Introdução

As fissuras orofaciais são malformações congênitas que comprometem o desenvolvimento craniofacial e representam um problema significativo de saúde pública em diversas regiões do mundo. A prevalência dessas doenças é estimada em aproximadamente 1 em cada 700 nascidos vivos, o que reforça sua importância clínica e epidemiológica.¹Entre 1990 e 2019, a incidência global dessas fissuras diminuiu, particularmente em regiões com altos índices sociodemográficos (ISD). No entanto, alguns países de baixa renda relataram aumentos significativos nas taxas de ocorrência.²

As fissuras orofaciais são decorrentes de uma combinação de fatores genéticos e ambientais. Entre os fatores genéticos, destacam-se mutações em genes que regulam o desenvolvimento facial e do palato. Além disso, a exposição a certos medicamentos e produtos químicos durante a gravidez pode interferir no desenvolvimento fetal, o que aumenta o risco dessas malformações.³Há também evidências de quea nutrição materna é crucial na etiologia da fissura labiopalatina, juntamente com modificações epigenéticas que contribuem para a sua patogênese.^4,5

Essas fissuras variam de fissuras labiais isoladas ao comprometimento total do palato, e afetam tanto a estética facial quanto as funções essenciais, como alimentação, fala e respiração.Essasdeficiênciasinfluenciam significativamente a qualidade de vida dos pacientes e de suas famílias.^6,7

Devido à sua complexidade, o tratamento das fissuras orofaciais requer uma abordagem multidisciplinar que envolve cirurgiões, fonoaudiólogos, ortodontistas, psicólogos e outros profissionais de saúde.⁸ A intervenção precoce é crucial para otimizar os desfechos no longo prazo. A realização de procedimentos como a queiloplastia e a palatoplastia na primeira infância minimiza as dificuldades funcionais e facilita o desenvolvimento psicossocial.⁹ No entanto, há necessidade de múltiplas cirurgias ao longo do tempo, o que torna o acompanhamento contínuo essencial para assegurar a eficácia da reabilitação.¹⁰

A epidemiologia das fissuras orofaciais depende de fatores genéticos, ambientais e regionais, de modo que é preciso mapear essas variáveis para orientar intervenções mais eficazes.¹¹ Embora o diagnóstico e o tratamento tenham avançado de forma significativa, ainda existem lacunas na literatura, particularmente no que diz respeito à distribuição dos tipos de fissura e ao impacto do histórico cirúrgico nos desfechos em diferentes populações.¹² Essas informações são cruciais para otimizar a alocação de recursos e melhorar a qualidade do atendimento prestado por centros especializados.

Objetivo

Este estudo tem como objetivo investigar a frequência, a distribuição e as características das fissuras orofaciais em pacientes atendidos no Centro Pró-Sorriso de Tratamento de Fissuras Labiopalatinas, em Alfenas, Minas Gerais. Além disso, busca avaliar os padrões de reabilitação empregados, considerando variáveis como sexo, idade e histórico cirúrgico, para contribuir para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas e políticas públicas mais eficazes voltadas à reabilitação dos pacientes.

Materiais e Métodos

Este estudo incluiu 59 pacientes com fissuras orofaciais, com ou sem histórico clínico de cirurgia orofacial, tratados entre fevereiro de 2019 e fevereiro de 2020. Os pacientes tinham idades entre 3 meses e 58 anos (média: 10,1 ± 14,6 anos) e eram de ambos os sexos (17 mulheres, com média de idade de 16,3 ± 19,3 anos, e 42 homens, com média de idade de 7,6 ± 11,6 anos). Todos os pacientes tinham indicação clínica para reabilitação cirúrgica, e foram diagnosticados de acordo com a classificação clínica das fissuras orofaciais.^13,14 Os pacientes receberam atendimento médico e odontológico contínuo no Centro Pró-Sorriso.

A população de pacientes foi estratificada por faixa etária, sexo, tipo de fissura orofacial, histórico cirúrgico e tipo de reabilitação cirúrgica prévia. Essas variáveis foram submetidas à análise estatística para a avalição de tendências e associações. Esta pesquisa respeitou os princípios éticos descritos na Resolução n° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP/UNICAMP), sob protocolo n° 093/2014, CAAE 34875614.0.0000.5418.

