Introdução

A dor resulta de um conjunto de respostas orgânicas sensitivas, cognitivas e emocionais, associadas a respostas autonômicas e comportamentais. Ela é parte essencial da evolução póscirúrgica do paciente e, quando vigente e mal controlada, pode desencadear alterações cardiovasculares, metabólicas, respiratórias, gastrointestinais, urinárias e imunológicas.¹

Ao se tratar de cirurgias realizadas no tórax, o quadro doloroso, além dos demais distúrbios organofuncionais, provoca dificuldade de realização de inspiração profunda, aumento do fluido extracelular, diminuição da complacência pulmonar, hipoventilação e hipoxemia, que podem ocasionar atelectasias e infecções respiratórias. Sendo assim, o controle de dor pós-operatória é um fator de extrema importância para a recuperação do paciente, a morbimortalidade póscirúrgica e a melhora da qualidade de vida.²

Os opioides, medicamentos amplamente utilizados no controle álgico do pós-operatório de cirurgias mamárias, estão frequentemente relacionados a eventos adversos como náuseas, vômitos, sedação, prurido, íleo paralítico e retenção urinária, que, além de incômodos para o paciente, podem resultar em aumento do tempo de internação hospitalar. Na busca de melhor resultado analgésico após a realização desse tipo de cirurgia, associado ao benefício do menor uso de medicamentos da classe dos opioides, passou-se a realizar bloqueios analgésicos periféricos nos nervos responsáveis pela inervação da musculatura do peitoral, entre eles, o bloqueio do nervo peitoral (pectoralis nerve, PECS, em inglês).^3,4

De acordo com o local a ser realizado o bloqueio, a técnica recebe um nome. Se o bloqueio for realizado com anestesia local injetada somente entre os músculos peitoral maior e menor, é conhecido como PECS I (►Fig. 1), e, caso seja acrescido de uma injeção de anestésico entre o músculo peitoral menor e o serrátil anterior, como PECS II. (►Fig. 2).^5,6

Fig. 1 - Anatomia ultrassonográfica do bloqueio do nervo peitoral (pectoralis nerve, PECS, em inglês) do tipo I.⁵ Abreviaturas: PMm, músculo peitoral maior; Pmm, músculo peitoral menor.

Fig. 1 - Anatomia ultrassonográfica do bloqueio do nervo peitoral (pectoralis nerve, PECS, em inglês) do tipo I.⁵ Abreviaturas: PMm, músculo peitoral maior; Pmm, músculo peitoral menor.

Fig. 2 - Anatomia ultrassonográfica do bloqueio PECS do tipo II.⁶ Abreviaturas: PMm, músculo peitoral maior; Pmm, músculo peitoral menor; Sm, músculo serrátil anterior; R3, terceira costela; R4, quarta costela.

Fig. 2 - Anatomia ultrassonográfica do bloqueio PECS do tipo II.⁶ Abreviaturas: PMm, músculo peitoral maior; Pmm, músculo peitoral menor; Sm, músculo serrátil anterior; R3, terceira costela; R4, quarta costela.

No bloqueio PECS I, a solução a ser administrada é composta por 10 mL de anestésico local (levobupivacaina, ropivacaina ou bupivacaina) diluído a uma concentração de 0,25%, sendo a solução injetada em cada sítio bilateralmente. Já o PECS II, conhecido também como bloqueio do PECS modificado, além da injeção da solução anestésica, também é realizada a injeção de 20 mL da mesma solução entre o músculo peitoral menor e o serrátil. Portanto, ambas as formas têm como alvo o bloqueio dos nervos peitorais medial e lateral, além dos ramos cutâneos laterais do nervo intercostal torácico.^2,7

Entre as maneiras para atingir melhor controle de dor pósoperatória, estuda-se a realização de bloqueios em nervos periféricos responsáveis pela inervação mamária, ou seja, procedimentos capazes de causar bloqueios de nervos supraclaviculares, ramos laterais dos nervos torácicos intercostais e ramos mediais dos nervos torácicos intercostais (►Fig. 3). Tais estudos visam proporcionar maior conforto pós-operatório, com melhor controle álgico, e contribuem para um menor uso de opioides e, consequentemente, menor número de complicações relativas ao uso dessas drogas, além de menor tempo de internação hospitalar.^6,8,9

Fig. 3 - Representação esquemática dos nervos que inervam a mama e a axila femininas.⁶ Abreviaturas: ICBN, nervo intercostobraquial; LPN, nervo peitoral lateral; LTN, nervo torácico longo; MBCN, nervo cutâneo braquial medial; MPN, nervo peitoral medial.

