As principais complicações em cirurgias plásticas em pacientes pós-bariátrica: Uma revisão integrativa da literatura
The main complications in plastic surgery in post-bariatric patients: An integrative review of the literature

INTRODUÇÃO

Associada a altas taxas de morbidade e mortalidade, a obesidade vem se consolidando como uma doença de proporções epidêmicas responsável por ser um fator de risco independente em inúmeras doenças crônicas¹. Com o advento da cirurgia bariátrica, houve redução na incidência de comorbidades como diabetes mellitus, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hipertensão arterial sistêmica, apneia obstrutiva do sono, entre outras, porém, como todo procedimento, ela não é isenta de complicações².

Indicada para pacientes com obesidade mórbida (índice de massa corporal - IMC>40 ou IMC>35+comorbidades) que falharam em responder a um tratamento comportamental, a bariátrica tem mecanismos restritivos e/ou disabsortivos^3,4. Esse procedimento resulta em rápida e intensa perda de peso, mas também é causa de sequelas, majoritariamente estéticas, devido ao excesso de tecido predominantemente nos braços, mamas e abdômen. Este fato corrobora a busca desses pacientes por uma cirurgia plástica pós-bariátrica de caráter estético, que é recomendada para pacientes com IMC<35Kg/m², com uma perda de peso de mais de 30kg e um peso estável por 6 meses a 1 ano, em boas condições nutricionais⁵.

Os procedimentos pós-bariátricos mais frequentes são a abdominoplastia, a cirurgia plástica interna da coxa, braquioplastia e mastopexia^2,5. Uma metanálise mostrou que há um risco de 60-87% maior de complicações pós-operatórias em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica do que em pacientes que perderam peso por medidas comportamentais⁵. A principal explicação levantada é a desnutrição e a má absorção observada em graus variados decorrente do procedimento cirúrgico empregado como, por exemplo, a realização de bypass gástrico, que pode gerar uma carência nutricional em cerca de 50 a 80%, já que a absorção dos principais nutrientes acontece no duodeno e jejuno proximal, interferindo na cicatrização da ferida e aumentando o risco para infecções⁶.

OBJETIVO

Por fim, considerando a quantidade de intervenções cirúrgicas realizadas após a cirurgia bariátrica e a importância desses procedimentos, esse estudo tem como objetivo apresentar as complicações mais encontradas em pacientes pós-bariátrica submetidos a cirurgias estéticas e analisar de forma crítica os resultados apresentados na pesquisa. Dessa forma, será possível expor fatores que se relacionam ao maior índice de complicações e, consequentemente, levantar alternativas de ação que busquem uma menor incidência de intercorrências no pós-operatório deste tipo de cirurgia e, em situações em que a complicação esteja em vigência, haja uma resolução permanente sem sequelas consequentes do ocorrido.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, realizada através da adoção de sete etapas de desenvolvimento: I) identificação do tema de interesse, II) elaboração da pergunta norteadora, III) escolha dos critérios de inclusão e exclusão, IV) determinação da amostra de pesquisa, V) categorização dos estudos, VI) análise da amostra, VII) interpretação e síntese dos resultados obtidos nos estudos. A elaboração da pergunta norteadora foi embasada nas etapas da metodologia PICo: população; (I) interesse e (Co) contexto. Dentro dessa metodologia, foram considerados os itens: População - Pacientes pós-cirurgia bariátrica, Interesse - Principais complicações, e Contexto - Realização de cirurgias plásticas. O problema tido como guia foi “Quais as principais complicações em cirurgias plásticas realizadas em pacientes bariatricados?”.

Para a estruturação e elaboração do presente artigo, foi utilizada a recomendação Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA). Em seguida, foram escolhidos os descritores: Complications, Plastic Surgery e Post bariatric. Após a definição dos descritores, foi realizada a busca por artigos em plataformas online conceituadas como Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e PubMed. Primeiramente, a seleção de artigos foi realizada com a leitura de resumos e títulos e, posteriormente, a leitura completa dos trabalhos.