Os dados foram submetidos à análise estatística multivariada utilizando o programa SAS (SAS Institute Inc.), versão 9.2. Os métodos analíticos incluíram análise de componentes principais (PCA, do inglês principal component analysis) e construção interativa de biplot, juntamente com análise de grupamento (CA, do inglês cluster analysis) e interpretação de dendrograma (limiar ≤0,5)paraaidentificação de padrões e relações entre os dados.¹⁵

Resultados

Este estudo analisou 59 pacientes diagnosticados com diversos tipos de fissuras orofaciais, que abrangiam variações anatômicas e doenças sindrômicas associadas (►Tabela 1e ►Fig. 1). Observou-se uma clara predominância de fissuras transforaminais direitas (CRT, do inglês cleft right transforamen) e esquerdas (CLT, do inglês cleft left transforamen), com maior incidência em pacientes do sexo masculino, o que reflete o perfil epidemiológico característico dessas malformações.

Tabela 1 - Características epidemiológicas dos pacientes com fissuras orofaciais, detalhando a incidência por sexo e tipo de fissura

Fig. 1 - Análises biplot utilizando análise de componentes principais (PCA, do inglês principal component analysis) e análise de agrupamento (CA, do inglês cluster analysis), com base na distribuição de frequência de diferentes tipos de fissuras orofaciais e sua variável epidemiológica (sexo). Fissuras orofaciais: 1) fissura bilateral transforaminal (CBT, do inglês cleft bilateral transforaminal); 2) fissura transforaminal direita (CRT, do inglês cleft right transforamen) ou esquerda (CLT, do inglês cleft left transforamen); 3) fissura pósforaminal completa (CPo-FC, do inglês cleft postforamen complete); 4) fissura pós-foraminal incompleta (CPo-FI, do inglês cleft postforamen incomplete); 5) fissura pré-foraminal direita completa (CP-FRC, do inglês cleft preforamen right complete) ou esquerda completa (CP-FLC, do inglês cleft preforamen left complete); 6) fissura pré-foraminal direita incompleta (CP-FRI, do inglês cleft preforamen right incomplete) ou esquerda incompleta (CP-FLI, do inglês cleft preforamen left incomplete); 7) fissura submucosa pós-foraminal incompleta (CSPo-FI, do inglês cleft submucosa postforamen incomplete); 8) deformidade sulco-gengiva (DG-G, do inglês deformity groove-gingival); 9) CP-FRI ou CP-FLI þ CPo-FI; e 10) CRT ou CLT þ CP-FRI ou CP-FLI.

Fig. 1 - Análises biplot utilizando análise de componentes principais (PCA, do inglês principal component analysis) e análise de agrupamento (CA, do inglês cluster analysis), com base na distribuição de frequência de diferentes tipos de fissuras orofaciais e sua variável epidemiológica (sexo). Fissuras orofaciais: 1) fissura bilateral transforaminal (CBT, do inglês cleft bilateral transforaminal); 2) fissura transforaminal direita (CRT, do inglês cleft right transforamen) ou esquerda (CLT, do inglês cleft left transforamen); 3) fissura pósforaminal completa (CPo-FC, do inglês cleft postforamen complete); 4) fissura pós-foraminal incompleta (CPo-FI, do inglês cleft postforamen incomplete); 5) fissura pré-foraminal direita completa (CP-FRC, do inglês cleft preforamen right complete) ou esquerda completa (CP-FLC, do inglês cleft preforamen left complete); 6) fissura pré-foraminal direita incompleta (CP-FRI, do inglês cleft preforamen right incomplete) ou esquerda incompleta (CP-FLI, do inglês cleft preforamen left incomplete); 7) fissura submucosa pós-foraminal incompleta (CSPo-FI, do inglês cleft submucosa postforamen incomplete); 8) deformidade sulco-gengiva (DG-G, do inglês deformity groove-gingival); 9) CP-FRI ou CP-FLI þ CPo-FI; e 10) CRT ou CLT þ CP-FRI ou CP-FLI.

Os resultados revelaram que o sexo masculino apresentou CRT e CLT com maior frequência. Por outro lado, fissuras mais complexas, como as pré-foraminais completas (CP-FC, do inglês cleft preforamen complete) ou incompletas (CP-FI, do inglês cleft preforamen incomplete), apresentaram distribuição mais equilibrada entre os sexos. Isso sugere possíveis variações nos fatores etiológicos ou ambientais que influenciam os diferentes tipos de fissura. A estratificação por sexo e tipo de fissura traz informações que podem auxiliar na adaptação de intervenções clínicas de acordo com os padrões demográficos.

