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Importância da preservação da artéria ilíaca circunflexa superficial do abdome na prevenção das necroses da parede abdominal em pacientes submetidas a miniabdominoplastias: estudo anatômico cirúrgico descritivo prospectivo
Importance of superficial circumflex iliac artery preservation to prevent abdominal wall necrosis in patients who underwent mini-abdominoplasty: an surgical-anatomic descriptive and prospective study

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Original Article - Year2016 - Volume31 - Issue 2

Carlos Lacerda de Andrade Almeida1,2,3; Luiz Felipe Duarte Fernandes Vieira1,2; Luiz Alberto de Souza Leite1; Jonathan Augusto Vidal de Oliveira1,2; Rafael Figueiredo Ataide1,2; Emanuel José Baptista Oliveira1,2; Carlos Teixeira Brandt4

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2016RBCP0029

RESUMO

INTRODUÇÃO: A abdominoplastia é o terceiro procedimento mais realizado em cirurgia plástica. Na intenção de evitar complicações cirúrgicas, foi feito o estudo da artéria ilíaca circunflexa superficial do abdome (AICS), investigando a importância da sua preservação nestas cirurgias, como um dos fatores de alta importância na prevenção das necroses.
MÉTODOS: O presente estudo anatômico prospectivo foi realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Agamenon Magalhães. Trinta e três pacientes foram submetidos à dermolipectomia abdominal à Pitanguy, com os retalhos cirúrgicos ressecados sendo submetidos a estudos hemodinâmicos para análise do território anatômico irrigado pela AICS.
RESULTADOS: Foram operados 82 pacientes, sendo selecionados 33 que preencheram os critérios de inclusão para este estudo, seis (18,9%) foram excluídos por motivos técnicos. O grupo de pacientes em estudo apresentou faixa etária entre 23 e 49 anos (36,6 ± 7,5). O Índice de Massa Corporal variou de 22,0 a 30,5 (24,9 ± 2,1). O peso das peças cirúrgicas ressecadas variou de 450 a 1010 gramas (623,1 ± 141,5), o teste de Pearson entre IMC e peso das peças demonstrou importante correlação r = 0,91 e r2 = 0,83. Trinta e dois eram femininos (97%) e um masculino (3%). Uma paciente era portadora de hipertensão arterial sistêmica (3%). Vinte e sete eram pardos (81,8%), dois brancos (6,1%), três negros (9,1%) e um da raça indígena (3,0%). Nos estudos hemodinâmicos, as imagens e filmes obtidos demonstraram que a injeção do contraste iodado na AICS foi considerada adequada, compatível com o objetivo do trabalho em 25 (92%) pacientes e inadequada em dois (8%) pacientes.
CONCLUSÃO: Os resultados hemodinâmicos deste estudo levam à conclusão que a preservação da AICS do abdome nas miniabdominoplastias tem relevante importância na prevenção das necroses da parede abdominal.

Palavras-chave: Abdominoplastia; Necrose; Hemodinâmica; Artéria ilíaca; Retalhos cirúrgicos; Cirurgia plástica.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Abdominoplasty is the third most performed procedure in plastic surgery. To avoid surgical complications, a study of the superficial circumflex iliac artery of the abdomen (SCIA) was carried out to investigate the importance of this artery preservation in abdominoplasties as one of the high importance factors to prevent necrosis.
METHODS: This prospective study was carried out at the Plastic Surgery Service of the Agamenon Magalhaes Hospital. We included 33 patients who underwent abdominoplasty using Pitanguy's technique where the resected surgical flaps underwent hemodynamic studies to analyze the anatomical area irrigated by SCIA.
RESULTS: A total of 82 patients underwent surgery, of them 33 met the study inclusion criteria, and 6 (18.9%) were excluded for technical reasons. Patients' age ranged from 23 and 49 years (36.6±7.5), their body mass index (BMI) ranged from 22.0 to 30.5 (24.9 ± 2.1), and weight of resected surgical specimens ranged from 450 to 1010 grams (623.1 ± 141.5). Pearson's test between BMI and weight of surgical specimens showed significant correlation r = 0.91 and r2 = 0,83. We included in the study 32 women (97%) and 1 man (3%). One patient had hypertension (3%). Of the sample, 27 patients were pardo (81.8%), 2 white (6.1%), 3 black (9.1%) and 1 native south American (3.0%). In hemodynamic studies, images and videos obtained showed that injection of iodinated contrast in SCIA were considered adequate, and consistent with the objective of this study in 25 (92%) patients and inadequate for 2 (8%) patients.
CONCLUSION: Hemodynamic results of our study indicated that preservation of SCIA of the abdomen in mini-abdominoplasties is important to prevent necrosis of abdominal wall.