Fig. 3 - Representação esquemática dos nervos que inervam a mama e a axila femininas.⁶ Abreviaturas: ICBN, nervo intercostobraquial; LPN, nervo peitoral lateral; LTN, nervo torácico longo; MBCN, nervo cutâneo braquial medial; MPN, nervo peitoral medial.

Vale ressaltar que, pelo fato de o tecido mamário ser invervado por diversos nervos, invariavelmente não serão todos capazes de receber o bloqueio analgésico, visto que o estímulo doloroso gerado depende da técnica cirúrgica utilizada. Portanto, pode-se encontrar uma variação importante no controle álgico pós-operatório conforme o tipo e o modo de cirurgia mamária executada.^8,9

Nesse sentido, este artigo objetivou revisar os dados encontrados na literatura sobre o bloqueio PECS dos tipos I e II referente ao controle álgico pós-operatório de pacientes submetidas a cirurgias mamárias, e avaliar a necessidade de associação do uso de opioides de resgate para o controle de dor.

Materiais e Métodos

Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada a partir de uma pesquisa na base de dados PubMed, utilizando os descritores indexados nos sistemas Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e Medical Subject Headings (MeSH): cirurgia mamária, bloqueio de nervo peitoral e consumo de opioide. Para o refinamento da busca, foram empregados os operadores booleanos AND e OR, conforme a estratégia de pesquisa.

Foram incluídos ensaios clínicos publicados entre janeiro de 2016 e abril de 2023, nos idiomas português, inglês e espanhol, que avaliaram os efeitos do PECS I e II em cirurgias mamárias. Os desfechos analisados incluíram controle da dor pós-operatória, consumo de opioides, necessidade de antieméticos, tempo de internação e complicações associadas ao bloqueio.

A busca inicial identificou 29 artigos. Após aplicação dos critérios de elegibilidade, 14 ensaios clínicos foram selecionados para a análise final. Os critérios de exclusão foram: estudos que não abordavam especificamente o bloqueio PECS, ou que associavam a técnica a outros bloqueios regionais (n ¼ 10); artigos que não estavam relacionados a procedimentos cirúrgicos mamários (n ¼ 2); e estudos que não avaliavam o bloqueio PECS para o controle da dor pósoperatória (n ¼ 3).

A seleção dos estudos foi realizada por dois revisores independentes, e as divergências foram resolvidas por consenso. A qualidade metodológica dos ensaios clínicos foi avaliada utilizando a escala de Jadad, considerando randomização, cegamento e descrição das perdas durante o seguimento.

Resultados

Conforme Kim et al.⁶ (2018), a realização de bloqueio PECS II evidenciou um consumo de opioides maior no grupo de controle quando comparado ao grupo que recebeu o bloqueio (média:77,0 ± 41,9 μgversus43,8 ± 28,5 μg,respectivamente; p < 0,001), o que indiretamente também resultou em uma menor variabilidade pressórica e de frequência cardíaca (►Fig. 4).

Fig. 4 - Comparação dos desfechos clínicos de pacientes submetidos aos bloqueios PECS I e II e o grupo de controle em diferentes estudos. Os valores médios do consumo de opioides são apresentados em microgramas (μg).

Fig. 4 - Comparação dos desfechos clínicos de pacientes submetidos aos bloqueios PECS I e II e o grupo de controle em diferentes estudos. Os valores médios do consumo de opioides são apresentados em microgramas (μg).