A seleção dos artigos foi realizada no mês de maio de 2022. Os critérios de inclusão foram artigos originais, de livre acesso, publicados a partir de 2018, nos idiomas português e inglês, que respondessem à pergunta norteadora. Foram excluídos artigos de reflexão, editoriais, cartas, livros, relatos de caso, manuais e outros textos que não abordavam especificamente o objeto de estudo, artigos pagos e publicações duplicadas. Em cada busca foram utilizados os operadores booleanos “AND” para combinar os conjuntos de palavras: Complications AND Plastic Surgery AND Post bariatric. Foram encontradas 68 publicações e, após a aplicação dos critérios de exclusão, foi obtida uma amostra de 23 artigos, sendo 8 da base de dados MEDLINE (através da plataforma BVS), 7 da LILACS (através da plataforma BVS), 2 da SciELO e 6 do PubMed Central (PMC). Foram excluídos da amostra 17 artigos que não abordavam o assunto de interesse ou não respondiam à pergunta norteadora do estudo. A amostra final foi de seis artigos (Figura 1).

Figura 1 - Fluxograma PRISMA dos artigos incluídos na revisão integrativa da literatura.

Figura 1 - Fluxograma PRISMA dos artigos incluídos na revisão integrativa da literatura.

Após a obtenção da amostra final dos artigos, criou-se um quadro sinóptico para organização das informações presentes em cada publicação incluída nesta revisão. Considerando o fato de que este estudo não envolveu pesquisa com seres humanos, foi dispensada aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

RESULTADOS

De acordo com a metodologia aplicada, foram selecionados seis artigos de acordo com os critérios de inclusão pré-estabelecidos. Entre os trabalhos escolhidos, constam publicações nas línguas inglesa e portuguesa divulgadas nas plataformas SciELO e PMC. O Quadro 1 indica a síntese dos artigos que compõem a amostra.

Quadro 1 - Síntese dos artigos selecionados para o estudo.

Os estudos analisados apresentavam, em geral, as complicações encontradas em pacientes bariatricados submetidos a diferentes cirurgias de contorno corporal, incluindo: abdominoplastia, braquioplastia, cruroplastia, mastoplastia, lifting em diferentes partes do corpo e ritidoplastia. Todos os estudos apresentaram, preferencialmente, a abdominoplastia como principal cirurgia realizada em pacientes pós-bariátrica, sendo este, então, o procedimento com maior índice de complicações. Dentre as complicações citadas pelos autores, destacam-se: deiscência de ferida, seroma, hematoma, necrose tecidual, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, perda umbilical e infecção de sítio cirúrgico^2,3,5,7-9.

Do mesmo modo, a amostra analisada demonstrou que as complicações mais presentes nos pacientes foram o seroma e a deiscência. Estes foram correlacionados, em sua maioria, ao IMC do indivíduo, à presença de comorbidades e o tabagismo^5,8. Dessa forma, foi possível identificar que houve taxas semelhantes de complicações em procedimentos pós-cirurgia bariátrica em todos os estudos, sem a presença de complicações graves ou óbito em nenhuma amostra populacional estudada.

De forma crítica, apesar da amostra de artigos apresentar as principais complicações encontradas em cirurgias plásticas após perdas ponderais maciças, destaca-se o fato de os trabalhos terem amostras de pacientes relativamente pequenas para a análise completa dos resultados obtidos dentro da metodologia aplicada. Nesse sentido, consideramos a possível existência de viés de informação e de variáveis confundidoras, pois há possibilidade de comprovação de novos desfechos dependentes do tempo compreendido entre a realização do procedimento e a análise para estudo, visto que a cirurgia plástica carrega o fator tempo como aspecto imprescindível no que tange à descrição de resultados atingidos e esperados.

DISCUSSÃO

Dentre as opções de técnicas operatórias para realização de cirurgia bariátrica, é possível citar as técnicas da banda gástrica e do bypass gástrico. A primeira é exemplo de uma intervenção de efeito restritivo alimentar e a segunda consiste em gerar um grau de má absorção, através da redução do estômago e anastomose intestinal, promovendo a perda na absorção de nutrientes e vitaminas¹⁰. Dessa forma, ao prejudicar a absorção desses nutrientes pelo corpo humano, algumas funções do organismo são prejudicadas como, por exemplo, a cicatrização, a síntese de colágeno e a epitelização. A nutrição, portanto, é um fator extremamente importante para a prevenção de complicações pós-operatórias¹¹.

