Toxoplasma IgG	Negativo
Desidrogenase láctica (DHL)	240 U/L

Fonte: Acervo disponibilizado pelo hospital (2020).

Tabela 2 - Exames laboratoriais realizados pelo paciente no período pré-operatório.

DISCUSSÃO

Dentre os 43 casos já publicados, nos quais 13 pacientes apresentaram etiologia do trauma proveniente de queimaduras extensas, apenas em 28 deles foram citadas algumas orientações de manejo no que diz respeito ao período pré-transplante. Além disso, existe até o momento apenas um estudo que correlaciona os cuidados préoperatórios necessários e suas aplicações no contexto de imunizações necessárias para a realização do procedimento⁵.

Em geral, antes do transplante, os pacientes relatam presença de sintomas depressivos e alteração na qualidade de vida. Dessa maneira, os potenciais candidatos são submetidos a uma avaliação psicossocial. Como no relato, o paciente encontra-se capaz de realizar suas atividades diárias⁶.

O atendimento desses pacientes oferece desafios únicos, incluindo a imunossupressão, rejeição do aloenxerto e comprometimento da comunicação. A.S.M. passou por uma triagem rígida estabelecida pelo protocolo, identificando novas comorbidades que influenciavam no retardo de tal procedimento.

A escolha do paciente surgiu por ser uma vítima de acidente por queimadura com 72% da superfície corporal queimada, com mais de 40 cirurgias sem avanços significativos. De acordo com o a Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos (SACP) e a Sociedade de Microcirurgia Reconstrutiva (SMR), o transplante facial deve ser realizado em paciente com disfunção facial grave, com perda maior que 25% e após o esgotamento das técnicas convencionais com resultados insatisfatórios. Portanto, o paciente segue apto a realizar o manejo pré-operatório⁷.

Outrossim, devido à extensão e profundidade das queimaduras nas unidades centrais da face, o paciente encontra-se sob uso de uma prótese nasal, além de apresentar oclusão da passagem nasal, que refletiu na mudança do seu hábito do sono e no aparecimento de sinusite no seio maxilar esquerdo.

Isso foi demonstrado de forma análoga em dois pacientes que apresentavam a cavidade nasal exposta com oclusão das vias aéreas antes de realizar o transplante e, portanto, necessitaram da utilização de um nariz protético. Após o transplante facial, embora não tenha se observado uma melhora significativa quanto ao distúrbio do sono, houve restauração com sucesso das vias aéreas, respiração nasal sem obstáculos e o desaparecimento da sinusite após algumas correções cirúrgicas devido o alinhamento do septo do doador⁷,⁸.

Características inadequadas como imunossensibilização, neuropatologia e reações adversas representam obstáculos para a realização da cirurgia. O que não foi identificado no relato, pois apresentou completa estabilidade nas avaliações e sem manifestações reacionais⁸.

De forma semelhante ao caso relatado, foi encontrado um paciente submetido a transplante de face com a mesmas características orofaciais, no qual, após o transplante, houve retorno da agrafestesia facial e melhorias motoras após o 6º mês⁹.

O monitoramento laboratorial da glicemia em jejum e da hemoglobina glicada são de grande importância, no qual o paciente já apresentava diabetes mellitus tipo 2, sendo uma das complicações precoces encontradas em pós-transplantados: a diabetes transitória⁹. Foi identificado um paciente com quadro clínico similar, que evoluiu positivamente com tratamento medicamentoso após o transplante.

A reação negativa para o exame imunológico do citomegalovírus foi um fator preponderante para o manejo, visto que este influencia no grau de disfunção do aloenxerto e morbimortalidade dos pacientes. O mecanismo ainda não é muito bem esclarecido, mas todos os pacientes que desenvolveram tal infecção foram tratados com terapia antirretroviral com êxito¹⁰.

Estratégias multiprofissionais são lançadas perante a complexidade desse procedimento e de suas repercussões nas fases pré e pós-cirúrgicas.

Atualmente, o paciente se encontra em fase de estabilização sob controle da diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, esta identificada durante o pré-operatório, necessitando postergar o procedimento. Além disso, encontra-se em espera do doador compatível.

CONCLUSÃO

Detalhou-se um caso sobre os cuidados preponderantes para um transplante facial. Apesar de haver um escasso conhecimento médico no território brasileiro, esta é uma realidade em muitos países desenvolvidos, onde o paciente consegue viabilizar o retorno de suas habilidades e expressões faciais com uma aparência potencialmente natural.

Outrossim, o acompanhamento laboratorial e multiprofissional no âmbito da avaliação pré-operatória em um longo período é imprescindível, visto que aumenta a possibilidade de detectação de possíveis comorbidades e de serem solucionadas antes do procedimento cirúrgico.

Ressalta-se a importância da divulgação desse procedimento inovador em diferentes especialidades médicas e dos cuidados pré-operatórios através de uma investigação minuciosa, possibilitando o resgate de sua identidade facial, uma vez estigmatizada.