Keywords: Miniabdominoplasty, Abdominoplasty, Necrosis, hemodynamic, Anatomy.

INTRODUÇÃO

A abdominoplastia é o terceiro procedimento mais realizado em cirurgia plástica e está aumentando a sua prevalência, em parte, devido à grande perda de peso dos pacientes1,2. A melhora do contorno corporal leva ao aumento da autoestima, consequentemente elevando a libido e satisfação sexual3. Na ânsia de atingir estes objetivos, os cirurgiões estão margeando os limites de segurança das técnicas, podendo causar danos traumáticos tanto do ponto de vista anatômico quanto psicológico quando ocorrem as complicações cirúrgicas que estão se tornando mais frequentes, particularmente aquelas relacionadas com a irrigação sanguínea4.

Nas miniabdominoplastias a área abdominal descolada é considerada o maior retalho cutâneo em comprimento axial. Portanto, devem-se tomar cuidados e precauções durante o ato cirúrgico5,6. Incisões abdominais preexistentes, particularmente as subcostais, podem ameaçar a cicatrização após a abdominoplastia devido ao comprometimento do suprimento sanguíneo no abdome superior.

Cicatrizes abdominais na linha média são comuns em indivíduos com grandes perdas ponderais, principalmente nos pacientes que foram submetidos a cirurgias com a cavidade peritoneal aberta tipo: Y de Roux e cirurgia de desvio gástrico, na qual, na maioria das vezes, a incisão localiza-se na região supra umbilical. Deve-se evitar superestimar a cicatrização das feridas com as incisões subcostais nos descolamentos da parede abdominal, particularmente se ela foi feita em um passado remoto7.

Na abdominoplastia tradicional o descolamento com elevação do retalho abdominal vai até a margem subcostal. Este procedimento compromete o suprimento sanguíneo para a porção central do retalho abdominal. Isto foi descrito por Matarasso8 e Huger9. Matarasso dividiu o suprimento vascular abdominal em três zonas: Zona I - com o suprimento vascular da porção central do abdome, a qual é irrigada pelos ramos superficiais e profundos do sistema arterial epigástrico superior superficial. Zona II - suprida pelo sistema arterial epigástrico inferior, artéria ilíaca circunflexa profunda, artéria ilíaca circunflexa superficial (AICS) e artéria pudenda superficial. Zona III - irrigada pelo o suprimento vascular das perfurantes segmentares intercostais subcostais e lombares.

No trabalho de Matarasso10 observam-se as áreas seguras e inseguras para a realização de retalhos. Durante a abdominoplastia, a zona II é tradicionalmente ressecada e descartada, portanto, considerada irrelevante. A parte profunda do suprimento arterial para zona I é seccionada durante a elevação do retalho abdominal. Ele considera a área intermediária entre a zona I e a zona III segura para elevação do retalho devido aos ramos marginais da artéria frênica permanecerem preservados após a elevação do retalho.

Nas miniabdominoplastias tipo IV, classificação de Bozola, o retalho descolado tem comprimento axial maior do que o retalho da técnica convencional tipo V e sua extremidade distal é mais vulnerável a deficiência de circulação sanguínea11-15.

Com o aumento das cirurgias plásticas na parede abdominal, as mulheres estão exigindo cada vez mais detalhes estéticos dos cirurgiões16, sendo estes desafiados a buscar resultados cirúrgicos que podem ser catastróficos quando ocorre sofrimento ou lesão vascular17.


OBJETIVO

Com o objetivo de evitar as graves complicações, foi realizado o presente estudo anatômico da artéria ilíaca circunflexa superficial do abdome, sendo investigada a importância da sua preservação nas miniabdominoplastias e minilipoabdominoplastias18 como um dos fatores de alta importância na prevenção das necroses da parede abdominal, que são as mais graves e mais temidas.


