Introdução

A tuberculose é uma infecção bacteriana causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que se espalha pelo ar a partir da tosse, espirros ou saliva de pessoas infectadas, e pode ser inalado por outras pessoas. Estima-se que um quarto da população mundial já se infectou com a bactéria.¹ Contudo, a maior parte das pessoas não chega a desenvolver doença, de modo que não a transmite. O risco de adoecer é maior em pessoas imunocomprometidas, diabéticas, desnutridas, fumantes, e naquelas que vivem com HIV, e chega,na população em geral, a entre 5 e 10% ao longo da vida.¹

A doença afeta majoritariamente os pulmões, e apresenta como sintomas clássicos a tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.² Pode, ainda, apresentar-se também de forma extrapulmonar, a exemplo das tuberculoses pleural, ganglionar periférica, meningoencefálica, pericárdica e óssea. Os métodos diagnósticos mais utilizados são o clínico, bacteriológico, por imagem e histopatológico.²

Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, a tuberculose ainda hoje contagia mais de 10 milhões de pessoas a cada ano, e é responsável pela morte de 1,25 milhões de pessoas no mundo.³ Quase 90% dos casos incidem sobre adultos, e a taxa de mortalidade sem tratamento chega a 50%.³ Trata-se da principal causa de morte de pessoas com HIV, e tem papel relevante no desenvolvimento de resistência antimicrobiana.³

No Brasil, a tuberculose persiste como grande desafio para a saúde pública, e seu enfrentamento foi prejudicado em grande medida pela crise sanitária da pandemia de doença do coronavírus 2019 (coronavirus disease 2019, Covid-19, em inglês), que levou a uma redução no acesso ao diagnóstico e ao tratamento da doença. Segundo o Ministério da Saúde, as interrupções causadas pela pandemia ocasionaram queda de 12,1% no número de pessoas diagnosticadas entre 2019 e 2020, com recuperação parcial em 2021 e 2022, mas ainda sem atingir os patamares prépandêmicos.⁴ Em 2022, a incidência da doença foi de 36,3 casos por 100 mil habitantes (78.057 casos). Já o coeficiente de mortalidade, que vinha lentamente se reduzindo nas últimas 2 décadas, aumentou em 2021, e chegou a 5.072 óbitos e a um coeficiente de 2,38 óbitos por 100 mil habitantes.⁴ Tratou-se de aumento de 11,9% no total de óbitos por tuberculose.

Destacadamente, em 2022, o Rio de Janeiro foi o estado que apresentou o maior risco de morte por tuberculose na população (5,0 óbitos por 100 mil habitantes),⁴ sendo, ainda, o terceiro estado com maior coeficiente de incidência, de 68,6 casos por 100 mil habitantes, 1,88 vezes maior do que o coeficiente nacional.

Objetivo

O objetivo deste artigo é relatar um caso de tuberculose mamária em paciente com histórico de câncer de mama.

Materiais e Métodos

Trata-se de estudo observacional descritivo de caso de mulher de 35 anos com histórico de câncer de mama, que foi diagnosticada com tuberculose mamária, realizado a partir de análise de prontuários e registros fotográficos, de agosto de 2017 a março de 2024, no Hospital e Maternidade Santa Lúcia, no Rio de Janeiro. O estudo foi submetido à Plataforma Brasil e aprovado pelo parecer do Comitê de ética em Pesquisa (CEP) de número 7.423.804 (CAAE: 85224924.2.0000.0227).

Relato de Caso

Uma mulher de 35 anos foi diagnosticada com carcinoma medular, multicêntrico, triplo negativo (sem receptores para estrogênio, progesterona e receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano [human epidermal growth factor receptor type 2, HER2, em inglês]) na mama direita em 2017. A paciente foi submetida a mastectomia em agosto de 2017, seguida de tratamento adjuvante com 16 sessões de quimioterapia, sendo 4 sessões com ciclofosfamida e paclitaxel e 12 sessões com doxorrubicina, entre outubro de 2017 e abril de 2018, além de 26 sessões de radioterapia, em agosto de 2018.

A reconstrução da mama foi realizada em duas etapas. A primeira, em abril de 2019, consistiu em cirurgia com retalho do músculo grande dorsal à direita e implante de silicone, acrescida de mastopexia à esquerda sem prótese. A paciente evoluiu com deiscência em sutura na mastopexia, tendo sido realizada a ressutura em bloco cirúrgico no 36° dia de pósoperatório.

