Introdução

O pênis oculto ou embutido é um pênis de tamanho normal que fica oculto por pele, tecido subcutâneo e/ou gordura na região pré-púbica. Este distúrbio tende a reduzir o comprimento visível e funcional do pênis, o que gera insatisfação do paciente quanto à aparência estética, higiene, micção e função sexual. O pênis oculto também pode levar ao desenvolvimento de fimose, que pode causar jatos e gotejamento de urina, incontinência urinária e lesões cutâneas. É importante documentar o grau de incômodo do paciente e suas principais preocupações. O paciente deseja resultados estéticos ou funcionais? Seu objetivo é urinar em pé ou retomar a atividade sexual?¹

A síndrome do pênis oculto é geralmente considerada um distúrbio incomum e de manejo difícil. Diversos fatores externos podem contribuir para o desenvolvimento do pênis oculto na idade adulta, que se distingue de outras anomalias, como a prega penoescrotal e o micropênis. Ao contrário do micropênis, os pacientes com pênis oculto apresentam corpo cavernoso de comprimento normal. A etiologia do pênis oculto pode ser congênita ou adquirida. Os casos congênitos estão frequentemente associados a alterações genéticas da fáscia de Dartos, e são observados na população pediátrica. Em adultos, a obesidade é um fator contribuinte significativo na maioria dos casos.² Entre as causas adquiridas, destacam-se trauma local, infecções recorrentes, linfedema periescrotal e obesidade.³ Outra possível causa, tanto em pacientes adultos quanto em pediátricos, é a lesão relacionada à circuncisão, às vezes chamada de circuncisão radical, em que a linha de sutura se contrai durante a cicatrização, e forma uma cicatriz que prende o pênis à medida em que ele é empurrado proximalmente em direção à gordura suprapúbica.²

A incidência de pênis oculto na idade adulta é desconhecida, e é provável que muitos casos não sejam relatados. A literatura descreve diversas causas específicas em adultos, como abdominoplastia com liberação agressiva das inserções da fáscia de Dartos na fáscia de Scarpa, procedimentos de alongamento peniano que utilizam retalhos extensos e mal indicados de avanço púbico em V-Y, ou outras cirurgias genitoinguinais. Logo, fatores iatrogênicos são uma causa relevante do pênis oculto em adultos.⁴

Infelizmente, a perda de peso por si só costuma ser insuficiente, e, com frequência, o tratamento definitivo requer intervenção cirúrgica.⁵ Desde 1986, houve várias tentativas de classificação do pênis oculto. Maizels et al.⁶ propuseram um sistema de classificação com o objetivo de simplificar o tratamento, e identificaram três subgrupos: pênis oculto, pênis com membrana e pênis encarcerado. O pênis oculto é um falo de tamanho normal escondido no tecido púbico devido à fixação inadequada da pele na base do órgão. Em um pênis com membrana, o ângulo penoescrotal desaparece devido a uma extensão distal anormal da pele escrotal ao longo da face ventral do órgão. O pênis encarcerado é geralmente decorrente de cicatrizes após a cirurgia peniana, como circuncisões realizadas em pênis ocultos.⁶ O principal objetivo do tratamento de todos esses distúrbios é restabelecer a fixação da pele peniana à fáscia de Buck, de modo a restaurar os ângulos penopúbico e penoescrotal.⁷ Recentemente, Pariser et al.⁸ propuseram um sistema de classificação para estratificar a reparação do pênis oculto por complexidade, e categorizaram as reparações da seguinte forma: I - correção do pênis oculto com retalho cutâneo local; II - uso de enxerto cutâneo; III - cirurgia escrotal; IV - escuteonectomia; e V - paniculectomia abdominal. Além disso, Mirastschijski⁹ introduziu um sistema de classificação do pênis oculto em adultos baseado na localização da glande e do corpo peniano em relação ao tecido mole circundante. Pacientes do tipo 1 apresentam excesso de tecido recobrindo o corpo peniano sem invaginação; o tipo 2 é caracterizado por invaginação parcial; e no tipo 3, há invaginação completa, com impossibilidade de exposição manual da glande ou do corpo do pênis.⁹

O exame minucioso das gorduras abdominal e suprapúbica é crucial para o planejamento da abordagem cirúrgica adequada. O paciente deve ser examinado em pé para se avaliar o possível impacto do panículo sobre os genitais. O exame genital também é necessário para se avaliar a presença de fimose e balanite no prepúcio. Em casos de pênis oculto, o falo geralmente é palpável sob a pele.²

Embora a incidência de pênis oculto em adultos esteja aumentando, não há consenso sobre uma técnica cirúrgica.³ De modo geral, as principais técnicas cirúrgicas têm as seguintes etapas: uma incisão dorsal para a exposição da glande, rebatimento da pele peniana acometida, escuteonectomia acompanhada ou não por paniculectomia, e coleta e aplicação de um enxerto cutâneo de espessura parcial (ECEP).⁵ No entanto, os enxertos cutâneos de espessura total (ECET) no tecido da haste peniana têm demonstrado excelentes resultados, com melhora da aparência estética e da cicatrização e complicações mínimas em comparação aos ECEPs tradicionais. Além disso, o uso de ECETs pode evitar a morbidade do sítio doador.⁷