MÉTODOS

O presente estudo anatômico prospectivo foi realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Agamenon Magalhães, em Recife, PE, credenciado pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC) e Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), utilizando o centro cirúrgico e o laboratório de hemodinâmica deste hospital no período de agosto de 2014 a julho de 2015.

Todos os pacientes eram usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados pela Junta Médica de cirurgia plástica do Hospital, com índice de massa corporal (IMC) estável por seis meses e níveis de pressão arterial controlada. Foram excluídos os casos com impedimento técnico (trombose ou lesão vascular) para realização do estudo hemodinâmico.

Os pacientes selecionados foram submetidos à dermolipectomia abdominal pela técnica descrita por Pitanguy, com a retirada do retalho para estudo hemodinâmico de acordo com o seguinte protocolo: Paciente era admitido no serviço na véspera da realização da cirurgia e seus exames pré-operatórios: hemograma, glicose, ureia, creatinina, coagulograma, sumário de urina, parasitológico de fezes e parecer cardiológico eram checados e o procedimento cirúrgico reexplicado.

Ao chegar no centro cirúrgico, o paciente era reavaliado pelo anestesiologista. Após liberação, era realizada a demarcação da pele com caneta dermográfica pela equipe cirúrgica e iniciados os cuidados perioperatórios com a colocação de botas pneumáticas, acolchoamento dos membros superiores e da nuca e sondagem vesical com sistema fechado logo após o ato anestésico que em todos os casos foram bloqueio espinhal.

Com a paciente em decúbito dorsal, iniciava-se a antissepsia da pele com clorexidina e aposição dos campos cirúrgicos.

Em seguida, a demarcação com verde brilhante sobre o desenho prévio (Figura 1) e infiltração intradérmica sob a demarcação com solução de 200 ml de soro fisiológico a 0,9% e uma ampola de adrenalina atingindo uma concentração de 1:200.000 unidades. Era realizada a incisão da pele, dissecção do subcutâneo e identificação das artérias e veias epigástrica superficial inferior que situavam-se entre seis a oito centímetros da linha média e isolamento da artéria e veia ilíaca circunflexa superficial que distanciava-se em torno de nove a 11 centímetros da linha médio sagital que nesta topografia tem uma localização abaixo da fáscia de Scarpa (Figuras 2 e 3).


Figura 1. Demarcação cirúrgica e isolamento das artérias.


Figura 2. Isolamento das artérias epigástrica superficial inferior (E) e ilíaca circunflexa superficial do abdome (C).


Figura 3. Topografia subfascial da artéria ilíaca epigástrica superficial. AICS: Artéria Ilíaca Circunflexa Superficial.



A artéria era isolada e cateterizada com Jelco® Nº 22 ou 24, dependendo do diâmetro que variava de 1 a 3 milímetros. O coto distal da veia e a artéria eram ligados com fio de algodão 30. O retalho da dermolipectomia abdominal era descolado, seccionado e liberado da parte superior do retalho abdominal seguindo a técnica de Pitanguy. Eram ligadas as artérias epigástricas superficiais superiores do retalho para evitar extravasamento do contraste na radioscopia e heparinizado com solução de 100 u/ml (25.000 Unidades em 250 ml de soro fisiológico a 0,9%) através da AICS devidamente cateterizada com Jelco® fixado por fio de algodão 3-0 (Figuras 4 e 5).


Figura 4. Dissecção e isolamento das artérias ilíaca circunflexa superficial e eipigástrica superficial inferior.


Figura 5. Retalho preparado para radioscopia com contraste na artéria ilíaca circunflexa superficial.



A peça era levada ao laboratório de hemodinâmica para realização da radioscopia. A cirurgia continuava com a equipe do centro cirúrgico até o seu término. A peça era posicionada na máquina de hemodinâmica GE Ever view 7500 e o contraste iodado de baixa osmolaridade Optray®350 (350 mg/ml de iodo organicamente ligado) era injetado sob radioscopia num volume que variava de 20 a 50 ml.

As leituras hemodinâmicas foram realizadas apenas do lado da AICS isolada, excluindo o lado que tivesse cicatrizes e tinham como limite de observação a linha sagital da peça anatômica devido às artérias serem bilaterais e ambas preservadas na técnica cirúrgica.