A segunda etapa de reconstrução, em março de 2020, envolveu a realização de mastopexia à esquerda com prótese. Umavezmais, houve evoluçãoparadeiscênciaemsutura, a qual foi tratada de maneira conservadora, tendo em vista a eclosão da pandemia de Covid-19. Em junho do mesmo ano, a paciente apresentou eritema na mama esquerda. Foi realizada biópsia em bloco cirúrgico por equipe de mastologistas, e foi prescrito Clavulin BD (GlaxoSmithKline). O resultado indicou discreto infiltrado linfocitário perivascular superficial.

Posteriormente, em 2021, foi identificado o deslocamento da prótese submuscular para a região lateral da mama esquerda. Deliberou-se nova abordagem cirúrgica para troca de prótese.

Em 08 de fevereiro de 2023, foi realizada mamoplastia à esquerda com prótese submuscular, em hospital privado, no Rio de Janeiro. O aspecto da ferida cirúrgica observado na primeira troca de curativo, em 23 de fevereiro de 2023, 15 dias após o procedimento, é retratada na ►Fig. 1.

Fig. 1 - Ferida durante troca de curativo em 23 de fevereiro de 2023, 15 dias após a cirurgia.

Fig. 1 - Ferida durante troca de curativo em 23 de fevereiro de 2023, 15 dias após a cirurgia.

No dia seguinte, em 24 de fevereiro de 2023, a paciente foi novamente internada no Hospital e Maternidade Santa Lúcia para a realização de sutura e de cultura na ferida. Foi prescrito novamente o antibiótico clavulin BD 875mg. Então, a paciente foi encaminhada para a realização de 13 sessões de terapia hiperbárica, em Niterói, no estado do Rio de Janeiro, entre 27 de fevereiro e 13 de março de 2023. A evolução da ferida pode ser observada na ►Fig. 2.

Fig. 2 - Evolução da ferida durante as 13 sessões de terapia hiperbárica, entre 27 de fevereiro e 13 de março de 2023.

Fig. 2 - Evolução da ferida durante as 13 sessões de terapia hiperbárica, entre 27 de fevereiro e 13 de março de 2023.

A cultura realizada em 24 de fevereiro de 2023 foi positiva para Pseudomonas aeruginosa, bactéria gram-negativa oportunista, de modo que se prescreveu ciprofloxacino 500 mg de 8 em 8 horas por 10 dias.

Em 13 de março de 2023, foi suspensa a terapia hiperbárica, e a paciente foi internada uma vez mais em um hospital particular, para o tratamento com terapia por pressão subatmosférica, ou vacuum-assisted closure, VAC, em inglês). O estado da ferida nessa data encontra-se ilustrado na ►Fig. 3. A terapia VAC foi realizada entre 16 e 21 de março de 2023.

Fig. 3 - Ferida da paciente em 13 de março de 2023, data da nova internação para a realização de terapia por pressão subatmosférica (vacuum-assisted closure, VAC, em inglês).

Fig. 3 - Ferida da paciente em 13 de março de 2023, data da nova internação para a realização de terapia por pressão subatmosférica (vacuum-assisted closure, VAC, em inglês).

A evolução da lesão pode ser verificada na ►Fig. 4.

Fig. 4 - Evolução da ferida durante a terapia VAC, em 2023.

Fig. 4 - Evolução da ferida durante a terapia VAC, em 2023.

Em 20 de março de 2023, houve novo resultado para a cultura realizada em 24 de fevereiro de 2023, desta vez apontando a presença de M. tuberculosis. Então, estabeleceu-se o diagnóstico de tuberculose cutânea na mama esquerda, sendo a paciente encaminhada para tratamento por meio do Programa Municipal de Tuberculose de Itaboraí, no estado do Rio de Janeiro. A primeira etapa do tratamento, com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol foi realizada de maneira estendida por 3 meses, em vez do padrão de 2 meses, entre 20 de março e 20 de junho de 2023. Após esse período, seguiu-se o tratamento com rifampicina e isoniazida por mais 6 meses. Para corrigir a hiperuricemia e o quadro de gota apresentados como efeitos colaterais, prescreveu-se alopurinol 300 mg.

A cicatrização da lesão na mama esquerda foi acompanhada em ambulatório no Amil Espaço Saúde, em Niterói, onde foram feitos os curativos, e pode ser vista na ►Fig. 5. Foram usados os produtos Aquacel (Convatec), um curativo de hidrofibra, Biatain Ag (Coloplast), um curativo de espuma de prata, e Pielsana (DBS), um produto a base de ácidos graxos essenciais (AGEs), vitaminas A e E, e óleos de copaíba e melaleuca.