Embora a região anterior da coxa seja um sítio doador comumente utilizado para a obtenção de ECEPs, está associada a risco de morbidade local. O panículo adiposo é um sítio doador alternativo que evita a criação de um segundo defeito.¹⁰

Apresentação do Caso

Apresentamos o caso de um homem de 79 anos, sem histórico médico relevante, que havia sido submetido a uma circuncisão nos 7 meses anteriores. Após a circuncisão, houve retração peniana, formação de cicatriz e desenvolvimento de pênis oculto. Embora o paciente relatasse função urinária normal, sua principal preocupação era o restauro da função sexual. Antes de iniciar o procedimento, o sítio cirúrgico foi marcado na região suprapúbica trapezoidal, com a parte inferior da incisão posicionada a 2 cm da base do pênis, na linha média, para permitir a aproximação da pele à sínfise púbica (►Fig. 1). O paciente foi submetido à cirurgia sob anestesia geral, com realização de escuteonectomia. A fáscia próxima à base do pênis foi fixada ao periósteo da sínfise púbica com um só ponto de náilon 2-0 para o aumento da exposição da haste peniana.

Fig. 1 - Aspecto pré-operatório, que mostra a marcação trapezoidal suprapúbica para a escuteonectomia e a retração da cicatriz da haste peniana após circuncisão prévia.

Fig. 1 - Aspecto pré-operatório, que mostra a marcação trapezoidal suprapúbica para a escuteonectomia e a retração da cicatriz da haste peniana após circuncisão prévia.

Em seguida, a haste peniana foi dissecada acima da fáscia de Colles (►Fig. 2). Um ECET foi retirado da paniculectomia suprapúbica excisada e fixado com suturas de catgut 4-0, estendendo-se da base do pênis até a pele saudável, com a extremidade distal fixada próxima à glande (►Fig. 3).

Fig. 2 - Sequência intraoperatória, que mostra a dissecção da haste peniana durante a escuteonectomia (esquerda: isolamento do feixe neurovascular dorsal; centro: tração peniana para a avaliação do comprimento e da mobilidade; e direita: exposição da região suprapúbica após a remoção do retalho adipocutâneo).

Fig. 2 - Sequência intraoperatória, que mostra a dissecção da haste peniana durante a escuteonectomia (esquerda: isolamento do feixe neurovascular dorsal; centro: tração peniana para a avaliação do comprimento e da mobilidade; e direita: exposição da região suprapúbica após a remoção do retalho adipocutâneo).

Fig. 3 - Aspectos pós-operatórios imediatos da escuteonectomia. (Mais à esquerda) vista oblíqua direita, que mostra a liberação da haste peniana e o contorno suprapúbico; (centro, à esquerda) vista anterior do fechamento; (centro, à direita) vista anterior com tração peniana para demonstrar o comprimento; e (mais à direita) vista oblíqua esquerda do contorno final.

Fig. 3 - Aspectos pós-operatórios imediatos da escuteonectomia. (Mais à esquerda) vista oblíqua direita, que mostra a liberação da haste peniana e o contorno suprapúbico; (centro, à esquerda) vista anterior do fechamento; (centro, à direita) vista anterior com tração peniana para demonstrar o comprimento; e (mais à direita) vista oblíqua esquerda do contorno final.

A região suprapúbica foi fechada com pontos simples de poliglactina 910 2-0, e a pele sobrejacente foi suturada com náilon 3-0. Um curativo compressivo foi aplicado em volta da circunferência do pênis, com gaze colocada sobre uma camada de vaselina misturada com gentamicina (►Fig. 4).

Fig. 4 - Resultados pós-operatórios imediatos da escuteonectomia. (Esquerda) vista anterior, que mostra a incisão suprapúbica e a liberação da haste peniana antes da colocação do curativo; e (direita) vista anterior após a aplicação do curativo, que demonstra a restauração da projeção e do contorno do pênis.

Fig. 4 - Resultados pós-operatórios imediatos da escuteonectomia. (Esquerda) vista anterior, que mostra a incisão suprapúbica e a liberação da haste peniana antes da colocação do curativo; e (direita) vista anterior após a aplicação do curativo, que demonstra a restauração da projeção e do contorno do pênis.

Um cateter urinário de Foley foi mantido até o quinto dia de pós-operatório. No oitavo dia, o curativo foi removido e o enxerto apresentou boa integração, sem sinais de infecção. Na consulta de acompanhamento 1 mês após a cirurgia, o enxerto estava bem integrado, o sítio doador havia cicatrizado, e a haste peniana apresentava exposição adequada (►Fig. 5). Seis meses após o procedimento, a incisão supra-púbica havia cicatrizado, com formação de uma cicatriz fina e discreta. A haste peniana continuava totalmente exposta, com contorno e projeção estáveis. Não havia sinais de retração do enxerto, recidiva da redundância cutânea ou comprometimento funcional (►Fig. 6).