Karaca et al.³ (2019) encontraram resultado similar: um consumo menor de opioides por 24 horas nos pacientes submetidos ao PECS quando comparados aos pacientes do grupo controle (média: 115,7 ± 98,1 µg versus 378,7 ± 54,0 µg, respectivamente; p < 0.001), bem como um menor tempo de internação hospitalar (24,4 ± 1,2 horas versus 27,0 ± 3,1 horas, respectivamente; p < 0.001) (►Fig. 4).

Corroborando esses resultados, Najeeb et al.¹⁰ (2019) compararam o controle de dor proporcionado pelo PECS em relação ao grupo controle, que não foi submetido a bloqueio de nervo periférico, e observaram como resultado uma pontuação média de dor imediatamente após o término da cirurgia (hora 0) de 1,05 ± 1,63 em pacientes submetidos ao bloqueio, e de 2,42 ± 2,17 no grupo controle (p < 0.001). Esses achados foram reforçados pelos escores significativamente menores de dor no grupo teste durante as primeiras 24 horas de pós-operatório (0,32 ± 0,87 versus 1,52 ± 1,85; p0,001),com padrão semelhante observado nas demais avaliações realizadas ao longo do período.

Além do excelente controle álgico pós-operatório, Mendonça et al.² (2022) observaram que apenas 23,3% dos pacientes submetidos ao bloqueio PECS necessitaram de fentanil no intraoperatório, comparados a 83,3% no grupo controle(riscorelativo[RR] ¼ 0,28;IC95%: 0,14-0,54; p ¼ 0,0002). A média de fentanil administrado também foi significativamente menor no grupo teste (30 ± 59,6 µg) em relação ao grupo controle (128,3 ± 103,95 µg; p0,001), representando uma redução de aproximadamente quatro vezes.

Quanto à realização do bloqueio antes ou após a cirurgia, Ciftci et, al.⁵ (2021) dividiram os pacientes em 3 grupos: no primeiro, foi realizado o PECS I no pré-operatório antes da incisão cirúrgica; no segundo, o PECS I após o término da cirurgia; e no terceiro não era realizado nenhum tipo de bloqueio (grupo controle). Os pacientes foram acompanhados da 1ª à 24ª horas do pós-operatório com a escala visual analógica (EVA) de dor. Os autores⁵ observaram um melhor controle álgico no primeiro grupo em todo o período estudado em comparação ao grupo controle (p < 0,001). Partindo para a comparação do segundo grupo e do grupo de controle, não observou-se melhor controle na 1ª hora do pós-operatório, mas, ao longo das 24 horas, houve um melhor controle álgico (p < 0,001).⁵

Discussão

Desde a descrição da técnica do bloqueio PECS em 2011 até os dias atuais, diversos estudos, conforme os aqui citados, comprovaram o amplo benefício do uso dessa. Os resultados demonstram redução do consumo de opióides no pós-operatório, o que indiretamente reflete o melhor controle álgico, e leva a maior conforto do paciente não só no que tange à dor, como também na menor variabilidade pressórica e de frequência cardíaca. Além disso, observou-se redução significativa da quantidade de efeitos colaterais associados ao uso de opioides.^2,11

A pergunta sobre o melhor momento para a realização do bloqueio (antes, durante ou após o procedimento cirúrgico) é respondida por Ciftci et al.⁵ (2021), que evidenciaram um melhor controle de dor em todo o período avaliado quando o bloqueio foi realizado antes de incisão cirúrgica. Apesar disso, é importante ressaltar que o bloqueio também apresentou benefício quando realizado após a cirurgia em comparação aos pacientes não submetidos ao procedimento, o que deixa claro mais uma vez o benefício da técnica.^5,12

Esse achado é reafirmado por Najeeb et al.¹⁰ (2019), que, ao analisar a escala numérica de dor (END), evidenciaram importante controle álgico pós-operatório proporcionado pelo PECS ao avaliar imediatamente, com 30 minutos, 6 horas, 12 horas e 24 horas do término da cirurgia. Pacientes submetidos ao PECS apresentaram, na END às 0, 0,5, 6, 12 e 24 horas, pontuações médias de1,05 ± 1,63, 1,35 ± 1,23, 0,8 ± 1,23,0,48 ± 0,72e0,32 ± 0,87), respectivamente (p < 0,001), ao passo que os pacientes não submetidos obtiveram, nomesmoperíodo,médiasde2,42 ± 2,17, 1,90 ± 1,38, 2,25 ± 1,90), 1,70 ± 2,02) e 1,52 ± 1,85, respectivamente (p < 0,001). Em um estudo semelhante, Altıparmak et al.¹³ (2019) encontraram resultados parecidos. Além do melhor controle de dor e, consequentemente, redução da quantidade de opioides, Mendonça et al.² (2022) evidenciaramdiminuiçãodotempomédiodeinternação,de 41.2 ± 13.4 horas do grupo submetido ao PECS contra 45.1 ± 15.4 horas no grupo placebo.