Foi utilizado o artifício de preencher um tubo plástico (tranfuso) com contraste para delimitar as áreas correspondentes aos retalhos das abdominoplastias e miniabdominoplastias com relação a sua perfusão (Figura 6).


Figura 6. Artifício com tubo plástico contrastado identificando áreas 1 e 2.



Abaixo da linha demarcada pelo tranfuso contrastado situa-se a área (1) e acima a área (2) que corresponde a área superior do retalho que é preservado nas miniabdominoplastias e desprezado nas abdominoplastias convencionais tipo V. A escolha do lado da dissecção da artéria no retalho foi aleatória, tendo-se o cuidado de excluir o lado que tivesse algum tipo de cicatriz cirúrgica prévia como, por exemplo, as de apendicectomias. As imagens obtidas foram registradas em fotos e vídeos (Figuras 7 e 8).


Figura 7. Imagens da peça submetida à radioscopia no laboratório de hemodinâmica.


Figura 8. Área 1 inferior SAI (ressecada) na miniabdominoplastia.



Os estudos hemodinâmicos foram avaliados por três observadores, sendo o primeiro e o segundo cirurgiões e o terceiro radiologista para opinar quando as decisões fossem divergentes. Foram classificados como inadequados quando o contraste injetado na AICS não preenchia a parte superior do retalho durante a radioscopia, área 2 e adequados quando preenchiam a área inferior (1) e superior (2) (Figura 9).


Figura 9. Radioscopia das áreas 1 e 2.



Os pacientes estudados tiveram as seguintes informações coletadas: sexo, raça, idade, peso, altura, comorbidades e peso do retalho.

Os parâmetros das variáveis quantitativas foram expressos em média e desvio padrão passando no teste da normalidade. Foi utilizado o teste de Pearson para verificação da possível correlação linear entre o IMC e o peso do retalho removido. Utilizou-se o software GraphPad Instat.

O presente estudo está devidamente registrado no comitê de ética médica do Hospital Agamenon Magalhães, com o número CAAE 42084815.5.0000.5197 e todos os pacientes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido no internamento.


RESULTADOS

Foram operados no serviço neste período 82 pacientes de abdominoplastias sendo selecionados, para este estudo, 33 que preencheram os critérios de inclusão, seis (18,9%) foram excluídos por motivos técnicos, quatro devido à trombose da artéria na peça anatômica e dois, devido à lesão mecânica da parede vascular causada pela ponta do cateter na peça cirúrgica.

O grupo de pacientes em estudo apresentou faixa etária entre 23 e 49 anos (36,6 ± 7,5). O Índice de Massa Corporal (IMC) variou de 22,0 a 30,5 (24,9 ± 2,1). O peso das peças cirúrgicas ressecadas variou de 450 a 1010 gramas (623,1 ± 141,5), o teste de Pearson entre IMC e peso das peças resultou em r = 0,91 e R2 = 0,83. Trinta e dois eram do sexo feminino (97%) e um do sexo masculino (3%). Uma paciente era portadora de hipertensão arterial sistêmica estável (3%) e nenhum era portador de diabetes. Vinte e sete da cor parda (81,8%), dois brancos (6,1%), três negros (9,1%) e um da raça indígena (3,0%). Não houve correlação entre o aumento de idade e aumento de IMC (r = 0,35).

Nos estudos hemodinâmicos, as imagens e filmes obtidos demonstraram que a injeção do contraste iodado na AICS preenche inicialmente a parte inferior do retalho (área 1) e progressivamente a parte superior (área 2), inclusive ultrapassando a linha média chegando a irrigar a parte contralateral da peça cirúrgica (Figuras 10 e 11).


Figura 10. Contraste preenchendo progressivamente áreas 1 e 2.


Figura 11. Áreas 1 e 2 separadas por tubo contrastado.



Foram considerados adequados em 25 (92%) pacientes quando preenchia as áreas 1 e 2 e inadequados 2 (8%) quando não preenchia a área 2.

Nas Figuras 12 a 14 observamos resultados de pós-operatórios adequados de miniabdominoplastia e resultados inadequados com necroses e sequelas cicatriciais.


Figura 12. Resultados de pós-operatório adequado.


Figura 13. Sequência de insuficiência vascular com necrose e resultado inadequado.


Figura 14. Sequência de pequena e grande necrose.



