Reconstrução de columela com enxerto condrocutâneo após lesão causada por CPAP
Columellar reconstruction with chondrocutaneous graft after injury caused by CPAP

INTRODUÇÃO

A pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais (CPAP) é uma forma não invasiva de ventilação utilizada como método de suporte respiratório no recém-nascido prematuro em unidades de terapia intensiva como alternativa à intubação endotraqueal e à traqueostomia^1-6. Porém, devido à imaturidade, o nariz destes pacientes pode ser facilmente acometido⁶. A lesão nasal é uma consequência relativamente comum secundária ao CPAP, com incidência em torno de 13,2% a 50%^1,5, e pode variar desde edema e eritema até laceração e necrose columelar^3,5. Menos de 1% desses pacientes evoluem com isquemia irreversível e necrose, resultando em um espectro de desfiguração nasal².

Pacientes com comprometimento funcional e/ou estético da columela após o uso do CPAP podem necessitar de intervenção². Para a reconstrução columelar, tamanho, simetria, correspondência de cores, textura da pele, condição do tecido circundante e área doadora devem ser considerados⁷. Diversas técnicas têm sido descritas e elas incluem enxertos de pele, enxertos compostos, retalhos locais e retalhos livres⁷. Dentre estes vários procedimentos, o enxerto composto condrocutâneo auricular é um dos métodos mais vantajosos, pois possibilita a reconstrução da cartilagem estrutural juntamente com a pele, em um único tempo cirúrgico, além da orelha ser consideravelmente semelhante em forma, curva, cor e textura da columela^1,7.

O objetivo deste trabalho é relatar um caso de enxerto composto condrocutâneo auricular para reconstrução columelar após necrose pelo uso de CPAP.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 4 anos, parda, com história de prematuridade (idade gestacional 31 semanas e 4 dias) e sofrimento fetal por descolamento prematuro de placenta, evoluiu com síndrome da membrana hialina, necessitando de ventilação mecânica por 16 dias e pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais por mais 8 dias. Em decorrência do uso do CPAP, apresentou lesão de columela com necrose local. Ao exame físico, paciente com ausência de columela, com consequente queda da ponta do nariz (Figura 1). Para reconstrução foi optado pela enxertia composta condrocutânea auricular posterior.

Figura 1 - Pré-operatório.

Figura 1 - Pré-operatório.

Paciente em decúbito dorsal, sob anestesia geral. Realizada demarcação cirúrgica¹ (Figura 2) no defeito columelar, com linhas transversais nas bordas superior e inferior, unidas por uma linha vertical mediana, bem como da área doadora na região posterior da orelha esquerda com uma elipse (Figura 3). Incisão sobre a marcação auricular, seguida de retirada de enxerto composto contendo pele, tecido celular subcutâneo e cartilagem. Realizada incisão sobre a marcação nasal, com confecção de dois retalhos laterais. Posicionamento do enxerto, com encaixe da cartilagem na base da columela, seguido de sutura do mesmo aos retalhos (Figuras 4 e 5). Curativo compressivo elaborado com gaze.

Figura 2 - Esquema da marcação cirúrgica.

Figura 2 - Esquema da marcação cirúrgica.

Figura 3 - Marcação cirúrgica.

Figura 3 - Marcação cirúrgica.

Figura 4 - Enxertia composta condrocutânea auricular posterior.

Figura 4 - Enxertia composta condrocutânea auricular posterior.

Figura 5 - Pós-operatório imediato.

Figura 5 - Pós-operatório imediato.

A paciente não apresentou intercorrências, recebendo alta hospitalar no 1º dia de pós-operatório. A ferida operatória mostrava-se sem sinais de complicação, com bom aspecto. A paciente retornou para seguimento ambulatorial e o enxerto apresentava-se com 100% de vitalidade (Figura 6). Ela permanecerá em acompanhamento até a adolescência, para avaliar a necessidade de reabordagem para refinamento estético.

Figura 6 - Pós-operatório tardio.

Figura 6 - Pós-operatório tardio.

DISCUSSÃO

Embora as iniciativas de enfermagem tenham procurado diminuir a incidência, a lesão nasal continua sendo um problema comum em recém-nascidos pré-termo que recebem suporte respiratório não invasivo, principalmente em prematuros nascidos com menos de 30 semanas de gestação^2,3,5,6. A necrose columelar associada ao uso do CPAP pode ser estética e funcionalmente debilitante, e representa um desafio reconstrutivo². As opções para obter resultados funcionais e cosméticos aceitáveis são limitadas na reconstrução desta delicada subunidade, mas o uso de enxertos compostos é consistente com muitos fundamentos da cirurgia plástica⁸.

A reconstrução nasal requer o manejo de várias camadas simultaneamente em uma forma tridimensional^7,8. A prática vem apresentando avanços, desde que os cirurgiões Burget e Menick, em 1985⁹, propuseram o princípio das subunidades do nariz¹⁰. A columela nasal tem sido tradicionalmente uma subunidade difícil de reparar devido a seus contornos únicos, disponibilidade limitada da pele adjacente e vascularização tênue¹⁰. A simplicidade e a elegância do uso de enxertos de orelha compostos para o reparo de tais defeitos já foram reconhecidas em 1896⁸. O procedimento é tecnicamente simples, utiliza tecidos doadores estruturalmente semelhantes, não provoca cicatrizes adicionais no nariz, é realizado em um tempo cirúrgico e geralmente tem um resultado muito satisfatório⁸.

A enxertia composta auricular posterior para reconstrução de columela se mostrou segura e com pouca dificuldade técnica para reparação da lesão descrita. O resultado estético e funcional foi satisfatório, com mínima morbidade da área doadora.