Durante a preparação para a realização de cirurgias mamárias, além do PECS, diversos outros bloqueios podem ser realizados, como o bloqueio torácico paravertebral e o do músculo eretor da coluna. Estes foram avaliados e comparados por Martsiniv et al.¹⁴ (2020) para encontrar a melhor alternativa quando se trata de cirurgias mamárias. Num estudo realizado por Eskandr et al.⁸ (2022), o bloqueio PECS apresentou melhores benefícios quando comparado ao controle de dor pós-operatório, redução do uso de opioides durante e após a cirurgia e redução de náuseas e vômitos. Além dos benefícios quanto ao controle de dor pós-operatório, em comparação às demais técnicas regionais de bloqueio, o PECS apresentou menor risco de complicações como pneumotórax, abscessos, neurite, toxicidade anestésica local, punção vascular e hematomas que são intercorrências indesejáveis, principalmente, em cirurgias realizadas em regime de hospital-dia.^8,14

Devido ao fato de o PECS II ser capaz de provocar analgesia em parte da região mamária e da axila, Kim et al.⁶ (2018) reforçam que ele pode apresentar resultados excelentes quanto ao controle de dor pós-operatória nas primeiras 24 horas em cirurgias mamárias, o que é reafirmado por Karaca et al.³ (2019) e por outros estudos avaliados, que relatam que, ao realizar o PECS II, além do excelente efeito no controle álgico pós-operatório, apresentou, consequentemente, uma redução importante no uso de opioides, bem como um menor tempo de internação hospitalar.

Diante do evidenciado nos estudos avaliados, torna-se importante o estímulo à difusão e à implementação dos bloqueios PECS I e II em cirurgias mamárias, visto que foi comprovado, por diversos ensaios clínicos, os benefícios e a superioridade de controle de dor pós-operatória e, consequentemente, menor uso de opioides, além de menores riscos inerentes ao procedimento e maior conforto aos pacientes, resultados ocasionam um menor tempo de internação hospitalar.^6,7

Conclusão

S presente revisão foi capaz de demonstrar que os bloqueios PECS I e II apresentam um controle eficaz do quadro de dor pós-operatório em cirurgias mamárias, e reduzem significativamente o consumo de opioides e seus efeitos adversos, além de proporcionar maior estabilidade hemodinâmica e conforto ao paciente. Evidenciou-se, ainda, que a realização do bloqueio no pré-operatório ocasiona resultados melhores em relação ao controle álgico nas primeiras 24 horas do pósoperatório, embora a técnica também apresente benefícios quando realizada após a cirurgia. Além do alívio da dor, a redução do uso de opioides está associada a menor incidência de náuseas, vômitos e outros efeitos colaterais, o que favorece a recuperação do paciente e reduz o tempo de internação hospitalar.

Apesar da suposição de que o PECS II teria um melhor efeito analgésico do que o PECS I por cobrir uma área maior, ainda não foi possível comprovar isso pelos estudos analisados. Outras variáveis estudadas para o aperfeiçoamento da técnica têm sido a dose, o tipo e a concentração dos anestésicos injetados nos sítios de bloqueio que são capazes de aumentar a duração do controle álgico gerado. Considerando os benefícios apresentados, conclui-se que a implementação do bloqueio PECS na prática clínica deve ser incentivada como parte do manejo multimodal da dor em cirurgias mamárias, mas estudos futuros com amostras maiores e análises de custo-benefício podem contribuir para consolidar essa técnica como padrão na analgesia perioperatória.