DISCUSSÃO

O estudo do padrão vascular no retalho ressecado da abdominoplastia demonstra particular importância nos pacientes submetidos a miniabdominoplastias e minilipoabdominoplastias, que têm alta expectativa quanto ao desfecho de suas cirurgias, não tolerando cicatrizes inestéticas.

As imagens hemodinâmicas da amplitude do segmento topográfico irrigado pela AICS, que corresponde a área 2 da peça estudada, chama atenção para importância da sua preservação quando estas cirurgias são realizadas. Até o presente momento, não se tem dado a devida importância a este vaso, sendo frequentemente o mesmo eletrocoagulado e seccionado.

A irrigação deste vaso é o foco do presente estudo e foi evidenciado um alto percentual de irrigação das áreas 1 e 2 nas peças cirúrgicas, abrindo a perspectiva de que sua preservação possa contribuir para o bom desfecho destas cirurgias e prevenção de complicações como cicatrizações inestéticas por má perfusão da extremidade distal do retalho (zona I de Matarasso), fato este que pode culminar com isquemia e necrose tecidual.

Schaverien et al.19 relatam que a perfusão gerada pela artéria epigástrica superficial inferior tem deficiência de irrigação ao cruzar a linha média do retalho abdominal, fato não constatado no presente estudo, que apresentou perfusão das áreas II e IV contralaterais correspondentes a ilhas de retalhos do TRAM. Apesar desta constatação, deve-se preservar as AICS bilateralmente para maior aporte sanguíneo do retalho. Esta observação acrescenta aos conhecimentos contemporâneos importante subsídio para aprimoramento das técnicas cirúrgicas, como consequência do melhor conhecimento da vascularização da parede abdominal inferior.

Por sua vez, Saldanha et al.20, na técnica de lipoabdominoplastia, descrevem a preservação do plano anatômico abaixo da fáscia de Scarpa que corresponde ao trajeto de ramos colaterais das AICS antes de penetrar no retalho abdominal subdérmico. Isto pode ser fator relevante nos baixos índices de necroses e seromas descritos pelos autores.

Com a observação do percentual de exclusão de pacientes (18,9%) por problemas técnicos, foi constatado que refinamentos na cateterização da AICS, seja através de cateteres mais flexíveis, anticoagulação mais adequada com um maior volume da solução de heparina, além de melhor manipulação e mobilização do retalho previamente a retirada total da peça cirúrgica, podem contribuir para diminuir estas perdas de amostras em estudos subsequentes.

Cicatrizes na região inferior do abdome são comuns nas pacientes candidatas a este tipo de cirurgia, principalmente a de Pfannenstiel21-23, que muitas vezes guardam como armadilha o fato que a AICS pode ter sido seccionada por uma dissecção subcutânea alargada quando comparada ao tamanho em menor extensão da incisão na pele e isto pode ser evitado se os cirurgiões gerais e ginecológicos tiverem conhecimento prévio de que a preservação deste vaso é de relevante importância em futuras cirurgias plásticas da parede abdominal que estas pacientes possam se submeter.


CONCLUSÃO

Os achados hemodinâmicos deste estudo dão suporte para que a preservação da artéria ilíaca circunflexa superficial nas miniabdominoplastias e minilipoabdominoplastias tenha relevante importância na irrigação da parede abdominal, presumindo que a preservação bilateral destes vasos pode prevenir necroses do retalho abdominal.


COLABORAÇÕES

CLAA Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

LFDFV Análise e/ou interpretação dos dados; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

LASL Análise e/ou interpretação dos dados.

JAVO Análise e/ou interpretação dos dados; realização das operações e/ou experimentos.

RFA Realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

EJBO Realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo

CTB Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.


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1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Recife, PE, Brasil
2. Hospital Agamenon Magalhães, Recife, PE, Brasil
3. Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil
4. Hospital das Clínicas-UFPE, Recife, PE, Brasil

Instituição: Hospital Agamenon Magalhães, Recife, PE, Brasil

Autor correspondente:
Carlos Lacerda Andrade Almeida
Praça Professor Fleming, 77 - Jaqueira
Recife, PE, Brasil CEP 52050-180
E-mail: clacerda@elogica.com.br

Artigo submetido: 28/10/2015.
Artigo aceito: 10/4/2016.
Conflitos de interesse: não há.

 

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