De acordo com Zahra et al.¹¹, cerca de 89% dos pacientes pós-bariátrica possuem o desejo de realizar alguma intervenção estética para correção da pele flácida, fazendo com que a realização dessas cirurgias aumente muito. O excesso de pele foi relacionado com impacto na autoestima, bem-estar psicológico, sexual e social, além de ser responsável por prurido, infecções fúngicas, desconforto físico e por restringir a atividade física⁸. Nesse sentido, a realização de procedimentos estéticos por essa população tem se mostrado um caminho para recuperar a confiança e satisfação com o próprio corpo destes pacientes⁸.

Considerando as intervenções realizadas pós-bariátrica já citadas anteriormente, a abdominoplastia foi o procedimento mais realizado pelos indivíduos^2,5,7. Tais procedimentos foram feitos pelos pacientes de forma individual ou combinada, sendo realizados pela maioria dos indivíduos submetidos a gastroplastia². Assim como qualquer procedimento cirúrgico, as cirurgias plásticas também podem apresentar efeitos adversos e, nesse contexto, destacam-se complicações relacionadas a fatores externos, como tabagismo, IMC pré-bariátrico, infecções, grande perda sanguínea e maior tempo cirúrgico, e fatores internos, como problemas de cicatrização, de absorção de nutrientes e comorbidades^2,8.

Entre os fatores de risco para complicações pós-cirúrgicas, destaca-se o tabagismo, que compreende um aumento em mais de três vezes o risco de eventos adversos, aumentando a chance de deiscência e prejudicando a cicatrização. Outras correlações sugeridas foram que em pacientes que apresentavam o IMC <25 no pré-operatório e em pacientes que mantinham o peso estável por 3 meses, o risco de resultados adversos era menor, contudo, um dos estudos mostrou que não houve correlações significativas entre IMC >30 e maiores complicações^3,12. Assim, a cirurgia pós-bariátrica apresenta complicações em graus variados, que podem exigir uma reoperação.

A partir do conhecimento acerca das intervenções cirúrgicas mais realizadas, é possível apresentar as complicações pós-cirúrgicas mais encontradas na rotina médica, sendo elas: seroma, deiscência de ferida, hematoma, infecção de sítio cirúrgico, necrose gordurosa, sangramento, assimetria, linfedema, problemas envolvendo a sensibilidade, neuropatia e trombose venosa profunda^2,5,7,8,12. Dentre todas essas possibilidades, as adversidades mais prevalentes foram o seroma e a deiscência devido a problemas de cicatrização, encontrados em sua maioria nas abdominoplastias e cirurgias combinadas¹³.

Por fim, algumas medidas são descritas na literatura com o objetivo de evitar complicações, como a dissecção limitada em direção às perfurantes intercostais no caso de deiscência das suturas e necrose cutânea, o suplemento vitamínico pré-cirúrgico e a solicitação de uma revisão laboratorial, além de uma profilaxia tromboembólica como deambulação precoce e enfaixamento de membros inferiores¹⁴. Outras opções capazes de diminuir a chance de complicações pós-operatórias nestes pacientes são a perda de peso pré-bariátrica, cessar o tabagismo e evitar cirurgias estéticas combinadas.

CONCLUSÃO

Concluímos que, por demanda, a abdominoplastia ganha ênfase quando se trata de procedimentos plásticos pós-bariátrica e, com ela, tem-se uma maior ocorrência da formação do seroma, já que este ocupa a primeira posição na lista de principais complicações subsequentes a cirurgias plásticas pós-bariátrica. Dessa forma, considerando o tipo de abordagem e as consequências que ela pode trazer, é possível perceber que, independentemente do procedimento, qualquer complicação terá influência direta dos fatores de risco apresentados no contexto pré-operatório, como o tabagismo, o IMC elevado, os problemas de cicatrização, entre outros exemplos. Logo, para que haja uma diminuição dos índices de complicações, a intervenção deve ser feita no âmbito pré-operatório, agindo ativamente nos fatores desencadeantes de intercorrências intra e pós-cirúrgicas.

Em contrapartida, a realização deste estudo demonstrou que ainda são necessárias novas análises dos procedimentos realizados e complicações encontradas, vista a inerência do aspecto tempo sobre o que se observa como impacto no resultado de qualquer procedimento estético. Além disso, há uma carência de estudos que demonstrem a repercussão dos fatores de risco nos resultados obtidos após os procedimentos, como também se tem uma escassez de análises que revelem a evolução das complicações já testemunhadas de imediato ou o aparecimento de novos eventos adversos dependentes do tempo.