Fig. 5 - Aspecto pós-operatório aos 8 dias da escuteonectomia. (Esquerda) vista anterior, que mostra a incisão suprapúbica com exposição adequada da haste peniana; (centro) vista lateral, que destaca a integridade da incisão e o edema mínimo; e (direita) detalhe da aparência da haste peniana distal e da glande após a remoção do curativo.

Fig. 5 - Aspecto pós-operatório aos 8 dias da escuteonectomia. (Esquerda) vista anterior, que mostra a incisão suprapúbica com exposição adequada da haste peniana; (centro) vista lateral, que destaca a integridade da incisão e o edema mínimo; e (direita) detalhe da aparência da haste peniana distal e da glande após a remoção do curativo.

Fig. 6 - Aspecto pós-operatório aos 6 meses da escuteonectomia. (Esquerda) vista oblíqua esquerda, que mostra o contorno suprapúbico estável e a projeção peniana preservada; (centro) vista anterior com retração manual para demonstrar o comprimento da haste; e (direita) vista anterior, que mostra incisão bem cicatrizada e maturação da cicatriz.

Fig. 6 - Aspecto pós-operatório aos 6 meses da escuteonectomia. (Esquerda) vista oblíqua esquerda, que mostra o contorno suprapúbico estável e a projeção peniana preservada; (centro) vista anterior com retração manual para demonstrar o comprimento da haste; e (direita) vista anterior, que mostra incisão bem cicatrizada e maturação da cicatriz.

Discussão

O pênis oculto está associado a uma série de problemas, que incluem perda da função sexual, ereções dolorosas, higiene precária e distúrbios psicossociais. Em adultos, diversos fatores podem contribuir para o desenvolvimento desse distúrbio, como trauma local, linfedema congênito e circuncisão radical com formação de cicatrizes e fibrose. A obesidade é um fator contribuinte importante. O principal objetivo do tratamento é restaurar as funções urinária e sexual, o que frequentemente requer a experiência conjunta de um cirurgião plástico e um urologista.¹

Pacientes adultos com pênis oculto podem apresentar um conjunto diverso e complexo de problemas, o que torna as estratégias de tratamento desafiadoras. Em casos mais brandos, mudanças na dieta, perda de peso e procedimentos cirúrgicos menos invasivos, como a lipoaspiração, podem melhorar o quadro clínico. Por outro lado, casos mais graves podem apresentar alterações cutâneas extensas, que levam ao desenvolvimento de distúrbios como líquen escleroso, estenose uretral, formação de tecido cicatricial e linfedema.⁵

Há várias opções cirúrgicas para o tratamento do pênis oculto, que devem ser individualizadas para cada paciente. Os fatores que influenciam a abordagem cirúrgica incluem histórico de circuncisão, a quantidade de pele viável no prepúcio e na haste peniana, a causa subjacente do distúrbio, a presença de outras comorbidades e a familiaridade do cirurgião com as diferentes técnicas.² As intervenções cirúrgicas podem incluir abordagens ao tecido suprapúbico e à parte inferior do abdome, como lipectomia, paniculectomia ou abdominoplastia.¹

Para minimizar a necessidade de coleta adicional de tecido cutâneo no sítio doador e melhorar os desfechos funcionais e estéticos, o aproveitamento da pele da região ressecada da placa de sustentação peniana é preferível. De modo geral, ECETs geram melhores resultados estéticos do que ECEPs, embora exijam excelente vascularização para o sucesso do enxerto.⁵ Comparados aos ECEPs, os ECETs apresentam maior contratura imediata devido à retração da elastina, mas menor contratura tardia decorrente da atividade dos miofibroblastos. Os desfechos dos enxertos de pele peniana tendem a ser favoráveis, com ocorrência de perda parcial e total do enxerto em 8% e 3% dos pacientes, respectivamente.¹¹

O pênis oculto representa desafios significativos para os indivíduos acometidos, e envolve preocupações funcionais e estéticas. A interação entre fatores congênitos e doenças adquiridas, como obesidade ou trauma relacionado à circuncisão, ressalta a complexidade do manejo do pênis oculto. Como ilustrado no relato de caso, a intervenção cirúrgica ainda é um pilar do tratamento eficaz, com a escolha da técnica baseada nas necessidades específicas do paciente e com os fatores subjacentes.

Conclusão

Aprimoramentos recentes nos sistemas de classificação e nos métodos cirúrgicos, incluindo ECETs mostram-se promissores na restauração funcional e estética. No entanto, a ausência de consenso sobre a melhor abordagem cirúrgica indica a necessidade de mais pesquisas e aperfeiçoamento terapêutico. Abordar os efeitos físicos e psicológicos do pênis oculto pode melhorar a satisfação e a qualidade de vida do paciente. Pesquisas futuras devem se concentrar em determinar a prevalência real desse distúrbio, explorar opções de tratamento menos invasivas e aprimorar as técnicas cirúrgicas para reduzir complicações e melhorar os desfechos no longo prazo. A colaboração entre urologistas e cirurgiões plásticos, com foco no atendimento centrado no paciente, é crucial para a obtenção de bons resultados para os pacientes com esse distúrbio complexo.