Além disso, pacientes com fissuras associadas a outras malformações (como uma combinação de fissuras trans e pré-foraminais) apresentaram uma distribuição notável entre as faixas etárias, como mostram a ►Tabela 2 ea ►Fig. 2. A análise das faixas etárias revelou que bebês (até 1 ano de idade) e crianças pequenas (1-3 anos) foram os pacientes mais frequentemente hospitalizados para as primeiras intervenções cirúrgicas, o que indica uma prática consolidada de intervenção precoce. Essas intervenções visam minimizar comprometimentos funcionais e estéticos, e promovem o desenvolvimento social e psicossocial.

Tabela 2 - Características epidemiológicas dos pacientes com fissuras orofaciais de acordo com a faixa etária e o tipo de fissura

Fig. 2 - Análises biplot utilizando PCA e dendrogramas da CA com base na distribuição de frequência de diferentes tipos de fissuras orofaciais e sua variável epidemiológica (faixa etária).

Fig. 2 - Análises biplot utilizando PCA e dendrogramas da CA com base na distribuição de frequência de diferentes tipos de fissuras orofaciais e sua variável epidemiológica (faixa etária).

Cerca de 59,3%dospacientes,conformemostram a ►Tabela 3 e a ►Fig. 3, haviam sido submetidos a pelo menos 1 intervenção cirúrgica. Os procedimentos mais comuns incluíram queiloplastia, palatoplastia e cirurgias combinadas, como queiloplastia com palatoplastia. Casos mais complexos, como fissuras transforaminais bilaterais (CBT, do inglês cleft bilateral transforaminal), exigiram múltiplas cirurgias ao longo do tempo, o que ressalta a importância do planejamento em longo prazo e do acompanhamento contínuo para assegurar a eficácia da reabilitação.

Tabela 3 - Características epidemiológicas dos pacientes com fissuras orofaciais com base no histórico cirúrgico e no tipo de fissura

Fig. 3 - Análises biplot utilizandoPCA e dendrogramas da CA com base na distribuição de frequência de diferentes tipos de fissuras orofaciais e sua variável epidemiológica (histórico cirúrgico).

Fig. 3 - Análises biplot utilizandoPCA e dendrogramas da CA com base na distribuição de frequência de diferentes tipos de fissuras orofaciais e sua variável epidemiológica (histórico cirúrgico).

A análise multivariada, realizada com o programa SAS, versão 9.2, permitiu a construção de biplots e dendrogramas para interpretar padrões de agrupamento e similaridades entre os tipos de fissura e suas características epidemiológicas. A ►Tabela 4 e a ►Fig. 4 destacam a relação entre os tipos de fissura e as intervenções cirúrgicas realizadas. Observou-se que pacientes com fissuras mais simples, como CRT ou CLT, foram frequentemente submetidos à queiloplastia isolada ou à combinação de queiloplastia e palatoplastia. Por outro lado, casos mais complexos, como os de fissuras associadas a outras malformações, necessitaram de outros procedimentos, incluindo rinosseptoplastia.

Tabela 4 - Características epidemiológicas dos pacientes com fissuras orofaciais de acordo com a incidência de tipos de reabilitação cirúrgica prévia e tipos de fissura

Fig. 4 - Análises biplot utilizando PCA e dendrogramas da CA com base na distribuição de frequência de diferentes tipos de fissuras orofaciais e sua variável epidemiológica (tipos de reabilitação cirúrgica prévia). Abreviaturas: Que, queiloplastia; Pal, palatoplastia; Rin, rinosseptoplastia.

Fig. 4 - Análises biplot utilizando PCA e dendrogramas da CA com base na distribuição de frequência de diferentes tipos de fissuras orofaciais e sua variável epidemiológica (tipos de reabilitação cirúrgica prévia). Abreviaturas: Que, queiloplastia; Pal, palatoplastia; Rin, rinosseptoplastia.

Discussão

A predominância de CLTsobre CRT é uma tendência marcante na epidemiologia das fissuras labiopalatinas, particularmente entre pacientes do sexo masculino. Estudos¹⁶ indicam que o sexo masculino é significativamente mais afetado por essas fissuras, com uma proporção entre homens e mulheres de 1,34:1. Em uma coorte de Bengala Ocidental,¹⁶ 69,59% dos pacientes eram do sexo masculino, o que reforça essa disparidade de sexo.

O lado esquerdo da face é mais acometido, e as fissuras unilaterais esquerdas são as mais comuns segundo vários estudos.^17,18 No Brasil, Rollemberg et al.¹⁹ (2019) revelaram que 20,5% dos pacientes apresentavam CLT, o que corrobora essa tendência.