Fig. 5 - Curativo em lesão na mama esquerda, acompanhado pelo ambulatório Amil - Niterói, entre 21 de abril e 10 de junho de 2023.

Fig. 5 - Curativo em lesão na mama esquerda, acompanhado pelo ambulatório Amil - Niterói, entre 21 de abril e 10 de junho de 2023.

Finalmente, a paciente realizou 4 sessões de laserterapia entre 15 e 26 de junho de 2023, com acompanhamento com enfermeira estomaterapeuta. A melhora da lesão durante as sessões é apresentada na ►Fig. 6.

Fig. 6 - Evolução da ferida durante laserterapia, entre 15 e 26 de junho de 2023.

Fig. 6 - Evolução da ferida durante laserterapia, entre 15 e 26 de junho de 2023.

Após 3 meses da conclusão do tratamento da tuberculose, a paciente retornou com mamas bem cicatrizadas e ausência de sinais flogísticos (►Fig. 7).

Fig. 7 - Evolução da ferida após conclusão do tratamento para a tuberculose cutânea e retorno após 3 meses do término da medicação, em março de 2024.

Fig. 7 - Evolução da ferida após conclusão do tratamento para a tuberculose cutânea e retorno após 3 meses do término da medicação, em março de 2024.

Discussão

A tuberculose mamária é uma forma rara de tuberculose extrapulmonar. Em países desenvolvidos, sua incidência entre as lesões de mama é de 0.1%, chegando, em regiões com maior incidência de tuberculose, como a Índia e países africanos, a 3 ou 4%.⁵

A doença acomete majoritariamente mulheres jovens em idade reprodutiva, sobretudo lactantes e multíparas, sendo muito mais rara em meninas pré-púberes, mulheres na pósmenopausa e homens.⁶ O estado geral do paciente é bom, e sintomas constitucionais, como febre, perda de peso e sudorese noturna, clássicos de tuberculose, não estão presentes em grande parte das pessoas.⁷

Entre os sinais e sintomas podem encontrar-se nódulos, úlceras, múltiplas fístulas com secreção e abcessos recorrentes nas mamas, sendo os nódulos geralmente irregulares, mal definidos e mais comumente dolorosos do que aqueles em carcinomas.⁸ Retrações da pele e dos mamilos, características inflamatórias e linfadenopatia axilar podem ocorrer, ao passo que lesões múltiplas e acometimento bilateral são menos comuns.⁶

Suas principais apresentações são nodular, disseminada e esclerosante. A variante nodular pode ser confundida com carcinoma ou fibroadenoma, ao passo que a forma variada com frequência leva à formação de fístulas.⁵ Já a forma esclerosante afeta mulheres mais idosas, tem crescimento mais lento e está associada a processos fibróticos mais extensos.⁵

Os pilares principais do seu diagnóstico são exame clínico, avaliações radiológicas e amostras histopatológicas.

Contudo, diante de seus achados clínicos e radiológicos inespecíficos, além de sua raridade, o diagnóstico da tuberculose mamária muitas vezes é difícil, pois ela pode facilmente ser confundida com abcessos ou tumores de mama, sendo muitas vezes necessária uma biópsia para excluir esse último diagnóstico diferencial.⁹

A tuberculose mamária deve ser considerada em todos os pacientes que apresentam abcesso ou massas atípicas nas mamas, em especial quando presentes fatores de risco como sexo feminino, idade reprodutiva, multiparidade e coinfecção com HIV.¹⁰ Deve ser igualmente considerada, com especial atenção, em regiões de maior incidência da doença.

Além do tratamento padrão com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 2 meses, seguido de rifampicina e isoniazida por 4 meses, técnicas auxiliares podem ajudar na cicatrização de eventuais feridas, como a terapia hiperbárica, a terapia VAC, e a laserterapia de que fez uso a paciente. A terapia hiperbárica pode ajudar na cicatrização de úlceras,^11,12 assim como a laserterapia, que pode auxiliar na redução do tamanho de lesões ulceradas¹³ e na maior cicatrização de feridas.¹⁴ A utilização de VAC, por sua vez, pode estar associada a desfechos como menores taxa de mortalidade,¹⁵ taxa de recorrência, falha de tratamento, tempo de internação, tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e custo de tratamento.¹⁶

Conclusão

O diagnóstico da tuberculose mamária pode ser um desafio para a equipe de saúde, tendo em vista a apresentação frequente de sinais e sintomas inespecíficos, que podem ser confundidos com outras patologias. Sua incidência, contudo, não deve ser desprezada, em especial em países de considerável incidência da doença, como no Brasil, sendo sua identificação precoce fundamental para o correto manejo do caso.