A alta frequência de CRT e CLT destaca a importância de intervenções cirúrgicas precoces para garantir a função orofacial adequada, como alimentação e fala.¹⁸ Fissuras mais complexas, as CBT e as pós-foraminais incompletas (CPo-FI, do inglês cleft postforamen incomplete), apresentam distribuição de sexo mais equilibrada, e contrastam com a predominância masculina em outros tipos.²⁰ Essas fissuras complexas requerem abordagens cirúrgicas mais elaboradas e planejamento multidisciplinar em longo prazo.²¹

O sucesso das intervenções depende também do acompanhamento contínuo, uma vez que um paciente pode precisar de múltiplas cirurgias ao longo da vida.¹⁰ Neste contexto, ferramentas avançadas de diagnóstico podem melhorar a detecção e o tratamento precoces, e influenciar positivamente os resultados terapêuticos.²² Além disso, é crucial considerar os impactos psicológicos e socioeconômicos tanto nos pacientes quanto nas suas famílias.⁴

Neste estudo, 59,3% dos pacientes foram submetidos a alguma intervenção cirúrgica, sendo a queiloplastia e a palatoplastia as mais frequentes. A queiloplastia, realizada entre 3 e 6 meses de idade, visa restaurar a estrutura e a função dos lábios, ao alinhar seus componentes e restabelecer a continuidade muscular.^23,24 A palatoplastia, normalmente realizada por volta dos 10 meses de idade, visa restaurar a integridade palatina usando técnicas como a veloplastia intravelar e o fechamento do retalho do vômer.^23,25Esses procedimentos sãofundamentais para restaurar tanto a funcionalidade quanto a estética, o que promove o desenvolvimento psicossocial.⁶

Além de melhorar a aparência facial, essas cirurgias melhoram a capacidade de fala e de alimentação, essenciais para a integração social e a qualidade de vida.^14,26 Estudos²⁷ sugerem que o momento de realização e as técnicas das intervenções podem impactar significativamente os desfechos em longo prazo.

A personalização dos planos de tratamento é essencial, principalmente em casos mais complexos, como os de CRTou CLT combinadas a outras anomalias. Uma classificação quantificada das fissuras auxilia no planejamento de estratégias individualizadas, o que garante uma eficácia maior do tratamento.²⁸ Pacientes com condições aparentemente semelhantes podem responder de forma diferente às intervenções, o que reforça a necessidade de abordagens personalizadas.²⁹

Um estudo³⁰ com 2.475 pacientes constatou que comorbidades muitas vezes exigem reabilitação mais abrangente, o que destaca a necessidade de cuidados especializados contínuos. O manejo multidisciplinar é essencial para que sejam alcançados resultados satisfatórios, pois a falta de integração entre as especialidades pode comprometer a eficácia terapêutica.¹⁰ Embora o tratamento individualizado seja uma prioridade, também é importante abordar o risco de fadiga do paciente, que pode afetar a adesão e o sucesso terapêuticos em longo prazo.

A abordagem multidisciplinar, bastante enfatizada na literatura,³¹ é indispensável para uma reabilitação eficaz. A colaboração entre fonoaudiólogos, psicólogos e ortodontistas é crucial para assegurar a abordagem abrangente de aspectos funcionais, emocionais e sociais.⁹ Esta abordagem holística é essencial para promover o desenvolvimento psicossocial e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.³²

Por fim, este estudo destaca a importância de inquéritos epidemiológicos regionais como base para o desenvolvimento de políticas públicas mais eficazes. A análise da distribuição dos tipos de fissura e do impacto das intervenções cirúrgicas traz informações valiosas para a otimização dos serviços oferecidos por centros especializados.³³ Esses dados são essenciais para alocar recursos de forma eficiente e desenvolver estratégias de prevenção e tratamento alinhadas às necessidades dos pacientes.

Conclusão

Este estudo identificou a predominância de CRT e CLT, particularmente em pacientes do sexo masculino, o que ressalta a necessidade de intervenções precoces e acompanhamento contínuo, em especial nos casos mais complexos. Observou-se que 59,3% dos pacientes já haviam sido submetidos a procedimentos cirúrgicos, como queiloplastia e palatoplastia, o que indica que muitos deles iniciam a reabilitação nos primeiros meses de vida. Esses achados reforçam a importância da abordagem multidisciplinar, que é essencial para abordar os aspectos funcionais e psicossociais de forma integrada, de modo a promover uma recuperação integral.

Os resultados ressaltam a importância dos inquéritos epidemiológicos regionais para orientar políticas públicas e otimizar o atendimento especializado, o que, em última análise, melhora a qualidade de vida dos pacientes e de suas famílias.